老年人首選就診機構影響因素研究*

張宇，劉曉彤，蒲垣均

(天津中醫藥大學管理學院，天津市 300073)

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老年人首選就診機構影響因素研究*

張宇，劉曉彤，蒲垣均

(天津中醫藥大學管理學院，天津市 300073)

【摘要】目的發現影響老年人首選就診機構的主要因素，使衛生資源在社區醫院、二級醫院、三級醫院之間合理配置，在方便老年人就醫的基礎上提高衛生資源利用率。方法 采用無序多分類Logistic回歸分析方法，分析影響社區老年人首選就診機構的影響因素。結論影響老年人首選就診機構的因素主要有5項，筆者結合這些影響因素提出了方便老年人就醫和優化衛生資源配置的相關建議。

【關鍵詞】無序多分類Logistic回歸；就診首選機構；老年人

隨著社會的不斷發展，我國已經進入老年型社會，而老齡化也已經成為21世紀不可逆轉的世界性趨勢。中國是世界上唯一的老年人口過億的國家，過多的老年人口為社會經濟帶來了較為沉重的負擔并引發了一系列政治以及社會問題，這也使得與老年人相關的一系列問題成為國家和社會解決的重點和難點。然而在這些問題中，與老年人關系最密切的就是疾病和死亡。隨著年齡的增大，疾病的負擔越來越重，并且隨著生活水平和人們健康意識不斷提高，醫療衛生服務需求也不斷增長，尤其是老年人的醫療服務需求問題更加受到社會的關注。

全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)中提出“要促進我國醫療衛生資源進一步優化配置，提高服務可及性、能力和資源利用效率，指導各地科學、合理地制訂實施區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。[1]”筆者通過研究老年人就醫選擇的依據及存在的問題，發現老年人首選就診機構的影響因素，并結合這些因素在方便老年人就醫和優化衛生資源配置的基礎上提出相應建議。

1數據來源與變量的描述性統計

1.1數據來源

本研究采用隨機抽樣的方法，對天津市南開區、和平區、河西區、紅橋區、北辰區、西青區及河北區等七個社區老年人進行問卷調查。調查對象選取上述地區中55歲及以上的老年人。小組成員在不同的社區、公園對244名老年人進行面對面、一對一的問卷調查，最終回收有效問卷234份，有效率為95.9%。本文所用數據均來源于上述地區的調查問卷。

1.2變量的描述性統計

本研究以老年人首選就診機構為被解釋變量即因變量(Y)，取值為1、2、3(三級醫院為1；二級醫院為2；社區醫院為3)，由于調查問卷涉及自變量較多，先將自變量帶入模型進行多次擬合實驗，將無顯著性意義(P>0.05)的自變量刪除，最終選取的自變量包括：戶籍(X1)，城鎮戶口=0，農村戶口=1；家庭人均月收入(X2)，2 000元以下=0，2 000元以上=1；社區醫院交通方便程度(X3)，非常方便=1，比較方便=2，一般=3，比較不方便=4，非常不方便=5；社區醫院口碑重要性(X4)，非常重要=1，比較重要=2，一般=3，比較不重要=4，非常不重要=5；社區醫院醫務人員的服務態度的重要性(X5)，非常不重要=1，比較不重要=2，一般=3，比較重要=4，非常重要=5。其中，戶籍和家庭人均月收入作為因子，社區醫院交通便利性、社區醫院口碑和社區醫院醫務人員的服務態度作為協變量。

表1　變量的描述性統計

表1顯示了本研究最終有效樣本數為234人，其中女性(女性=0)129人，占55.1%，男性(男性=1)105名，占44.9%。從表1中可以看出被調查者大部分為61～70歲的老年人，他們約占全部的44.4%，其次是71～80歲的老年人和81歲及以上的老年人，他們分別占28.6%，17.1%，最少的一部分為55～60歲年齡段的老年人，占9.8%。在被調查老年人中文化程度為高中以下的有127人，占54.3%，高中及以上的有107人，約占45.7%。85%的老年人有醫保，僅有15%的老年人沒有醫保。天津市社區老年人首選就診機構主要愿意選擇社區醫院，占全部的42.7%，其次是三級醫院，占38%，兩類機構的所占比重約80%。在被調查的中老年人中大部分為城鎮戶口，比重約為75.2%，農村戶口比重為24.8%。老年人家庭平均月收入在2 000元以上的比重大約為70.1%,家庭平均月收入為2 000元以下的比重為29.9%；多數老年人認為社區醫院的交通非常不便利，約為37.2%，認為交通比較便利和一般分別約為28.2%和24.8%，認為社區醫院交通比較不便利僅為9.8%；認為社區醫院口碑比較不重要的有104人，比重約為44.4%，其次是認為社區醫院口碑重要性一般和非常不重要，分別約占23.9%和23.1%，最后是認為醫院口碑比較重要僅占8.5%；認為醫務人員服務態度比較重要的比重較大，約為39.3%，其次是認為醫務人員服務態度一般和非常重要，約為32.5%和22.2%，認為醫院人員服務態度比較不重要僅為6%。

2模型設定

本模型預測正確率為77.4%，說明模型比較可信。

3結果

表2中共有兩組Logistic回歸系數，分別為首診機構是三級醫院和首診機構是二級醫院的Logistic的回歸系數。社區醫院作為因變量中的參考類別，所以其所有系數都是0?！皯艏?1”和“收入=1”分別作為其相應自變量的參考類別，所以其系數也均為0?！吧鐓^醫院交通便利程度”在兩種級別醫院中均有顯著性差異，P值分別為0.000和0.002；“醫務人員服務態度”在兩種級別醫院中也均有顯著性差異，P值分別為0.007和0.000；“社區醫院口碑重要性”在二級醫院中有顯著性差異，P值為0.000，而在三級醫院中無顯著性差異，P值為0.714；“戶籍=0”與“戶籍=1”相比，在兩種級別醫院中都有顯著性差異，P值分別都為0.001；“收入=0”與“收入=1”相比在二級醫院中無顯著性差異，P值為0.548，在三級醫院中有顯著性差異，P值為0.005。

表2　參數估計

4老年人選擇首選就診機構的影響因素分析

4.1家庭平均月收入

與社區醫院相比，家庭平均月收入對二級醫院和三級醫院都有影響，但是對三級醫院的影響更為顯著，P值分別為0.045、0.000。在三級醫院一組中，家庭平均月收入=0的exp(B)=0.038。即家庭人均月收入2 000元以上的老年人選擇三級醫院更多。在二級醫院一組中，家庭平均月收入=0的exp(B)=2.958，即家庭人均月收入2 000元及以下的老年人選擇二級醫院的更多。

4.2戶籍

與社區醫院相比，戶籍對二級醫院和三級醫院均有顯著性影響。在三級醫院一組中，戶籍=0的exp(B)=8.697，表示戶籍為城鎮的老年人選擇三級醫院更多。在二級醫院一組中，戶籍=0的exp(B)=8.153，即戶籍為城鎮的老年人選擇二級醫院更多。

4.3社區醫院口碑

與社區醫院相比，社區醫院口碑對老年人首選二級醫院就診有顯著的影響，P值為0.000。而其首選三級醫院就診沒有顯著影響，P值為0.714。對于社區醫院和二級醫院而言，人們會認為他們的醫療水平、設備的質量等方面差距不大，因此人們會根據社區醫院口碑的好壞來決定是選擇社區醫院還是二級醫院就診。在表2中，社區醫院口碑的B值為-1.818，說明社區醫院的口碑越不好，人們越愿意選擇二級醫院就診。人們選擇三級醫院就診與社區醫院口碑無關，而更多的是看重三級醫院的醫療技術水平、醫護人員的經驗和技能、先進的醫療儀器和設備等。

4.4社區醫院醫務人員的服務態度

表2數據顯示，社區醫院醫務人員的服務態度對老年人首選三級醫院或二級醫院就診均有顯著的影響，P值分別為0.007和0.000。在三級醫院一組中，社區醫院醫務人員的服務態度B值為0.893，說明人們認為社區醫院醫務人員服務態度越不重要，選擇三級醫院就診的老年人越多。在二級醫院一組中，社區醫院醫務人員的服務態度B值為2.182，說明人們認為社區醫院醫務人員服務態度越不好，選擇二級醫院就診的老年人越多。

4.5就診交通便利性

社區醫院交通的便利性對老年人首選二級醫院或三級醫院就診都有顯著性影響，P值分別為0.002和0.000。表2數據顯示，在三級醫院一組和二級醫院一組中，社區醫院交通便利性的B值分為-1.058、-0.617，說明社區醫院交通越不便利，人們越愿意選擇三級醫院或二級醫院就診。

5結論與建議

5.1結論

通過首選就診機構分析老年人的就醫選擇行為，利用無序多分類Logistic回歸分析得出，對老年人首選就診機構有影響的因子包括家庭人均月收入、戶籍，并且在α=0.05水平上具有顯著性意義；協變量包括社區醫院醫務人員的服務態度、社區醫院口碑、社區醫院交通便利性，同樣在α=0.05水平上具有顯著性意義。隨著生活水平的提高，醫療衛生服務的需求也在增加，這使得更多的人們在生病后會首先選擇三級醫院就診，進而使得三級醫院的醫療服務需求不斷加重，醫療衛生資源日趨緊張。社區醫院和二級醫院的衛生資源在一定程度上閑置，形成人才和資源的浪費，阻礙衛生資源的有效利用，也使衛生資源得不到合理的配置。

5.2建議

在上述研究中發現，多數居民存在患病后首先選擇三級醫院就診的錯誤觀念，通過問卷調查獲得了可靠的數據。本研究準確地分析了老年人選擇首選就診機構時的影響因素，同時針對這些影響因素提出了相應建議，以引導老年人合理選擇首選就診機構，降低患者就醫的盲目性。

首先，社區醫院可以為社區居民建立健康檔案，收錄居民的健康信息，并動態的掌握居民的健康狀況，為居民提供及時的醫療服務。針對患有慢性病的老年人，社區醫院可設立老年、慢性病特殊門診，以方便老年人就醫。社區醫生也可采取上門出診、巡診等多種方式，對慢性病患者持續追蹤管理。健康檔案也可以為居民轉診三級醫院提供準確的相關資料。除此之外，社區醫院充分落實衛生服務“六位一體”，提供多元化的服務[3]。如增設一些免費的診療服務，免費為老年人測量體溫、血壓、血糖、血脂等，便于老年人及時了解自身的健康狀況，并加以預防或采取治療措施。讓老年人感受到社區醫院提供的優質服務，提高老年人對社區醫院的信任度和依賴性。

其次，政府應積極構建社區醫院與三級醫院交流平臺，使醫生雙向流動起來，鼓勵三級醫院的醫生定期在社區醫院坐診、指導?！白屔鐓^醫院的醫生可以在三級醫院培訓進修，大力培養和發展全科型醫護人員隊伍，建立一支能防善治、技術全面的全科型社區疾病綜合防治隊伍，以適應社區衛生發展的需要[4]?！边@既可以提高社區醫院的醫療質量，增加老年人對社區醫院的信任程度又能提高社區醫生的自身能力和醫療技術水平。

第三，社區醫院的醫務人員不僅要有能夠滿足老年人醫療需求的技術水平，而且要有高尚的醫德和良好的服務態度，對老年人的服務應該更細致和耐心，使社區醫院和老年人之間可以建立信任關系。有了這樣的前提基礎，老年人將愿意選擇社區醫院就診，老年人所接受的醫療服務可以在群眾中口口相傳，同時也宣傳了社區醫院良好的形象，吸引更多的老年人及其他年齡段的居民選擇社區醫院就診。

第四，政府要幫助社區醫院建立一個快速便利的就醫通道。這個通道主要體現為，當社區醫生沒有能力解決來診患者的問題時，應由社區醫院將病人及時向三級醫院轉診；“三級醫院也可以將適宜在社區治療和康復的病人轉診至社區醫院[5]?！痹谏鐓^中加大雙向轉診制度的宣傳，讓老年人對這種制度有所了解和有一定的潛在意識。同時要培訓社區醫院和三級醫院的醫生熟悉雙向轉診的程序和運作方式，加強醫生雙向轉診的意識。政府還可以通過適當提高二級醫院和社區醫院的報銷比例，吸引部分患者到二級醫院和社區醫院就醫，從而減輕三級醫院的就診壓力。

第五，豐富社區醫院的藥品種類，滿足老年人日常用藥的需求。與此同時，邀請一些藥學人才，開展用藥安全教育，指導老年人合理安全用藥，減少藥物資源的占用和浪費。

參考文獻

[1]國務院辦公廳.全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)[EB/OL].(2015-03-06).[2016-02-10].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

[2]黃爽.應用 SPSS軟件進行多分類 Logistic回歸分析[J].數理醫藥學雜志，2001，14(6):548-549.

[3]葛運運，苗豫東，錢東福.醫院和社區縱向服務整合影響因素的指標體系研究[J].中華醫院管理雜志，2015，31(7)：70-73.

[4]余信國，趙鵬，張升超，等.深圳市頤康園社區健康服務中心慢病管理團隊建設的探討[J].中國全科醫學，2010，13(19)：2150-2152.

[5]邊燕，劉靜.三級醫院和社區醫院協作模式進行延續性服務的探討[J].中外健康文摘，2013，(47)：18-19.

修回日期：2016-03-08

(編輯馬蘭)

*基金項目：天津市哲學社會科學規劃項目“京津冀衛生服務需求與利用研究”(TJZZ15-011);天津中醫藥大學第五屆大學生科技創新基金創新項目“基于效用理論的天津市社區老年人就醫選擇行為研究”(CXJJ2015ZD04)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0036-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.011

通信作者：張宇(1963-)，女，博士，教授，碩士生導師；研究方向：醫院管理。

收稿日期：2016-02-25

Influencing Factor Study of Senior Citizens′ Medical Institution Preference

ZHANG Yu,LIU Xiao-tong,PU Yuan-jun

(Management College,Tianjin University of TCM,Tianjin 300073,China)

【Abstract】Objective:To find out the main influencing factors on senior citizens′ medical institution preference,ensure the reasonable allocation of health resources in community hospitals,hospitals of the second class and of the third class,and improve health resources application with the priority of the convenience for senior citizen to seek medical help.Method:The authors analyzed the influencing factors on their choice with multinominal logistic regression.Conclusion:There are 5 influencing factors.Then they make relevant suggestions on the convenience for senior citizens to seek medical help and the optimization of health resources allocation.

【Key words】multinominal logistic regression; preferred medical institution; senior citizen