不同的子宮肌瘤治療方式對妊娠的影響*

楊秦綜述，鄒敏，2△審校（.重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶40006；2.重慶海扶醫院，重慶40006）

不同的子宮肌瘤治療方式對妊娠的影響*

楊秦1綜述，鄒敏1，2△審校
（1.重慶醫科大學生物醫學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫學工程重點實驗室/重慶市生物醫學工程學重點實驗室，重慶400016；2.重慶海扶醫院，重慶400016）

子宮肌瘤/外科學；分娩；剖宮產術；妊娠結局；綜述

子宮肌瘤是女性最常見的生殖系統良性腫瘤，其發病率為5.4%～77.0%［1］，因檢測對象和手段等不同導致差異較大，且發病率隨著女性生育年齡的增加而提高［2］。子宮肌瘤不僅引起月經改變、繼發性貧血、盆腔疼痛等癥狀，也常常因為肌瘤改變子宮解剖結構、導致子宮收縮與蠕動障礙、子宮內膜容受性下降及伴隨的高雌激素環境等因素引起不孕［3-4］。有研究顯示，在不孕患者中有5.0%～10.0%患有子宮肌瘤，而由子宮肌瘤作為獨立因素導致的不孕占不孕癥患者的1.0%～2.4%［5］。這類排除了內分泌及其他器質性病變的不孕癥患者，可以稱為子宮肌瘤相關性不孕。本文主要對不同的子宮肌瘤治療方式對該類不孕患者妊娠的影響作一綜述。

1　治療方式

在臨床工作中，需要針對不同患者制訂個性化治療方案，綜合考慮患者的年齡、臨床癥狀及肌瘤解剖位置、大小、數目等因素，力求以最小的創傷使患者獲益最大。根據子宮肌瘤的解剖位置可分為黏膜下、肌壁間和漿膜下子宮肌瘤，不同類型子宮肌瘤對患者妊娠的影響有差異，以上3種類型肌瘤對妊娠的影響率依次下降［6］。而肌瘤的解剖位置亦是決定治療方案的重要影響因素［7］。對于子宮肌瘤相關性不孕患者，保留其生育能力及改善妊娠結局成了最主要的治療目的。目前，對有生育要求的子宮肌瘤患者的治療方式主要包括藥物治療、手術治療、介入治療及物理治療。

1.1藥物治療子宮肌瘤已被普遍認為是一種性激素依賴的良性腫瘤［8］，好發于性激素分泌活躍的性成熟期，特別是在妊娠期增長迅速，絕經后多發生萎縮，這些說明子宮肌瘤的生長、發展與體內性激素水平相關，可能與雌激素關系更為密切。目前臨床上使用的藥物多為激素類或能影響體內激素水平或雌孕激素受體的制劑，常用藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、GnRH-a拮抗劑、左炔諾孕酮宮內節育系統（即曼月樂）、抗孕激素制劑（如米非司酮）、選擇性雌激素受體調節劑（如雷洛昔芬）、芳香化酶抑制劑、達那唑、孕三烯酮等［9］。但是需要強調的是雖然藥物可以緩解癥狀、使肌瘤體積縮小，但因并未消除或根治肌瘤，一旦停藥癥狀往往反復，肌瘤可能迅速生長，且長期使用藥物有明顯的風險和不良反應，故藥物治療常常用于肌瘤患者術前輔助治療。

1.2手術治療對于有生育要求的患者，除惡性外，子宮肌瘤手術治療是目前最主要的治療方式［10］。根據肌瘤解剖位置可采用不同的手術方式，主要包括宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術（hysteroscopicmyomectomy，HM）、開腹子宮肌瘤剔除術（transabdominalmyomectomy，TAM）、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（laparoscopicmyomectomy，LM）。

1.2.1HM MH目前已成為黏膜下子宮肌瘤治療的首選手術方式。適應證包括0型黏膜下肌瘤、Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤（肌瘤直徑小于或等于5.0 cm）、內突肌壁間肌瘤（腔內瘤體表面覆蓋肌層小于或等于0.5 cm）、各類脫入陰道的子宮或宮頸黏膜下肌瘤［11］。與傳統的開腹手術比較，HM的最大優勢在于腹壁及子宮均無切口、出血少、恢復快、避免術后子宮瘢痕、盆腔粘連、宮腔扭曲變形等弊端，極大地減少了日后妊娠子宮破裂的風險。馬寧等［12］報道131例子宮肌瘤相關性不孕患者行HM后妊娠率達64．89%，手術前、后自然流產率分別為69．33%、11．11%。Shokeir等［13］報道215例子宮肌瘤不孕患者中101例行HM后妊娠率達63.4%，而僅行宮腔鏡檢查的對照組妊娠率僅為28.2%。證明HM可不同程度地改善患者妊娠結局，提高術后妊娠率。

但由于宮腔鏡術后可能導致的宮腔粘連及妊娠期可能出現的胎盤粘連、植入等風險，一定程度上可能導致生育能力降低。而且術中需根據肌瘤的大小、數量和位置決定是否能被完全剔除及完整剔除需要的手術操作次數、手術持續時間和有發生液體負荷過量相關并發癥的風險。需避免發生水中毒、肺水腫、低鈉血癥、心力衰竭、腦水腫及氣體栓塞等并發癥，以及術后可能發生的宮腔粘連甚至Asherman綜合征等。多數學者認為宮腔鏡術后的妊娠是安全的，但褚冉等［14］報道1例婦女曾行宮腔鏡手術，導致妊娠晚期子宮破裂。

1.2.2TAM與LM目前，臨床最常用的子宮肌瘤剔除術包括TAM和LM。多數學者研究表明LM是安全有效的子宮肌瘤手術治療方法，具有創傷小、術后恢復快、術后疼痛輕微、盆腔視野清晰、術后盆腔粘連少等優點，是目前臨床上治療子宮肌瘤的主要手術方式，其術后肌瘤殘留、復發、并發癥發生率及妊娠率與TAM無明顯差別［15］。該2種手術方式在一定程度上均能改善患者的妊娠率。Bulletti等［16］回顧性研究了212例患子宮肌瘤的不孕患者，其中106例接受了LM，另106例未手術，此外還以一組106例合并其他不明原因但無子宮肌瘤的不孕患者作為對照組，結果顯示LM后患者妊娠率為42%，未手術組妊娠率為11%，無肌瘤的對照組妊娠率為25%，表明LM可提高患者妊娠率。有研究顯示，106例不孕患者TAM與LM術后的妊娠率（56%與48%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）［15］。

然而，2種術式的子宮肌瘤剔除術均會在一定程度上形成子宮瘢痕及盆腔粘連，子宮瘢痕在妊娠期或分娩期有導致子宮破裂的風險，盆腔粘連可導致女性生育能力降低。Claeys等［17］對1970年至2013年的56篇關于肌瘤剔除術后發生子宮破裂的文獻進行meta分析，結果提示LM術子宮破裂的發生率達1.2%，而TAM術后的發生率僅為0.4%，在meta分析中該組數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Pistofidis等［18］報道了7例LM后妊娠發生子宮破裂的病例，7例中有5例肌瘤直徑小于5 cm，6例為單發肌瘤，僅有1例為肌壁間肌瘤，其余均是漿膜下或漿膜下帶蒂肌瘤，術中均未穿透宮腔。該研究表明肌瘤的大小、數目、類型、對子宮肌層的損傷程度并不是決定術后妊娠是否會發生子宮破裂的關鍵因素。子宮切口的切開方法和所用工具、止血方法、子宮肌層的縫合技巧、組織的熱損傷程度等，均是導致術后妊娠發生子宮破裂的影響因素。

TAM后盆腔粘連形成率比LM術后盆腔粘連形成率低［7］。而后壁肌瘤剔除術比前壁或宮底肌瘤剔除術更易形成粘連，并且粘連程度評分更高；肌壁間肌瘤剔除術比漿膜下肌瘤剔除術更易形成粘連。粘連形成的程度與子宮肌瘤的數目無關，與子宮表面切口的數目有關，子宮表面切口數目越多，越易形成粘連。故行肌瘤剔除術時，盡量避免子宮后壁切口，所選擇的切口位置應可以盡可能多地剔除子宮肌瘤。

1.2.3介入治療子宮動脈栓塞術（Uterine artery embolization，UAE）是近年發展的一種子宮肌瘤的微創治療方法，治療原理為：肌瘤結節對子宮動脈栓塞后導致的急性缺血非常敏感，發生壞死、瘤體縮小甚至消失。同時子宮完整性因側支循環的建立而不受影響。但因UAE容易損害卵巢血供及內膜功能而造成永久性不孕，該方法是否適合有生育要求的患者，目前尚存爭論［19］。Pisco等［20］觀察74例行UAE后計劃懷孕的患者，44例成功懷孕，33例安全出生，懷孕率和活產率分別為59.5%和75.0%，提示UAE對計劃懷孕的患者是安全的。盡管有報道顯示子宮肌瘤患者經UAE治療后對生育無影響，但多數報道顯示UAE后妊娠自然流產率、胎盤異常的發生率明顯增高［21］。因此，美國婦產科醫師學會未推薦UAE用于治療有生育要求的子宮肌瘤患者。

1.2.4物理治療隨著現代社會醫學模式往微、無創領域的發展，出現了較多的子宮肌瘤微、無創治療，包括高強度聚焦超聲治療（high intensity focused ultrasound，HIFU）射頻消融、微波消融、激光消融、冷熱消融、瘤體內用藥（如無水乙醇瘤內注射）等。其中射頻消融、微波消融等對生育能力的影響及其術后生育結局的相關研究尚缺乏。

HIFU作為一種新的非侵入性的治療方式，已越來越廣泛地用于子宮肌瘤的治療。許多研究顯示HIFU治療子宮肌瘤是安全的，同時也能有效緩解患者的癥狀。HIFU治療對生育的影響一直是臨床醫生關心的問題。目前，多數研究認為HIFU治療后可以提高子宮肌瘤患者的妊娠率。2007年，Hanstede等［22］首次報道了1例有繼發性不孕的40歲多發性子宮肌瘤患者，經核磁共振監控的HIFU（MRgFUS）治療后，變形的宮腔形態恢復正常并成功懷孕，足月正常陰道分娩。2010年，Rabinovici等［23］報道了51例子宮肌瘤患者在全球多個醫學中心接受MRgFUS治療后的妊娠結果。該51例患者在平均接受MRgFUS治療8個月后發生54例次自然妊娠，其中22例次（41%）已生產，14例次（28%）自然流產，7例次（11%）選擇終止妊娠，11例次（20%）仍在孕期。Qin等［24］隨訪了435例接受超聲監控的HIFU治療子宮肌瘤患者，其中24例在治療后1年內非計劃妊娠，其中15例選擇人工流產終止妊娠，2例自發性流產，7例順利足月妊娠，無相關妊娠并發癥發生。

但HIFU作為一種新興的子宮肌瘤治療方式，目前對于有生育要求的患者術后妊娠結果尚缺乏可信度高的大樣本、多中心的研究及遠期隨訪。在臨床工作中觀察到肌瘤的大小、位置、血供情況等因素通過影響肌瘤的消融率、術后吸收等方面對不孕患者妊娠結果造成影響［25］。此外在該治療過程中還有皮膚、腸道、神經等周圍正常組織結構損傷的風險。

2　小結

隨著晚婚、晚育等婚育觀念的改變及二胎政策的實施，高齡孕產婦逐年增加，子宮肌瘤相關性不孕患者對生育的要求更加迫切。臨床上有較多治療子宮肌瘤的方法，需要針對不同患者制訂個性化治療方案，必要時可多種治療方式聯合使用。藥物治療多用于術前輔助治療。HM可作為黏膜下子宮肌瘤的首選治療方式。LM與TAM一樣安全有效，有創傷小、術后恢復快、術后疼痛輕微、不易損傷周圍臟器等優點，且盆腔粘連發生率較低。UAE有損傷卵巢及內膜功能的風險，故慎用于有生育要求的患者。HIFU作為一種無創的治療手段，盡管目前有關子宮肌瘤HIFU治療后妊娠結果的報道不多，但目前結果顯示，HIFU是一種值得深入研究的治療有生育需求的子宮肌瘤患者的方法。

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十二五科技支撐項目（2011BAI14B01）。

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（2015-12-29）