輸尿管軟鏡在上尿路結石治療及術后全身炎癥反應的研究進展

黎劍淼,鄺麗新,劉齊貴,趙 謙,張文滔

綜述·講座

輸尿管軟鏡在上尿路結石治療及術后全身炎癥反應的研究進展

黎劍淼,鄺麗新,劉齊貴,趙 謙,張文滔

輸尿管;軟鏡;上尿路;結石;全身炎癥反應

隨著輸尿管軟鏡及輔助設備的改進,其使用壽命更長、成本更低、鏡體彎曲度更大,而碎石安全、高效、并發癥少,在上尿路結石治療中越來越廣泛。筆者對其近年相關研究進展作簡單概述。

1 軟鏡及輔助設備技術的發展

早期輸尿管軟鏡缺乏沖洗通道和工作通道,可視性差,易損壞,僅限于上尿路檢查,而隨著近年輸尿管軟鏡及輔助設備取得的一系列發展,包括雙通道輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡、機器人輔助軟鏡碎石、“孫氏鏡”碎石研究及套石籃、輸尿管推送鞘的改進,使軟鏡得到進一步廣泛應用[1-2］。

目前唯一商用雙通道軟鏡為Wolf Cobr軟鏡,雙通道大小為3.3 F,其向上、下彎曲角度最大均可達270°。有報道將其與單通道Wolf Viper軟鏡比較,Cobr軟鏡灌注速度明顯高于后者,而彎曲度、可視性無顯著差異[3］。Polyscope一次性輸尿管軟鏡,除具備一體式軟鏡良好視野及可操控性外,還可避免交叉感染、鏡身可重復消毒及對部分損耗部件可單獨送修等優點[4］。此外,“孫氏鏡”相比軟鏡學習曲線短、損耗小、成本低,而對比硬鏡,可處理腎盂結石,碎石效果確切,術后并發癥少,安全有效[5］。

2 軟鏡碎石適應證

輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery, RIRS)適應證有：(1)不宜行經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PNL)、體外震波碎石術(eextracorporeal shock wave lithotripsy,SWL)、PNL或SWL失敗者;(2)陰性結石;(3)同期處理腎和輸尿管結石;(4)同期處理雙腎結石;(5)合并出血性疾病或使用抗凝藥物;(6)行尿流改道的輸尿管結石;(7)結合或輔助PNL碎石;(8)肥胖或不宜麻醉體位等[1］。Elbir等[6］進行的279例RIRS中,有3例脊柱后凸畸形、2例盆腔腎、3例重復腎及6例馬蹄腎患者接受治療;24例抗凝治療的孤立腎患者中,19例行RIRS治療。

3 軟鏡在上尿路結石治療優勢

歐洲泌尿外科協會(EAU)指南推薦SWL為<2 cm上尿路結石的首選方案,而對>2 cm結石首選PNL[7］。相比PNL、RIRS,SWL相對無創,但排石周期長,對肥胖、腎內解剖異常、陰性結石等治療效果不佳,存在術后再次梗阻、需數次碎石及腎破裂等并發癥,其與RIRS的比較研究綜合分析認為,RIRS較SWL清石率(stone-free rate,SFR)高,術后再次治療率低[8］。

PNL對>2 cm腎結石SFR高于RIRS,但PNL術中需建立經皮通道,可能出現大出血、輸血或需行血管栓塞治療,存在易損傷腎單位及周圍毗鄰臟器的風險[9］。關于RIRS、PNL在>2 cm腎結石的比較研究中,Palmero等[10］在一組2～3.5 cm大小結石研究中,單次SFR 73.6%vs 80.6%(RIRS組在前),兩者二次SFR 93.5%vs 94.3%(RIRS組在前),并發癥6.6%vs 19.4%(RIRS組在前)。Zhang等[11］研究認為,兩者SFR無統計學差異(P>0.05),84.1%vs 93.7%(RIRS組在前),但RIRS組并發癥少,術后平均住院日顯著少于PNL組。以上研究表明,軟鏡不僅在<2 cm結石效果確切,其對>2 cm的結石亦具備可比擬PCNL的SFR,且創傷小,無嚴重并發癥。有學者認為,RIRS可替代或與SWL一同作為<2 cm結石的首選治療方案;對>2 cm的腎結石亦可作為一線治療方案。

3.1 腎下盞結石(LPS)的治療 相比腎上、中盞結石的治療,LPS的治療主要受腎盂腎下盞夾角(IPA)、下盞盞頸長度(IL)、下盞盞頸寬度(IW)等解剖因素影響,當IPA<30°、IL>3 cm、IW<5 mm時,SWL、RIRS碎石效果欠佳[12-13］。另報道,當結石>1 cm和多發結石時,可影響RIRS術后SFR,而與結石的位置無關[14］。但隨著軟鏡彎曲度的改進,可于腎內無盲區碎石,亦可借助套石籃將結石拖至腎盂后碎石治療。Grasso等[15］將下盞結石分為<1 cm、1～2 cm及>2 cm 3組進行碎石研究,術后3個月SFR分別為82%、71%和65%,并指出碎石效果受結石負荷影響。Jung等[16］在一組15～30 mm的下盞結石研究中,將87例PNL與44例RIRS比較,術后SFR為93.2%vs 84.1%(RIRS組在前),并發癥為4.5%vs 15.9%(RIRS組在前)。近年軟鏡等設備的突破使其在下盞結石的治療中取得不錯效果,其術后殘石率主要與IPA有關,這一難題隨著軟鏡及輸尿管鞘等改進,有望得到解決。

3.2 雙腎結石同期手術治療 軟鏡行雙腎同期手術具備治療周期短、手術費用少等優點。Bansal等[17］對74例< 1.5 cm雙腎結石患者行同期 RIRS,平均結石大小為(11.7±2.4)mm,單次SFR 86.84%,二次SFR 97.29%。僅8例(10.8%)存在輕微并發癥,認為對雙腎小結石同期碎石安全、有效。Drake等[18］對21例患者行同期RIRS術,以殘石<2 mm為完整清石,術后單次SFR 80%,二次RIRS術SFR為92.8%。可見軟鏡碎石具備極好的安全性、有效性,這是其相比PNL的優勢。但行該手術治療,建議選取無感染、雙腎結石小的患者,以避免術后感染。

3.3 其他復雜結石的治療 癥狀性憩室結石(caliceal diverticulum,CD)治療目的為清除結石、擴大憩室頸部漏斗,常首選PNL治療,但對腎前方憩室患者,受穿刺角度及路徑影響,可出現腎損傷和大出血,有研究表明,軟鏡聯合鈥激光治療CD為有效途徑,無需穿刺通道,同時療效可比擬PNL,且并發癥少、住院日短、恢復快,其治療成功率與CD位置無關,頸部漏斗距離是手術成功的重要因素[19］。而對鹿角型結石,有報道行軟鏡聯合PNL治療,相比二次或多通道PNL,可減少創傷,同時SFR高[20］。此外,其他復雜結石的治療,均可考慮行RIRS術,軟鏡已不僅局限于2 cm內結石治療,也可在復雜結石治療中發揮更大作用。

3.4 虛擬軟鏡輔助碎石 虛擬軟鏡指應用虛擬內窺鏡技術,通過影像數據采集、圖像分割、路徑規劃、三維重建、繪制、導航等關鍵技術[21］,規劃手術路徑,以利于較準、較快的尋及結石,尤其對黏膜下結石、憩室結石,可降低軟鏡手術難度,減少手術并發癥。該技術仍處于研究中。

4 RIRS術后全身炎癥反應(SIRS)危險因素

RIRS術后并發癥主要有SIRS、輸尿管撕脫傷、出血等,SIRS為其常見并發癥,發生率為5%～10%,其可進展為尿膿毒血癥,病死率高達20%～40%[22-23］,嚴重威脅患者安全。故對軟鏡術后SIRS行危險因素分析,有助于預防、降低術后SIRS發生,提升手術安全。

4.1 結石、感染因素 有研究指出,PNL碎石術后SIRS發生率為16.7%～23.4%,腎積水、大負荷結石、感染性結石、多個經皮腎通道、灌注量過大、手術時間過長等,為PCNL術后SIRS風險因素[24］。軟鏡同為腔內碎石,研究認為結石負荷過大、感染結石、小口徑輸送鞘、術中灌注過多等為軟鏡術后SIRS風險因素[22,25-2］。此外,術前尿白細胞陽性、尿培養G-菌陽性、感染性結石被認為可使術后SIRS發生風險增加[27］。而術前未放置雙J管、近期因結石發熱病史均可使術后SIRS風險增加[23］。Korets[26］等認為,術前抗感染治療雖不能完全阻止術后SIRS的發生,但能有效降低SIRS術后發生率,對術前感染者,建議抗感染治療3 d后手術治療。

4.2 灌注因素(灌注液體量、灌注速度及灌注壓力) 正常生理狀態下,腎內壓<10 cmH2O。當腎內壓>40 cmH2O時,尿液排出減少;壓力>60 cmH2O時,肌酐、尿素排出均降低。有研究發現,當腎內壓在20～40 cmH2O,即可通過各種途徑發生反流;當腎盂內壓力≥30 mmHg的時間>45 s時,術后發熱發生率顯著增加[28-29］。

目前已有使用改良的輸送鞘降低腎內壓的報道,如劉齊貴等使用專利軟鏡輸送鞘進行系列研究,其應用該鞘進行了114例碎石治療,僅1例術后發熱,該鞘通過加強對灌注因素的控制,可降低腎內壓力,減少反流,降低術后SIRS[22,29-30］。類似輸送鞘的應用有助于控制腎內壓,使軟鏡碎石更安全、有效。

5 小結

軟鏡及輔助設備技術的發展,使軟鏡鏡體彎曲度增加,更利于腎盞內碎石,而軟鏡負壓清石輸送鞘的改進,有利于解決術后殘石排出難題及降低術后SIRS。軟鏡碎石具備安全、高效等優點,其愈加廣泛的適應證,將對腎結石治療起到更重要的作用。

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R 693.4

A

1004-0188(2016)11-1345-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.047

2016-04-22)

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