外科實習教學面臨的挑戰及對策

艾　飛，劉　霞，李忠禮（貴陽中醫學院：．第二臨床醫學院外科教研室；．基礎醫學院，貴州貴陽55000）

外科實習教學面臨的挑戰及對策

艾飛1，劉霞2，李忠禮1
（貴陽中醫學院：1．第二臨床醫學院外科教研室；2．基礎醫學院，貴州貴陽550002）

【提要】高校教育規模的擴大及醫學專業的細化對傳統通科輪轉實習教學帶來了很大挑戰。在外科實習教學中調整教學方式、制訂切實有效的措施保證實習教學質量是迫切需要解決的問題。近年來，在外科實習教學中強調帶教教師專業和教學能力的培養，采用以導師制為主線，以“以問題為基礎的學習”教學模式不僅讓學生貫通知識和拓寬知識面，而且使外科實習生臨床教學質量得到較大提高。

外科學/教育；臨床實習；教學

外科學是醫學生的一門重要臨床學科，在實習中培養良好的外科臨床思維能力和熟練的基本操作技能對醫學生的成長和成功至關重要［1］。然而隨高校教育規模不斷擴大，近十余年來臨床實習生數量始終處于一個高水平狀態，臨床實習教學負荷明顯增大。而同時每年畢業生人數不斷遞增、嚴峻的就業形勢也導致實習生精力投放發生了變化；另一方面隨醫學科學技術水平的提高、治療理念的不斷革新，“專病專治”已成為新的治療模式，外科學也向自己的亞專業不斷分科、分組，專業的細化對傳統通科輪轉實習帶來了很大影響。面對這些挑戰，在外科實習教學中如何調整教學方式、制訂切實有效的措施保證實習教學質量成為迫切需要解決的問題。為此，本文就目前外科臨床實習教學面臨的挑戰，結合本院的一些教學改革進行初步探討，進而尋找解決對策。

1　外科實習教學面臨的挑戰

1.1教學資源的相對匱乏近十余年來各地醫學院校每年擴招，而具備臨床教學資質的醫院卻無明顯增加，龐大的實習生數量明顯增加了臨床教學的壓力。每名帶教教師由原來的一輪帶教1～2名學生變化到一輪帶教3～4名學生或更多，實習生跟隨教師參與實際操作的機會相對減少，容易打擊實習生的學習積極性。造成有些學生理論知識講得頭頭是道，實際操作卻很生疏，甚至連無菌操作、打結、剪線等基本操作技能均不能較好地掌握；另一部分實習生在主動性上則受到挫敗感，每天只粗糙地完成病歷、病程記錄，毫不關心其他的臨床工作，這樣的外科實習質量是可想而知的［2］。

1.2實習生精力分散實習1年后即將面臨就業，面對就業的嚴峻形勢部分實習生不得不早早聯系用人單位，頻繁請假考試、面試，使本來就短暫的實習時間更加缺乏；另一部分實習生選擇了繼續讀研深造，實習的大部分時間和精力均花在看書復習中，將臨床實踐放到一個很次要的位置。而縱觀其效果不難發現一部分住院醫師、研究生根本不能較好地勝任臨床工作，從而可知臨床實踐的重要性。

1.3外科學的亞專業分化對實習教學的影響繼外科學三級學科分化后各專科依據病種又進行了亞專業分化。以普通外科為例，普外科是外科學基礎，而今按病種又分化為肝膽外科、胃腸外科、甲狀腺外科及乳腺外科等，很多專科還在科內施行了進一步的專業分組。這種模式的形成對實習教學帶來了較大的難題。實習生進入臨床后由教學秘書進行隨機分組，進入胃腸外科、甲狀腺外科或肝膽外科等，科內再次分配，進入不同的亞專業組。由于實習時間的局限，實習生不可能在所有科室進行輪轉，在外科實習的3個月中只能選擇科室進行實習，導致實習生不得不顧此失彼，即便在同一個科室里實習也可能因為亞專業組的不同，跟隨帶教教師面對的僅限于該亞專業組的知識，對其他亞專業組知識知之甚少或一無所知，一個科室輪轉結束后僅能熟悉一兩種疾病，對外科其他常見、多發病甚至還未開始了解就已結束了該科室的實習，知識的掌握受到了明顯局限，教學質量自然難以達到預期要求。學科的專業分化對傳統的實習教習模式帶來了嚴峻挑戰［3-4］。

2　教學方式的改革與對策

2.1加強教師隊伍的教學能力和與學生的溝通能力教師在教學環節中占有主體地位，在臨床教學中身教重于言教，要求學生做到的教師首先應該做到，這樣學生才能學有榜樣、學有目標［5］。近年來，本院先后派送多名教師到貴州師范大學進行培訓，只有經過學習、通過考試、有帶教意識的教師才能參與帶教。同時注重溝通能力的培養，包括兩方面：（1）教師與學生的溝通能力，帶教教師要善于了解學生的內心動態，激發其主動性，讓學生感受到應成為與教師站在一條醫療工作線上的共同體；（2）培養實習生與患者的溝通能力，實習帶教中除對患者生理方面的檢查、治療外還有責任教會學生全方位了解患者的疾苦，探索患者內心深處的需求與矛盾，進而從深層次提升其理解能力，溝通能力，以達到為患者提供高質量醫療服務的目的。這也是其職業道德觀形成的重要階段。

2.2實習生導師制的引導與監督外科學是一個理論和操作性突顯的學科，外科學習培養需要一個循序漸進的過程，從簡單的臨床基本操作技能，如換藥、拆線、拔管、胃腸減壓等到手術設計、手術操作及微創手術，學生只有從簡單的操作開始才能逐步向相對困難的操作過渡［6］。隨著外科亞專業的不斷分化，臨床科室逐漸增多，實習生進入臨床后頻繁地在各科室輪轉，面對的知識眾多，每個專科實習時間又相對減少，致使很多知識來不及消化且不易抓住重點，學生得不到足夠的動手實踐機會，對外科疾病也是管中窺豹，幾個月的外科臨床實踐往往難以收到滿意效果。作者所在外科教研室自2007年起試行了本科實習生導師制。由對外科感興趣的學生選擇外科導師。導師的職責是引導實習生的興趣、制定學習計劃、督促學習進展、與學生在學習和思想動態上進行交流及引導學生參與一些科研課題的實施。導師制的實施讓導師可以與學生長期交流溝通，增加對手術解剖、技能操作的認識，增加外科實踐機會，能更多地激發學生的興趣，培養專長，收獲更多的知識［7］。

2.3以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）教學模式在臨床帶教中的實施有別于傳統的說教式教學，PBL教學模式，即“基于問題的學習”在促進實習生的學習興趣、發揮主觀能動性、提高臨床綜合素質等方面具有較大的優越性。近年來，作者所在的普通外科在對實習生的臨床教學中引入該模式。對每期輪轉的實習生定期進行小講座和教學查房。小講座由教師承擔，講述外科常見病的診治，溫習及強調知識要點。而教學查房則采取PBL模式，每次就具體的一個常見、多發病例讓實習生通過查閱資料、體格檢查、現場討論的方式提出問題、分析問題、解決問題。最后由教師根據學生討論、分析情況歸納總結，整個教學環節以學生為中心［8］。對同一知識反復的灌輸未必能收到良好的效果，因為教師不能充分了解實習生對該知識能理解多少、有何疑問、在臨床中實踐碰到什么困難？采用PBL教學模式，可使實習生在綜合應用所學知識解決實際問題的過程中更好地發揮主動性、積極性和創造性，加深對基本知識的理解，拓寬了知識面和思維空間，有利于臨床思維能力的鍛煉和思維邏輯性的培養，也反映了對該知識的把握度和實用度；而教師的歸納總結能起到畫龍點睛的作用，事半功倍［9］。特別針對普外科急腹癥的診斷與鑒別診斷、診療計劃的制訂具有良好效果。

總之，在近幾年的外科實習教學中強調帶教教師專業和教學能力的培養，采用以導師制為主線，以PBL教學模式讓學生貫通知識、拓寬知識面，使外科實習生的臨床教學質量得到了較大提高。然而教育模式和醫學在不斷發展，在不同的新形勢下如何因時制宜、因校制宜地調整教學模式仍需要不斷地探索和總結。

［1］何宋兵.PBL教學在培養外科實習生臨床思維中的作用［J］．中國醫藥科學，2012，2（11）：128.

［2］劉浩，高琴，陳進才，等．臨床五年制醫學生普通外科實習的現狀和思考［J］．西北醫學教育，2007，15（4）：732-734．

［3］劉洪彬，文燦．外科手術學基礎教學方法探討［J］．局解手術學雜志，2009，18（3）：152．

［4］唐波，彭志紅，余佩武，等.普通外科亞專業分組對實習教學的影響及對策［J］．局解手術學雜志，2010，19（2）：138．

［5］王槐志，別平，王曙光，等.如何培養外科實習生的臨床思維能力［J］．重慶高教，2009，22（1）：65-66.

［6］殷自振．普通外科實習帶教體會［J］．中國現代醫生，2011，49（20）：122-123.

［7］李凡，張安平，童衛東，等.胃腸外科臨床實習生導師制的初步實踐和探索［J］．局解手術學雜志，2013，22（3）：329-330．

［8］王蓮香．PBL教學模式在外科學實驗教學中的應用［J］．中國高等醫學教育，2008（6）：23-24．

［9］黃華興，沈歷宗，肇毅，等．PBL與LBL相結合在基礎外科學實踐教學中的應用［J］．南京醫科大學學報：社會科學版，2011，11（3）：227-229．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.058

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1009-5519（2016）06-0943-02

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