醫保總額預付制改革的探索與思考*

宮芳芳，孫喜琢

(深圳市羅湖醫院集團羅湖區人民醫院院長辦公室，廣東省深圳市 518000)

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醫?？傤~預付制改革的探索與思考*

宮芳芳，孫喜琢

(深圳市羅湖醫院集團羅湖區人民醫院院長辦公室，廣東省深圳市 518000)

【摘要】科學合理的醫療保險支付方式是控制醫療費用不合理支出、保證醫療保險基金有效利用的必要手段。在支付方式改革和醫療費用過快增長的大背景下，總額預付制以其強有力的控費能力受到推崇，筆者結合前期調研成果對實行總額預付提出結合實際確定不同時期總額預付試點對象和執行范圍、分階段制定預算總額、超支部分彈性補償，加強考核監管等相關建議。

【關鍵詞】醫療保險；付費制度；總額預付；控制費用

總額預付制也稱總額預算支付方式，從理論上來說是指醫療保險方與醫療供方通過協商，確定一個總的醫療費用預算額度，在一定的時期內(通常為1年)，醫療服務供方在完成規定的醫療服務范圍、數量和質量(服務包)的情況下，不論醫療供方實際費用是多少，醫療保險方都按預算總額支付費用[1]，是公認的控費能力最強的支付方式。截至目前，已有北京、上海、東莞、鎮江、保定等城市進行了總額預付試點。筆者在研究分析部分城市總額預付相關政策及做法的基礎上，對實行總額預付進行初步探索，以期提供工作參考。

1實行總額預付的必要性

醫療服務支付制度改革是深化醫藥衛生體制改革的組成部分，設計支付制度改革方案和推行支付制度改革有著至關重要的作用和意義。

1.1推進付費方式改革的要求

《人力資源社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據不同定點醫療機構級別、類別、特點以及承擔的服務量等因素，落實到每一個定點醫療機構以及每一結算周期，并體現在醫保經辦機構和定點醫療機構的協議中。

1.2控制醫療費用上漲的選擇

近年來，隨著我國醫療保險制度的快速發展和人們健康意識、風險意識的提高，醫療保險參保人員數量不斷增多，醫療需求不斷加大。加之現階段醫療保險監管力度不足，醫療費用過快增長、醫藥費用結構不合理較突出，醫療保險基金支出逐年增加。部分地區醫療保險基金甚至出現當期赤字，嚴重影響醫療保險基金平衡，直接影響到醫療保險制度的可持續發展和社會穩定，急需具有較強控費能力的支付方式扭轉現狀。

1.3現行支付方式帶來的問題

目前，我國供方支付方式主要包括分項預算、按項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、單病種付費、DRGs、按績效支付等?，F行主要以按項目付費為主，即：醫療保險機構根據定點醫療機構所提供的醫療服務項目和服務量，對他們作出費用補償[2]。在這種付費模式下，醫療機構往往以過度醫療服務和誘導需求來增加收入，存在服務過度和資源浪費問題。醫療保險機構對其約束和控制能力極為有限，同時對服務項目和收費賬單審核工作量大、管理成本較高。醫療機構在經濟利益驅動下頻現過度醫療、過度檢查、過度用藥、以藥養醫、以檢養醫等違規行為，加重了參保人員的經濟負擔，加劇了“看病難、看病貴”問題。

1.4總額預付的優勢

總額預付作為一種最能發揮醫療服務供方參與醫療費用管理作用的支付方式，推行后有利于強化醫療保障對醫療服務的監控作用，增加醫療保險機構話語權；有利于引導醫療機構進行自我管理、增強主動控費和合理控費意識；有利于降低醫療成本，減輕參保人員經濟負擔；有利于優化醫療衛生資源配置?？傤~預付制操作簡單，節省醫保管理經辦資源，提高管理效率，使管理成本下降。

2總額預付試點現狀

由于經濟發展水平、醫療水平、醫療保險框架、醫療保險待遇水平、疾病譜等方面的差異，各地推行的總額預付各具特點。結合東莞市和鎮江市總額預付主要做法和實施效果，對國內總額預付試點現狀做簡單介紹(見表1)。

表1　東莞市和鎮江市總額預付試點比較[3]

3實行總額預付的建議

3.1確定總額預付制試點對象和執行范圍

考慮到基金安全和社會穩定，各地采取了由部分醫療機構試點到全面鋪開、執行范圍逐步擴大的過渡方式。例如，上海市2009年在社區衛生服務中心全部實現總額預付基礎上，選取仁濟醫院等3家三級醫院啟動總額預付試點，2010年三級醫院試點范圍擴大至10家，并正式啟動全市所有公立二級醫院的醫保預付試點，2011年將總額預付的范圍擴大到了包括三級醫院在內的所有定點醫療機構[4]。各地在借鑒已積累的成功經驗基礎上，需結合當地醫療保險體系框架特點、各級醫療機構服務水平、醫療保險基金收支等實際情況，確定不同時期總額預付試點對象和執行范圍。

3.2分階段制定預算總額

制定預算總額的過程可分為以下四個階段：第一階段，根據年度參保人數和繳費基數變動，測算編制年度醫?；鹗杖牒屠塾嬆甓然鹂傤~預算；根據當年參保人數、醫療價格水平和近年均次醫療費用增長等情況，測算編制年度醫?；鹬С隹傤~預算；以測算的當年醫?；鸹I集總額為基礎，在提取一定比例風險基金、個人賬戶資金后，剩下部分全部作為試點范圍內當年醫療費用支出的預算總額。第二階段，收集統計近年各等級醫療機構醫療費用在總醫療費用中所占比例，分別測算編制三級醫療機構、二級醫療機構和一級醫療機構預算總額。第三階段，在剔除醫療費用不合理增長比例后，考慮醫療機構規模、設施與設備情況、服務地區人口密度、上年度醫保基金使用狀況、近年服務量和均次醫療費用變動等情況，分別確定各所醫療機構年度撥付預算總額。第四階段，醫療機構在年度預算總額范圍內自行制定各月份預算總額，報送醫療保險機構。

3.3超支部分彈性補償

總額預付不等于簡單地執行一個預算總額，醫療保險機構應根據醫療市場變化規律和醫療機構行為規律，每年度界定一個申請時間段。在這個時間段里，醫療機構可就正當理由導致的超支向醫療保險機構進行書面說明，并提出增加年度預算總額的申請。其中，醫療保險機構可以考慮的正當因素包括醫療機構擴建、疑難雜癥患者就醫比例增加、新技術新項目應用、特色?？瓢l展、疾病譜改變等。對由上述因素導致的超支，在醫療保險機構審核合格后，可視情況給予全額補償或較高比例補償。

3.4約束機制與獎勵機制有機結合

在實行總額預付制時，醫療保險機構可以考慮設定合理的月度總額使用率(實際發生的統籌基金支付額度占月度預算總額比例)和年終總額使用率(實際發生的統籌基金支付額度占年度預算總額比例)，當醫療機構的使用率處于合理段時，將結余資金獎勵給醫療機構，由其自由支配。通過這種方式實現約束機制與獎勵機制有機結合，從而減少醫療機構的逐利沖動，最大程度上調動他們探索科學控費方式的積極性。

3.5加強考核監管

總額預付制下，要在控制醫療費用過快增長的同時保證醫療服務質量，需要醫療保險機構和醫療機構共同努力。醫療保險機構需建立一套完善的醫療服務質量考核體系，將重癥病人比例、藥品比例、耗材比例、均次醫療費用、出入院診斷符合率、住院率、人頭人次比等指標納入考核體系，由衛生、財政、人社和工會等部門協同合作，從不同方面完成對醫療機構的考核，并將考核結果與質量保證金撥付、醫療機構信用等級評定等掛鉤，引導醫療機構進行自我管理、自我變革。與此同時，醫療機構也需建立一套以保障患者醫療服務質量為核心的考核獎懲體系，根據各科室特點，將考核指標具體到各科室、各月份，定期組織院內自查，對自查結果進行統計、分析、反饋，及時對發現的問題進行整改[5]。

4思考

我國的總額預付還處于起步階段，在試點過程中發現了一些需要繼續思考和解決的問題。例如，美國、英國、加拿大等國家實行了總額預付制，但沒有將總額預付落實到每一個具體醫療機構，我國在實行總額預付時是否應將其落實到具體醫療機構；超支后的補償比例如何設定，才能起到有效控費和補償醫療機構費用的雙重作用；月度結余是否可以在各月間調劑使用，如果可以，可以調劑使用的額度如何確定；質量保證金提取方式和提取比例等。通過上述問題的思考對總額預付作進一步探索和完善。

參考文獻

[1]張笑天，張亞林，張鄒.總額預付是控制醫療費用上漲的必然選擇[J].中國醫療保險,2011,(7):24-26.

[2]余芳.關于我國醫療保險機構構建定點醫療機構管理體系的研究[D].成都：西南財經政法大學，2014.

[3]張亞林.總額預付的實踐回答：東莞市醫療保險付費制度分析報告[J].中國醫療保險，2011，(10)：34-36.

[4]孫夢，宋國梵，黃華.醫?？傤~預付：3年探索與實踐 上海跨入深水區[J].醫院領導決策參考，2012，(10)：35-38.

[5]呂群蓉.醫療責任保險制度的法理基礎分析與制度構建[D].成都：西南財經政法大學，2011.

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)03-0040-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.012

通信作者：宮芳芳(1988-)，女，副主任兼理事會秘書，碩士；研究方向：醫院管理。

收稿日期：2015-11-19