后路一期全脊椎切除術治療胸腰椎惡性腫瘤療效分析

葛挺，賈學文，胡佰文，王毳

后路一期全脊椎切除術治療胸腰椎惡性腫瘤療效分析

葛挺，賈學文，胡佰文，王毳

目的探討后路一期全脊椎切除術治療胸腰段惡性脊柱腫瘤的療效。方法5例單節段胸腰椎脊柱腫瘤患者，均采取經后路一期全脊椎切除術，其中人工椎體重建2例，鈦網重建3例，觀察其療效。結果本組患者均順利完成手術，手術時間223～360min，出血量900～2500m l。術后均獲得隨訪，隨訪時間14～38個月，其中肺癌骨轉移患者因肺癌腦轉移于術后15個月死亡，其余腫瘤未見明顯局部復發，至末次隨訪時未見釘棒斷裂、松動。結論后路一期全脊椎切除治療胸腰段惡性腫瘤具有腫瘤切除徹底、重建穩定性好及局部復發率低等優點，值得推廣。

脊柱腫瘤；全脊椎切除術

胸腰椎是脊柱腫瘤的好發部位之一，原發性腫瘤占50%，原發性惡性腫瘤占25%，中老年則以轉移性腫瘤多見，手術切除是其重要的治療手段。由于脊柱解剖結構的特殊性，徹底清除腫瘤是脊柱外科的技術難題，常規的腫瘤刮除、病灶內切除術后有很高的復發率和轉移率。Tomita等[1]首先報道經后正中切口一期后路全脊椎切除，大大降低脊柱腫瘤局部復發率，延長患者生存期。近年來，寧波市第一醫院采用后路一期全脊椎切除術治療胸腰椎惡性腫瘤，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年5月至2015年10月寧波市第一醫院收治的胸腰椎脊柱腫瘤5例，其中男4例，女1例；年齡21～73例，中位年齡64歲；腫瘤部位L11例，T71例，T41例，T51例，L51例；腫瘤類型為漿細胞瘤2例，肝癌骨轉移1例，肺癌骨轉移1例，血管源性惡性腫瘤1例；Frankel分期為B期1例，D期1例，E期3例。均因椎體或附件結構遭腫瘤破壞而行全脊椎切除術。

1.2 方法均行全身麻醉，取俯臥位后正中切口，顯露小關節及橫突。在胸椎應切除肋橫突關節和外側3 cm的相應肋骨并將壁層胸膜鈍性分開，先置入胸椎或腰椎椎弓根螺釘。采用整塊切除法[2]，神經剝離子緊貼椎弓根內壁保護脊髓后，用骨刀切斷椎弓根或用線鋸鋸斷椎弓根，整塊取出脊椎的附件。游離并結扎病椎兩側的節段血管，在病椎切除兩側的肋間神經。椎體切除前，先行椎弓根螺釘單棒臨時固定。緊貼椎體經胸膜或髂腰肌與椎體之間的間隙，雙側鈍性向前下方分離椎體側壁及前壁，手指分離前方大血管。當病椎完全分離后，分別從雙側放入檔板以保護椎體前的重要血管和器官。將椎間盤分左右兩部切斷，或線鋸“兩步法”切斷，切斷病椎上下椎間盤后，將已完全游離的椎體從一側繞脊髓取出。后方行椎弓根釘棒系統固定，前方用鈦網或人工椎體重建。術中采取控制性低血壓，盡量快的切除椎體以減少出血。

2 結果

本組患者均順利完成手術（封三彩圖5～10），手術時間223～360 min，平均280 min；出血量900～2 500 m l，平均2 115 m l。術后均獲得隨訪，隨訪時間14～38個月，平均為22個月；其中肺癌骨轉移患者因肺癌腦轉移于術后15個月死亡，其余腫瘤未見明顯局部復發，至末次隨訪時未見釘棒斷裂、松動。Frankel分級末次隨訪時C級1例，E級4例。

3 討論

脊柱腫瘤的治療主要是多學科的綜合治療，包括手術治療、化療、放療和輔助治療等[3]，手術治療是脊柱腫瘤不可或缺的重要治療手段之一。對原發性脊柱腫瘤而言，徹底切除腫瘤仍是目前最基本、最重要的臨床治療手段。為此在1997年提出了WBB分期，用來指導原發性腫瘤的完整切除。而脊柱轉移癌的治療原則主要是姑息性治療，手術的目的在于提高生存質量，減輕疼痛，改善和預防神經功能障礙，維持或重建脊柱穩定。脊柱轉移腫瘤患者是否能夠耐受手術以及做什么樣的手術需要良好的術前評估。目前脊柱轉移腫瘤的評估系統較多[6]，其中Tom ita及Tokuhashi評分系統是臨床最為常用的評分標準。根據術前評分，選擇相應的手術方式可以取得良好的手術效果。全脊椎切除術可以顯著提高患者的生存期及降低局部腫瘤復發概率[1]。Feng等[4]報道了16例脊柱骨肉瘤，平均隨訪41.2個月，6例全脊椎切除術后的患者無一例復發或者死亡，而11例分段切除患者5例復發，6例死亡。因此，對于脊柱腫瘤應該力求達到廣泛切除邊界。有文獻報道，對于骨腫瘤，最終的切除邊界才是決定手術預后的關鍵，而與是否經瘤的手術技術無關[5]。可見，即便是腫瘤累及椎弓根，也能做到徹底的腫瘤切除。

隨著全脊椎切除技術的推廣及手術技術的提高，三節段甚至五節段的多節段全脊柱切除術已有相關病例報道[6]。目前，越來越多復發性脊柱腫瘤也采用全脊椎切除術治療，取得了良好的效果。Duan等[7]報道1例24歲釉質瘤患者于2008年行T11～12腫瘤切除術，術后3年腫瘤再次復發并累及L1，行T11～L1全脊椎切除術，術后2年未見明顯腫瘤復發。

Kato等[8]報道了一組隨訪10年以上的單節段全脊椎切除術后患者的生存情況，82例患者中有29例生存期超過10年，無一例因為內固定失敗而行翻修手術；其中23例患者無任何腫瘤復發傾向，術后SF-36評分與正常健康人基本一致。本組患者均為單節段胸腰椎脊柱腫瘤，采用后路一期全脊椎切除、人工椎體或者鈦網重建、椎弓根螺釘內固定治療，1例肺癌骨轉移患者于術后15個月因肺癌腦轉移死亡，其余患者至末次隨訪時均生存良好，局部腫瘤無明顯復發，與文獻報道結果一致。

Matsumoto等[9]報道了33例全脊椎切除患者中24例患者出現并發癥，包括3例術中并發癥，17例術后早期并發癥，11例晚期并發癥。Luzzati等[10]報道了4或5節的全脊椎切除并發癥高達78%，但是絕對部分并發癥是可以恢復的。此外，文獻報道圍手術期的放療可以導致圍手術期并發癥的發生，如內固定的失敗、切口的感染、硬膜囊的撕裂等[11]。本組患者術中未發生大出血、脊髓損傷等嚴重并發癥，末次隨訪未見明顯釘棒松動、斷裂跡象，腰背部疼痛得到緩解。本組并發癥發生率低，主要是本組病例樣本數較少、單節段全脊椎切除手術風險較低及椎弓根螺釘結合人工椎體或者鈦網重建脊柱穩定性較高所致。

Chen等[12]報道一組轉移性脊柱腫瘤術中失血量的Meta分析，其平均出血量約2180m l，與本組平均出血量2115m l相接近。脊柱腫瘤全切手術失血量較大，有較高的大出血風險。除術中控制性降壓外，對于血供豐富的脊柱腫瘤，術前的節段血管栓塞可以顯著減少術中出血量及術中輸血需求，是一種有效避免大出血的方法[13]。

綜上所述，采用后路一期全脊椎切除，人工椎體或者鈦網重建、椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段惡性腫瘤具有腫瘤切除徹底、重建穩定性好及局部復發率低等優點。

[1]Tom ita K,Kawahara N,Murakami H,et al.Total en bloc spondylectomy forspinal tumors:improvementof the technique and its associated basic background[J].JOrthop Sci,2006,11(1):3-12.

[2]Hsieh PC,LiKW,SciubbaDM,etal.Posterior-only approach for totalenbloc spondylectomy formalignantprimaryspinalneoplasms:anatomic considerationsandoperative nuances[J].Neurosurgery,2009,65(6 Suppl1):173-181.

[3]Laufer I,Rubin DG,Lis E,et al.The NOMS framework:approach to the treatment of spinalmetastatic tumors[J].Oncologist,2013,18(6):744-751.

[4]Tokuhashi Y,Uei H,Oshima M,et al. Scoring system forprediction ofmetastatic spine tumorprognosis[J].World JOrthop, 2014,5(3):262-71.

[5]Feng D,Yang XH,Liu TL,etal.Osteosarcomaof thespine:surgical treatmentand outcomes[J].World JSurgOncol,2013,11(1):89.

[6]VirkusWW,Marshall D,Enneking WF, et al.The effectof contaminated surgical margins revisited[J].Clin Orthop Relat Res,2002,397(397):89-94.

[7]ClarkeMJ,HsuW,Suk I,etal.Three-level en bloc spondylectomy for chordoma[J]. Neurosurgery,2011,68(2):325-333.

[8]Duan PG,LiRY,Jiang YQ,etal.Recurrentadamantinoma in the thoracolumbar spine successfully treated by three-leveltotalen bloc spondylectomy by asingle posterior app roach[J].Eur Spine J, 2014,24（Suppl4）:514-521.

[9]Kato S,M urakam i H,Demura S,et al. More than 10-year follow-up after totalen bloc spondylectomy for spinal tumors[J]. Ann SurgOncol,2014,21(4):1330-1336.

[10]Luzzati AD,Shah SP,Gagliano FS,etal. Fourand five levelen bloc spondylectomy formalignantspinaltumors[J].Spine,2014, 39(2):129-139.

[11]NoriakiY,HidekiM,Satoru D,etal.Perioperativecomplicationsoftotalenblocapondylectomy: adverseeffectsof preoperative irradiation [J].PlosOne,2014,9(6):98797.

[12]Chen Y,Tai BC,Nayak D,et al.B lood loss in spinal tumoursurgery and surgery formetastaticspinaldisease:ameta-analysis [J].Bone Joint J,2013,95-B(5):683-688.

[13]Kato S,Hozum iT,TakakiY,etal.Optimal scheduleof preoperativeembolization for spinalmetastasis surgery[J].Spine,2013,38 (22):1964-1969.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.010

R683.2

A

1671-0800(2016)10-1284-02

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第一醫院通信作者：胡佰文，Email: mumu1927@126.com