醫療聯合體的財務會計問題研究

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

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醫療聯合體的財務會計問題研究

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

【摘要】建立醫療聯合體是區域醫療衛生資源整合的重要嘗試。筆者利用文獻研究法和政策分析法，總結了醫療聯合體財務會計問題的研究進展，包括資產整合程度、法人治理結構、財務管理模式、財政補償機制、醫保支付方式和內部會計核算等方面的內容。建議財政部門、主管部門出臺醫療聯合體財務會計實施意見，以指導和規范各級醫療機構的實務操作。

【關鍵詞】醫療聯合體；治理結構；財務管理；會計核算；績效評價

醫療聯合體(Medical Association)是指以區域內三級綜合性醫院作為核心醫院，以若干三級專科醫院、二級醫院和社區衛生服務中心作為合作醫院共同組成的協作聯盟或醫療集團。根據組織模式的不同，可將醫療聯合體分為契約式、托管式和兼并式三種。目前，北京、上海、深圳、江蘇等省市已組建不同形式的醫療聯合體。北京除朝陽醫療聯合體外，還建立了友誼醫療共同體和北京世紀壇醫院醫療聯合體。上海瑞金-盧灣醫療聯合體包括瑞金醫院、瑞金醫院盧灣分院、東南醫院和五里橋、打浦橋、淮海中路、瑞金二路4家社區衛生服務中心，實行集團式管理。深圳采用醫療機構聯網組團方式，將全市分為13個組團，各級醫院進行組團合作。江蘇鎮江建立了以資產為紐帶、緊密型的江蘇康復醫療集團和以技術為紐帶、松散型的江蘇江濱醫療集團。為了鼓勵醫療聯合體的發展，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發[2015]38號)明確指出：“落實公立醫院自主權，對于資產多元化、實行托管的公立醫院以及醫療聯合體等可在醫院層面成立理事會。以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索構建包括醫療聯合體在內的各種分工協作模式。”醫療聯合體是由不同層級及類別醫療機構跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系形成的醫療機構聯合組織，通過聯合體內資源的縱向流動，提高衛生資源使用效率。筆者利用文獻研究和政策分析法，對醫療聯合體的財務會計問題進行研究，旨在為醫療聯合體的發展提供參考。

1國內關于醫療聯合體財務會計問題的研究進展

筆者通過文獻分析法，以“醫療聯合體”“醫療集團”等為關鍵詞，檢索中國知網近10年文獻，從99篇檢索結果中篩選后得到與主題相關度比較高的24篇文獻。對文獻進行歸納后發現，以“醫療聯合體”為關鍵詞的國內文獻主要集中在深化醫改后的6年，國內學者關于醫療聯合體財會問題的研究主要集中在以下方面：

1.1對醫療聯合體資產整合程度的研究

從資產整合程度來看，醫療聯合體分為緊密型組織、半緊密型組織和松散型組織三類。其中，緊密型醫療聯合體即不同層級及類別的醫療機構以資產、管理和業務為紐帶建立統一的管理平臺，人、財、物由核心醫院對其他醫療機構統一管轄。半緊密型醫療聯合體是指聯合體內醫療機構資產所屬關系不變，由核心醫院與各醫療機構簽訂經營管理合同，負責醫聯體內所有醫療機構的運營管理。松散型醫療聯合體指聯合體內核心醫院與合作醫療機構無經營管理上的聯系，僅僅由核心醫院向下級醫院提供專家和技術支持。方鵬騫等[1]分析了醫療聯合體的聯動模式及其核心醫院改革前后的綜合效益，發現緊密型、半緊密型、松散型3種聯動模式的醫療聯合體改革都促進了核心醫院效益的提升，緊密型醫療聯合體改革有利于資源的統一管理和高效利用，對提高醫院的效益幫助最大。萬祥波等[2]指出，緊密型醫療聯合體具有縱向性、集團性和統一性的特點，其核心問題是發展成責任與利益共同體，將內部人、財、物等資源統一規劃、配置。師偉等[3]介紹了北京市朝陽區構建區域醫療聯合體的實踐，指出朝陽區注重資源統籌，建立了以技術為紐帶的松散型、非獨立法人聯合體，促進了資源統籌。黃慶輝等[4]指出未打破原所有制關系和資產屬性的松散型技術協作聯盟是我國醫療聯合體的主要形式；如果沒有政府推動，緊密型醫療聯合體很難在平衡利益、風險的情況下建立機構之間的緊密聯合。

1.2對醫療聯合體法人治理結構的研究

俞立巍[5]運用SWOT分析法，對區域性醫療聯合體法人治理結構模式進行了研究，指出醫療聯合體的內部優勢表現在聯合體實現了區域內的縱向整合，使各家醫療機構優勢互補，但聯合體內各家醫療機構體制隸屬不一致，經營理念、權責機制、管理結構等重組時伴有風險。朱夫等[6]認為，現代醫院的財產必須同出資者其他財產相分離而獨立化，建議政府轉變職能、下放權力，使醫療集團成為擁有獨立法人資格的經濟實體。梁鴻等[7]認為，以醫療集團化的形式來提供醫療服務是最有效率的，探索構建醫療聯合體協同服務機制，可以提高縱向資源整合程度以及資源使用效率。姚崢等[8]對區域醫療聯合體中核心醫院的作用進行了探討，指出目前醫療聯合體的運行模式和管理結構大多處于松散型狀態，需要核心醫院在醫療聯合體中起到積極的推動作用，充分利用核心醫院優質醫療資源。

1.3對醫療聯合體財務管理模式的研究

姜民杰等[9]對醫院集團財務管理進行了研究，指出部分醫院集團存在財權分散、監督乏力和浪費巨大等問題，建議醫院集團實行財務集中管理。宋元等[10]認為，很多集團醫院對分院的財務管理停留在人員委派、審批權部分集中方面，類似松散聯合體，難形成規模效應，建議從全功能或全口徑視角設計醫院集團財務集中運作和管理模式。邵文歡[11]認為，精簡高效的財務會計機構是集團化醫院進行相關工作的組織保證和前提條件，建議集團醫院成立財務結算中心，進行資金集中統一管理。張秀珍[12]介紹了公立醫院托管合作模式下財務管理的實踐，指出按托管醫院對被托管醫院財權的集中程度可分為集中型、分權型和折中型3 類，醫院托管后采取何種財務管理體制應按具體情況區分。余勇暉[13]認為集團醫院財務管理信息化水平普遍不高，財務管理信息孤立，建議集團醫院構建集團控制、決策支持、業務協同和應用集成四大財務管理信息化支撐平臺。

1.4對醫療聯合體財政補償機制的研究

王瓊等[14]指出，處于探索階段的醫療聯合體面臨分級財政制度下的利益協調和補償機制問題，財政對不同層級醫療機構的補償不同，可能帶來利益沖突。金燕等[15]認為，組建區域醫療聯合體，對聯合體內的核心醫院和合租醫院，還有政府或患者都是有利的，建議政府加大對醫療聯合體內各級醫療機構的財政投入力度。史明麗[16]總結了我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰，指出不同級別和隸屬關系醫療機構的財政補償機制沒有改變，縱向資源調控能力不強，建議不同層級撥付的發展建設支出維持不變分級撥付，運行經費統一撥付給醫聯體。林楓等[17]介紹了鎮江區域健康服務聯合體建設的探索，建議創新財政投入方式，突破分級財政瓶頸，按績效對各級醫療機構進行撥付，加強績效考核，將基層醫療服務能力提升、居民就醫下沉、醫療費用控制、滿意度等作為考核指標，并將績效考核結果與財政補助結合，發揮財政資金的最大效益。駱敏華等[18]介紹了上海市靜安區在醫療聯合體籌資和收益分配等補償機制方面的探索，區政府保持對聯合體分院的基本建設、設備購置、重點學科發展和人才隊伍建設財政投入不變，以“托底”加“分成”方式對聯合體醫療收入進行分配。

1.5對醫療聯合體醫保支付方式的研究

吳韜等[19]認為，目前醫療聯合體內二、三級醫療機構實行以總額預付為基礎、多種方式并存的付費方式；社區衛生服務機構實行的是總量控制，不利于有效使用醫保資金，建議考慮探索試行聯合體醫保總額預付制度。許朝暉等[20]探討了以醫保總量為紐帶的醫療聯合體的建立，認為包括“預算控制”在內的醫保管理政策是有效利用醫療資源的重要措施。瞿介明等[21]介紹了上海開展醫療資源縱向整合的改革探索，認為醫保目前沒有制訂明確的打包付費方案，導致醫聯體無法按轉診份額和各醫療機構承擔工作量統一分配資金，難以調動各醫療機構的積極性，建議聯合體內探索醫保總額預付，由醫保部門根據理事會提出的內部分配意見撥付醫保費用，經考評后，結余部分允許聯合體留存統籌安排。蘆煒等[22]通過SWOT方法，分析了醫療聯合體成員開展協同服務的利益訴求和風險，建議探索實施醫療聯合體內的按人頭預付；科學制定考評指標體系，考核協同服務開展數量和質量、滿意度，以及健康管理、費用控制效果等指標。

1.6對醫療聯合體內部會計核算的研究

王艷[23]從財務角度闡述了雙向轉診機制下醫療聯合體病人醫藥費用的管理方式和會計核算問題，建議對緊密型合作醫療機構轉診病人費用進行分類核算，僅將用預交款交易的門診病人納入核算體系，在一方繳納的預交款以代收的形式掛賬核算，另外一方以購買服務形式沖抵掛賬結算；住院病人資金流可隨住院病人入院屬性、收費人員院區屬性在院區間流動，即由病人入院屬性決定預交款的歸屬，收費人員院區屬性決定住院費用歸屬，由產生的差額來結算。金明廣等[24]結合溫州兩所醫院聯合辦醫的經驗，指出醫療聯合體財務關系的復雜性增大了資產、收入等會計要素確認、計量的難度，探討了聯合體財產物資、交叉服務業務收入的確認和計量、獎金的計算與分配，指出明晰產權關系和管理職責，由協議對聯合體資產入賬依據作出明確規定，兼顧合作雙方利益，分辨收入來源，客觀公正地處理交叉服務收入，根據各部門經營業績的大小計算職工應得的獎金。

2主要結論

總體看來，現有文獻主要結合公立醫院改革，國家聯系試點城市構建醫療聯合體的探索與實踐，介紹醫療聯合體的基本類型、法人治理結構、財務管理模式、財政補償機制、醫保支付方式、內部會計核算，以及國外經驗對完善我國醫療聯合體的啟示等方面。鑒于新《醫院財務制度》(財社[2010]306號)和《醫院會計制度》(財會[2010]27號)有關財務管理和會計核算的規定，主要是針對單體公立醫院的，而對伴隨公立醫院改革試點出現的超出單體醫院、涉及多個獨立法人的托管、醫院集團、兼并等醫療聯合體所涉及的財務會計問題并沒有相應的指導意見。

推進醫療聯合體建設，仍有大量財務、會計問題亟待研究，例如，醫療聯合體對核心醫院和成員醫療機構經濟運行的影響，醫療聯合體的績效評價指標體系，內部經濟往來的核算、交叉服務收支確認等操作層面的可行方案。對外投資及其盈虧分配如何核算，如何建立科學合理的收益分享、風險分擔機制，如何在財政撥付渠道、醫保付費方式方面進行安排，實現相關政策的有序銜接。

此外，隨著“鼓勵社會力量投資醫療”政策的落實與合作辦醫模式的出現，醫院之間的兼并、合并及聯營業務時有發生，如何有效開展有形資產和無形資產評估，防止國有資產流失，如何對醫院的合并業務進行核算，編制集團醫院合并財務報表，這些問題都有待研究。

3政策建議

3.1完善醫療聯合體的財政投入和醫保補償政策

由分級財政對不同層級醫療機構分別投入，調整為對聯合體統一投入，明確出資人的地位、職責，對醫療聯合體的基本建設、設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、離退休人員費用和政策性虧損補貼等補償到位；對醫療聯合體實行按人頭、按病種、總額預付，將醫保資金下撥給醫聯體，醫聯體內就可以根據各家醫療衛生機構的實際服務情況進行統籌安排，促進各家醫療衛生機構的合理分工，體現不同級別醫療機構的差別化醫保報銷政策，充分發揮醫保的杠桿效應。建立醫療聯合體績效評價體系，將績效評價結果與財政資金安排、醫保總額預付經費掛鉤。

3.2細化醫療聯合體的會計報表編制要求

建議由財政部門、主管部門出臺醫療聯合體財務會計問題的實施意見，如可借鑒《政府會計準則——基本準則》《企業會計準則第 20號——企業合并》《企業會計準則第 33 號——合并財務報表》等規定，對醫療聯合體內部交易會計核算和合并財務報表編報進行規范，指導醫療聯合體的財務會計實務操作。總之，醫療聯合體是公立醫院改革和發展的新嘗試，這種經營模式對合作醫療機構發揮優勢互補和提高邊際效應具有現實意義。但是，醫療聯合體的建設缺乏政策支持，仍面臨醫保、編制、財政等多個環節的制約。不同級別醫院、不同隸屬醫院的利益不同，僅靠醫院探索很難實現醫療聯合體真正的聯合。只有在政府主導下，通過管理體制、治理機制、醫保付費及財政撥款等一系列相關改革，打破利益藩籬，在更高層面整合形成有機聯系的醫療服務、學科建設、人才培養及機構發展的利益共同體，醫療聯合才能持續發揮作用。醫療聯合體的推進，亟需突破醫保統籌、分級財政政策，厘清核心醫院與合作醫療機構之間的利益關系。

參考文獻

[1]方鵬騫，林振威，陳詩亮.醫聯體聯動模式及其核心醫院改革前后綜合效益分析：以武漢市為例[J].中國醫院，2014，18(7)：14-16.

[2]萬祥波，朱夫，楊揚.鎮江市建立緊密型醫療聯合體的探索和實踐[J].中華醫院管理雜志，2013，29(4)：263-266.

[3]師偉，楊樺，韓靜，等.北京市朝陽區構建區域醫療聯合體的實踐與探索[J].中國衛生資源，2014，17(6)：396-398.

[4]黃慶輝，胡敏.醫聯體建設的模式分析和國際經驗借鑒[J].中國醫院，2015，19(10)：56-59.

[5]俞立巍，徐衛國.對區域性醫療聯合體中法人治理結構模式的分析[J].中國醫院，2010，14(12)：21-24

[6]朱夫，楊揚，萬祥波.江蘇康復醫療集團探索法人治理結構的實踐與體會[J].中華醫院管理雜志，2013，29(4)：253-255.

[7]梁鴻，劉強，蘆煒.構建醫療聯合體協調服務體系的政策價值與現實意義[J].中國衛生政策研究，2013，6(12)：1-5.

[8]姚崢，漢業旭，馬志娟，等.區域醫療聯合體中核心醫院的作用及實踐探討[J].中國醫院，2015，19(5)：46-48.

[9]姜民杰，杜瑩瑩.醫院集團財務集中管理問題研究[J].中國衛生經濟，2008，(27)：49-50.

[10]宋元，賁慧.構造公立醫院集團全功能集中型財務模式[J].會計之友，2012，(10)：58-59.

[11]邵文歡.集團化醫院財務管理創新研究[J].衛生經濟研究，2012，(7)：61-62.

[12]張秀珍.公立醫院托管合作模式下財務管理的實踐[J].中國衛生經濟，2012，31(4)：87-88.

[13]余勇暉.集團醫院財務管理信息化建設初探[J].財會月刊，2013，(8)：15-17.

[14]王瓊，孫雪，黃宵.公立醫院“醫療聯合體”改革探析[J].醫學與哲學，2014，35(8)：57-60.

[15]金燕，魯勝錕，李紹華.我國醫療聯合體的利益相關者分析[J].中國醫院管理，2013，33(10)：3-4.

[16]史明麗.我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究，2013，6(7)：28-32.

[17]林楓，蘇楓，吳寶林，等.鎮江市區域健康服務聯合體建設的探索與思考[J].中華醫院管理雜志，2013，29(4)：261-263.

[18]駱敏華，陳俊峰，段光鋒，等.上海市中心城區醫療聯合體模式的探索和實踐[J].中國醫院管理，2013，33(10)：1-2.

[19]吳韜，周斌，趙列賓，等.從患者就醫行為及認知看醫療聯合體[J].中華醫院管理雜志，2012，28(7)：551-552.

[20]許朝暉，徐衛國.試論建立以醫保總量為紐帶的醫療聯合體[J].中國衛生經濟，2011，30(9)：54-56.

[21]瞿介明，李衛平，晏波，等.上海市開展醫療資源縱向整合的改革探索[J].中華醫院管理雜志，2011，27(7)：499-502.

[22]蘆煒，梁鴻.如何構建醫療聯合體：組織模式、利益機制和服務內容[J].中國衛生政策研究，2013，6(12)：6-11.

[23]王艷.關于醫療聯合體轉院區病人費用管理的體會[J].中國衛生經濟，2014，33(12)：102-103.

[24]金明廣，章為周，馮亦亮，等.醫療聯合體財務管理的探討[J].中國醫院，2004，8(8)：65-66.

修回日期：2016-02-15

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0054-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.017

通信作者：鄭大喜(1977-)，男，工商管理碩士；研究方向：醫院成本核算、預算管理、價格改革和績效評價。

收稿日期：2016-01-13

Study of Financial Accounting Issues in Medical Alliance

ZHENG Da-xi

(Finance Section,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,430030,China)

【Abstract】The establishment of medical alliance is the important attempt for regional integration of medical health resources.With literature research and policy analysis,the author summarizes the research development in financial accounting in medical alliance,including asset integration,corporate legal person management system,financial management pattern,finance compensation mechanism,medical insurance payment and internal accounting.Financial sector and department in charge are suggested to issue implementation opinions for financial accounting in medical alliance to direct and standardize the practice in medical institutions of all levels.

【Key words】medical alliance; administration organization; financial management; financial accounting; performance evaluation