經皮骨成形術和假體置換術治療股骨近段轉移癌療效比較

任曉偉，焦建寶，姜源濤，陳濤平，王云飛

(河北大學附屬醫院， 河北 保定 071000)

?

經皮骨成形術和假體置換術治療股骨近段轉移癌療效比較

任曉偉，焦建寶，姜源濤，陳濤平，王云飛

(河北大學附屬醫院， 河北 保定 071000)

[摘要]目的比較經皮骨成形術和假體置換治療未發生病理骨折的股骨近段骨轉移癌患者的臨床療效。方法回顧性分析41例未發生病理骨折的股骨近段骨轉移癌患者臨床資料，按手術方式將患者分為經皮骨成形術組和假體置換組并比較2組術中出血量、手術時間、圍手術期并發癥和術后早期功能。結果隨訪1～31個月，平均5.56個月。經皮骨成形術組手術時間、術中出血量及圍手術期并發癥發生率均明顯低于假體置換組(P均<0.05)，術后早期功能明顯低于假體置換組(P<0.05)；假體置換組1例患者術后12 d死于急性呼吸窘迫綜合征導致的多器官功能衰竭。結論經皮骨成形術及假體置換術均為股骨近段骨轉移癌的重要手術方式，對未發生病理骨折的全身多發骨轉移、身體條件差及預期生存期較短的患者，建議行經皮骨成形術，可盡快緩解患者疼痛癥狀，預防病理骨折。

[關鍵詞]股骨近段；骨轉移癌；經皮骨成形術；假體置換術

骨轉移癌最常見于脊柱及骨盆，而股骨近段也常發生骨轉移癌[1]。其中，股骨近段發生病理骨折的概率占全身長骨的61%，遠高于其他解剖部位。股骨近段骨轉移癌常以疼痛或病理骨折為首發癥狀，嚴重影響患者的生活質量。股骨近段也是骨原發肉瘤的好發部位，約16%的尤文肉瘤、13%的軟骨肉瘤以及10%的骨肉瘤出現在此部位[2]。近年來，隨著原發腫瘤治療水平、重建材料及輔助放化療的不斷進步，惡性腫瘤患者的生存期明顯延長，骨轉移癌的治療觀念也發生了改變，80%～90%的患者可選擇保肢手術[3]，積極的外科治療已經成為骨轉移癌患者緩解疼痛、保留患肢功能、提高患者生活質量的重要手段[4-7]。本研究觀察比較了經皮骨成形術和假體置換治療股骨近段骨轉移癌患者的臨床療效，旨在為股骨近段骨轉移癌的治療提供理論與臨床數據參考。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2010年3月—2015年2月收治的未發生病理骨折的股骨近段骨轉移癌患者41例。按手術方式分為髖關節置換組與經皮骨成形術組。髖關節置換組患者25例，男11例，女14例；年齡18～82歲，中位年齡57歲；原發腫瘤包括：乳腺癌患者8例，肝癌患者4例，肺癌患者3例，前列腺癌患者2例，甲狀腺癌患者2例，直腸癌患者1例，骨髓瘤患者1例，原發灶不明確患者4例；X射線顯示溶骨性破壞者16例，成骨性改變者5例，呈混合性改變者4例。經皮骨成形組患者16例，男7例，女9例；年齡16～74歲，中位年齡54歲；原發腫瘤包括：乳腺癌患者4例，肝癌患者2例，肺癌患者2例，前列腺癌患者2例，甲狀腺癌患者1例，直腸癌患者1例，骨髓瘤患者1例，黑色素瘤患者1例，原發灶不明確患者2例；X射線顯示溶骨性破壞者10例，成骨性改變者3例，呈混合性改變者3例。41例患者均行全身骨顯像(ECT)檢查，20例伴有全身多發骨轉移。術后全部患者根據原發腫瘤特點給予輔助化療、生物治療、激素治療及雙磷酸鹽等全身治療。

1.2手術方法手術由同一組醫生完成。髖關節置換組采用標準髖關節后側入路及標準化THA手術步驟，采用相同的髖臼及股骨置換順序，縫合前常規放置傷口引流管。其中標準雙動半髖關節置換2例、腫瘤型雙動半髖關節置換20例、腫瘤型全髖關節置換3例。經皮骨成形組在局部麻醉下行經皮股骨近段骨成形術。骨水泥常規加入萬古霉素(40 g骨水泥+1 g萬古霉素)。術后依據美國骨科醫師學會(AAOS)指南[4]，給予常規應用小劑量抗凝藥物預防血栓，術后定期復查下肢靜脈超聲，觀察有無深靜脈血栓形成。術后假體置換組48 h拔除引流管，72 h內常規應用抗生素預防感染。術后全部患者根據原發腫瘤特點行輔助化療、生物治療、激素治療及雙磷酸鹽等全身治療。

1.3觀察指標觀察2組術中出血量、手術時間及圍手術期并發癥發生情況，術后6周以1993年美國骨腫瘤學會評分系統(MSTS93) 評分評估患肢功能。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較應用卡方檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2結果

2.1術中出血量經皮骨成形術組術中出血量為10～60(29.9±5.3)mL,假體置換組為300～2 000(554.8±68.5)mL，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2手術時間經皮骨成形術組手術時間為0.6～1.5 (0.78±0.14)h,假體置換組為1.5～4.0 (2.16±0.39)h，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3術后早期功能經皮骨成形術組術后早期功能評分為32～85(58±11)分，假體置換組為55～93(78±9)分，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4術后并發癥經皮骨成形術組患者術后均未見明顯不適。假體置換組8例出現術后并發癥，其中2例出現深靜脈血栓，3例出現術后貧血，2例出現手術切口淺表感染，經積極治療后好轉；1例術后10 d突然出現胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，于術后12 d死于重癥監護病房，考慮為ARDS所致多器官功能衰竭。經皮骨成形術組術中術后并發癥的發生率顯著低于假體置換組(P<0.05)。

3討論

骨轉移癌是一種晚期的全身性疾病，其特點是生存期相對于原發性骨腫瘤較短。所以，骨轉移癌的治療原則不同于原發性骨腫瘤，當前相關治療主要是以緩解疼痛，保留患肢功能，提高患者的生活質量為目的。由于引起骨轉移癌的原發腫瘤的種類多樣，患者接受的治療過程也不盡相同。由于較多患者一般情況復雜，使臨床醫師很難制定出一個統一的標準來評價和治療所有的骨轉移癌患者。因此，骨轉移癌患者的治療計劃必須遵循個體化原則，綜合考慮多方面因素：①原發腫瘤的類型；②骨轉移癌是否合并病理骨折；③患者的一般情況及圍手術期風險；④患者對放化療、激素治療及生物治療等腫瘤輔助治療是否敏感；⑤患者預期生存期。只有充分綜合考慮多種因素才可以為骨轉移癌患者制定出一個合理的治療方案。

目前，經皮椎體成形術對治療椎體壓縮骨折或椎體轉移癌的臨床效果已得到廣大學術界的認可[8-9]。本院將這種微創手術方式用于治療股骨近段骨轉移癌，通過骨水泥注入患肢骨質使股骨近段的強度和剛度明顯加強，從而可以在一定程度上降低股骨近段轉移癌患者發生病理骨折的風險；骨水泥硬化過程中局部產生的高溫，對股骨近段病灶中腫瘤細胞也具有一定的殺傷作用；骨水泥對腫瘤病灶產生局部包裹作用、將部分腫瘤細胞與正常骨質隔離，從而可以延緩腫瘤細胞對周圍正常骨質的破壞。本研究結果顯示，此術式術中出血量少，手術時間短，術后傷口不愈合及感染率低，降低了醫源性感染的風險。但是經皮股骨近段骨成形術不適宜用于已經發生病理骨折者，不能有效切除轉移病灶，且該術式雖可降低病理骨折的發生率，但遠期仍存在發生病理骨折的風險。而相關生物力學研究表明，經皮骨成形術可以加固股骨近段，增加股骨近段負重，預防股骨近段發生病理骨折[10-11]。對未發生病理骨折的全身多發骨轉移、身體條件差、經濟能力較低及預期生存期較短者，經皮骨成形術也是一種緩解患者疼痛，提高患者生活質量的有效治療方法。

假體置換為治療股骨近段轉移癌的重要手術方式，與經皮骨成形術相比，雖然術中出血較多，手術時間較長，創傷較大，但該手術方式不僅可以徹底切除病灶，降低局部復發率，還能有效地重建大段骨缺損，恢復良好的關節功能，使患者術后早期恢復日常活動[12]。所以，腫瘤型髖關節置換在治療股骨近段轉移癌領域發揮著不可替代的作用。Ogilvie等[13]報道的34例股骨近段假體置換術后患者MSTS功能評分平均為67.7分。Finstein等[14]報道的13例股骨近段假體置換患者，術后MSTS功能評分平均為71.1分。本研究結果示術后6周假體置換組MSTS評分顯著高于經皮骨成形術組。但并不是所有股骨近段轉移癌的患者均適宜行假體置換，一般在滿足以下條件的基礎上可行假體置換術：①預計生存期較長,一般要求生存期大于3個月；②全身狀況好, 按KPS功能狀態評分, 70分(生活能自理，但不能維持正常生活和工作)以上，可以耐受手術及麻醉；③已發生病理骨折或將要發生病理骨折者(Mirels評分≥8分)；④孤立轉移灶，原發灶已經徹底切除或可治愈；⑤病灶切除后, 殘留骨皮質可以承受人工關節的置入。另外，行假體置換者盡量選用雙動半髖假體，因為該型號假體無需處理髖臼，可以減少術中出血，縮短手術時間，降低腫瘤向髖臼轉移的風險，同時，術中對部分髖關節囊予以保留并進行修復，可有效降低術后脫位的風險[15]。

綜上所述，經皮骨成形術及假體置換均為股骨近段骨轉移癌的重要手術方式，對未發生病理骨折的全身多發骨轉移、身體條件差及預期生存期較短者，建議行經皮骨成形術，可盡快緩解患者疼痛癥狀，預防病理骨折。

[參考文獻]

[1]Plancarte R,Guajardo J,Meneses-Garcia A,et al. Clinical benefits of femoroplasty:a nonsurgical alternative for the management of femoral metastases[J]. Pain Physician,2014,17(3):227-234

[2]Farid Y,Lin PP,Lewis VO,et al. Endoprosthetic and allograft-prosthetic composite reconstruction of the proximal femur for bone neoplasms[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,442(442):223-229

[3]Bernthal NM,Schwartz AJ,Oakes DA,et al. How long do endoprosthetic reconstructions for proximal femoral tumors last[J]. Clin Orthop Relat Res,2010,468(11):2867-2874

[4]Hettwer WH,Horstmann PF,Grum-Schwensen TA,et al. Persistent wound drainage after tumor resection and endoprosthetic reconstruction of the proximal femur[J]. Open Orthop J,2014,8(1):475-481

[5]Rico-Martinez G,Delgado-Cedillo EA,Linares-Gonzalez LM,et al. Efficacy of the RIMAG unconventional hip prosthesis in patients with primary bone tumors, metastasis and non-tumor osteoarticular losses[J]. Acta Ortop Mex,2013,27(5):299-304

[6]Singh G,Lim CT,Jonathan TJ,et al. Evaluation of the role and cost-effectiveness of end-of-life orthopaedic interventions in cancer patients with skeletal metastases to the hip[J]. J Palliat Care,2013,29(2):83-90

[7]Plancarte-Sanchez R,Guajardo-Rosas J,Cerezo-Camacho O,et al. Femoroplasty: a new option for femur metastasis[J]. Pain Pract,2013,13(5):409-415

[8]Li K,Yan J,Yang Q,et al. The effect of void creation prior to vertebroplasty on intravertebral pressure and cement distribution in cadaveric spines with simulated metastases[J]. J Orthop Surg Res,2015,10(1):20

[9]Barragan-Campos HM,Le FAL,Rose M,et al. Percutaneous verte broplasty in vertebral metastases from breast cancer: interest in terms of pain relief and quality of life[J]. Interv Neuroradiol,2014,20(5):591-602

[10] Springorum HR,Gebauer M,Mehrl A,et al. Fracture prevention by prophylactic femoroplasty of the proximal femur-metallic compared with cemented augmentation[J]. J Orthop Trauma,2014,28(7):403-409

[11] Palumbo BT,Nalley C,Gaskins RB 3rd,et al. Biomechanical analysis of impending femoral neck fractures: the role of percutaneous cement augmentation for osteolytic lesions[J]. Clin Biomech (Bristol, Avon),2014,29(3):289-295

[12] Pennekamp PH,Wirtz DC,Durr HR. Proximal and total femur replacement[J]. Oper Orthop Traumatol,2012,24(3):215-226

[13] Ogilvie CM,Wunder JS,Ferguson PC,et al. Functional outcome of endoprosthetic proximal femoral replacement[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,426(426):44-48

[14] Finstein JL,King JJ,Fox EJ,et al. Bipolar proximal femoral replacement prostheses for musculoskeletal neoplasms[J]. Clin Orthop Relat Res,2007,459(459):66-75

[15] Harvey N,Ahlmann ER,Allison DC,et al. Endoprostheses last longer than intramedullary devices in proximal femur metastases[J]. Clin Orthop Relat Res,2012,470(3):684-691

[收稿日期]2015-10-25

[中圖分類號]R738.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)09-0952-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.013

[通信作者]焦建寶，E-mail：hdfyjjb@163.com