脾切除術后發熱機制的研究進展*

蘇勇 綜述，蘇文利，王毅鑫 審校（上海中醫藥大學附屬普陀醫院急診外科，上海200062）

脾切除術后發熱機制的研究進展*

蘇勇 綜述，蘇文利△，王毅鑫 審校
（上海中醫藥大學附屬普陀醫院急診外科，上海200062）

脾切除術；手術后期間；發熱；感染；綜述

脾切除術后發熱是因脾破裂、脾功能亢進、脾腫瘤等原因行脾臟切除術后常見的并發癥，與其他手術引起的發熱有所不同，因脾切除手術引起的發熱一般持續時間更長，可達半個月甚至1個月，體溫也較高，通常在38℃以上，有的患者甚至出現高熱［1］，因此，嚴重影響患者的生活。為更好地治療脾切除術后發熱，改善患者生活質量，研究脾切除術后發熱的具體機制顯得尤為重要。現將脾切除術后發熱的常見原因作一綜述。

1　免疫功能低下

脾臟是人體最大的免疫器官，參與人體的免疫反應，當血液中的顆粒抗原、異物、細菌等由其濾過時，可被脾臟的巨噬細胞吞噬［2］，因此，脾臟具有很強的免疫功能，可使人體免受細菌、病毒等引起的感染，保護機體。但當脾臟切除后，脾臟清除各種細菌、病毒的能力下降，很容易使人體受到細菌、病毒的感染，導致人體產生發熱［3］。由于免疫功能低下引起的發熱持續時間很長，因此，對患者以后的正常生活帶來很大影響。

2　感染

脾切除術后可發生許多部位的感染，如膈下感染、胸腔積液、切口感染、肺炎、腸間膿腫等。在這些感染中膈下感染是臨床最常見的一種感染。引起膈下感染的原因很多，如脾窩內有積血形成，在行脾臟切除術時損傷胰尾，造成胰液外滲，線結反應，因脾窩積血及胰腺滲出形成的膿腫在膈下積留，均可造成膈下感染［4］。當膈下感染形成時，患者可有許多癥狀，常見的癥狀有胸悶氣促、發熱、左上腹疼痛等［5］，CT或B超可表現為左側膈肌抬高，膈肌活動受限，引起反應性胸腔積液的形成［6］。當膈下膿腫的量較多時，可在B超定位下行膿腫穿刺引流術，以減輕患者的痛苦。另外，引起脾切除術后感染的因素還有切口感染［5］。切口感染常見于肥胖患者，因肥胖患者脂肪較多，在手術后容易發生脂肪液化，如果患者切口血液供應較差及免疫功能低下，發生切口感染的概率較其他手術患者更高［3］。所以，在肥胖患者的脾切除術過程中要盡量少用電刀電灼，術中嚴格操作，術后加強換藥，預防脾切除術后發生切口感染。脾切除術后兇險性感染在臨床比較少見，但如果發生，則對患者的日常生活造成很大影響。脾切除術后兇險性感染在術后早期及手術后期均可發生，但現代研究發現，其在術后2年內的危險性及發生率最高，為60%～70%。兒童因為其免疫力較成年人低，所以2歲以內兒童的發生率、死亡率均高于成年人［7］。脾切除術后兇險性感染表現為咳嗽咳痰、頭痛、寒戰發熱，嚴重者可出現感染性休克［8］。所以，在脾切除術后早期如出現呼吸道感染、發熱等癥狀，應及時就診，防止感染加重危及生命。脾切除術后感染也可引起肺部感染，引起肺部感染的原因有在行氣管插管時損傷氣道，術中及術后未加強保暖等［9］。有的患者因為切口疼痛，不主動咳嗽咳痰，導致痰不能正常排出，引起痰液在呼吸道聚集，造成墜積性肺炎，引起肺部感染［2］。因此，在脾切除術后應使用化痰藥，囑咐患者翻身拍背，鼓勵其咳痰。腸間膿腫也可引起脾切除術后發熱，但臨床較少見，腸間膿腫與盆腔膿腫的表現有很大差別，腸間膿腫可表現為腹部膨隆，不對稱，可有腹部壓痛及肌緊張［10］。其主要見于創傷性脾破裂患者行脾臟切除術后，如在手術時未清洗干凈腹腔內的積血，可引起腸間膿腫的形成，故脾切除術后發熱應不排除腸間膿腫的形成［11］。綜上所述，由感染因素造成脾切除患者術后發熱的原因較多，在治療過程中，應嚴格手術操作，完善各項相關檢查，做好患者的隨訪，積極對癥治療，使脾切除術后感染得到及時治療及預防。

3　術后創傷應激反應

經現代研究發現，創傷性脾破裂患者可發生術后創傷應激反應。應激反應常可引起人體各種細胞因子大量分泌及白細胞數量增加［12］。肖西峰等［13］研究也發現，各種應激刺激可誘導創傷患者機體中細胞線粒體、白細胞、血管內皮細胞等生成大量氧自由基，導致機體術中或術后處于高氧化應激反應狀態，不僅增大了組織細胞凋亡和損傷的風險，也加重了患者炎性反應。此外，脾切除還可引起患者的免疫功能低下，所以，脾切除術后患者發生應激反應較其他腹部手術患者發生率更高，而且體溫也較高［9］。因此，術后創傷應激反應可對患者術后恢復造成一定程度的影響，所以，醫護人員應加強與脾破裂患者術前、術后的溝通，促進其心理疾病的恢復，為對患者的痊愈有較大幫助。

4　胸腔積液

脾切除患者術后常見胸腔積液的發生，根據現代研究，其可由許多原因造成。通常認為胸腔積液是腹部手術后的一種反應性滲出，而且積液量一般較少［4］。對于胸腔積液的形成原因，國外有學者認為，脾切除術后胸腔積液的發生是由于腹內壓增高使膈肌的薄弱區腰肋三角破裂形成小孔，腹腔積液通過該小孔進入胸腔形成胸腔積液［14］。少量胸腔積液常無癥狀，可自行吸收，但當胸腔積液量較多時，可引起患者術后發熱［14］。所以，少量胸腔積液一般不會對患者造成很大的影響，臨床上一般不予處理。但胸腔積液量較多時，則需要胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術，以減少胸腔積液對肺臟的壓迫及發熱的產生，促進患者疾病痊愈。

5　胰尾損傷

隨著現代脾切除外科手術技術的不斷進步，脾切除術的成功率已經很高，但因手術造成胰尾損傷的發生率仍然很高，這與脾臟與胰尾的解剖關系具有很大的關聯性。余雷等［15］研究發現，50%的胰尾與脾門的距離小于1 cm，約30%的脾門和胰尾直接接觸，當脾臟腫大時，脾臟與胰尾的距離更近，在手術時造成胰尾損傷的可能性更大。在脾切除手術后早期，若腹腔引流管有清亮或渾濁色液體流出，血尿淀粉酶指標均升高，上腹部CT提示胰尾周圍有絮狀滲出，則胰尾損傷的診斷就可明確［4］。胰尾損傷引起發熱的原因為胰尾損傷引起胰漏，滲出的胰液可引起胰腺周圍發生膿腫，或滲出的胰液及其酶類入血或直接聚集到脾窩，均可引起周圍組織產生炎性反應，造成脾切除術后發熱［16］。所以，對于因胰尾損傷造成脾切除術后引起的發熱，應在術中嚴格操作，明確胰尾與脾臟的解剖關系，以降低因手術造成的人為胰尾損傷。

6　肝硬化、脾功能亢進行脾切除術

根據現代研究發現，肝硬化門靜脈高壓行脾臟切除術后也可引起患者不同程度的發熱，且隨著肝功能損害的加重其發生率也隨之升高［17］。具體原因：肝硬化門靜脈高壓癥患者多存在營養不良，肝臟的解毒功能下降，可出現低蛋白血癥及免疫功能低下，術中、術后的血液低灌注可使腸道黏膜屏障受損、細菌移位，肝臟Kuppfer細胞的吞噬功能下降及側支循環形成，使腸道微生物和內毒素不能被肝臟清除而引起人體感染［18］。所以，因肝硬化門靜脈高壓行脾臟切除術的患者，術后發生膿毒癥的風險很大，在治療術后發熱的同時，應積極治療患者的肝功能低下。

7　門靜脈血栓形成（PVT）

PVT是肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除術后常見的嚴重并發癥［19］。何崇武等［16］報道，PVT國外發生率為0.5% ～22%，國內發生率為8.5%～31.8%。PVT主要以血小板上升為主，常在手術后第2周出現血小板上升，主要癥狀為腹痛、惡心嘔吐、血便、持續發熱及膿毒癥等，血象表現為白細胞升高及紅細胞沉降率加快［20］。現研究發現，肝硬化脾切除患者可因血流緩慢、脾靜脈盲端血液淤滯、內膜損傷、膠原纖維暴露、術后血小板明顯增高，引起血栓性靜脈炎的發生，從而造成患者術后發熱［5］。戴磊等［21］研究也發現，因肝硬化門靜脈高壓行脾切除患者術后發熱的產生與PVT無關，而與肝臟和脾臟功能有關；他們認為肝硬化可造成肝臟的kuppfer細胞吞噬能力下降，對來自門靜脈的細菌及毒素滅活能力降低，同時，門靜脈高壓時側支循環開放，抗原物質可繞過肝臟進入體循環，肝硬化門靜脈高壓癥時因脾切除使人體的免疫功能下降，從而引起發熱等臨床癥狀。因此，因肝硬化門靜脈高壓行脾臟切除的患者應在術后監測血小板計數，當出現血小板升高及上述癥狀時，應優先考慮血栓性靜脈炎，當不出現門靜脈炎的表現時，應考慮是否由肝臟及脾臟等原因所致免疫功能低下而引起的發熱。

8　脾熱

脾熱是一種不明原因發熱，是指脾切除術后連續發熱超過10 d、體溫在38℃以上，排除胸、腹、膈下、泌尿系感染及靜脈血栓等并發癥所形成的發熱。紀任等［22］認為，脾熱是由非細菌性炎癥所引起，于新［23］則認為脾靜脈血栓、脾床周圍組織的充血水腫，也可引起脾熱的發生。另一種觀點認為，脾熱可能與脾切除術后脾臟的解毒、過濾、分解異性蛋白的作用短期不能被其他網狀內皮系統代替有關［24］。

綜上所述，引起脾切除術后發熱的原因有免疫功能低下、感染、術后創傷應激反應、胸腔積液、胰尾損傷、肝硬化脾功能亢進行脾切除術、PVT、脾熱等。造成脾切除術后發熱的原因有感染因素及非感染因素［25］。在手術過程中，應嚴格手術操作，熟練開展手術。術后應使用抗生素，觀察腹腔引流液的量及色澤，觀察血小板數量的變化，以做好脾切除術后發熱的預防及治療工作［11］。雖然引起脾切除術后發熱的原因很多，但因免疫功能低下、脾熱等引起發熱的具體機制并未研究透徹；如何降低脾切除術后的發熱率及由免疫功能低下、脾切除后兇險性感染對患者生活質量帶來的巨大影響，需要廣大臨床及科研工作者去研究。經研究發現，中西醫結合治療對脾切除術后發熱具有很好作用，如何擴大中醫藥在脾切除術后發熱中的應用，需要廣大臨床工作者去探索。

［1］曾銀開.脾切除術后發熱的中藥治療［J］.醫學信息，2014，27（1）：633-634.

［2］何峰，秦春宏，楊文軍，等.68例脾切除術后發熱的臨床探討［J］.當代醫學，2010，16（4）：55.

［3］張紅林，成忠了.38例脾切除術后持續發熱的防治體會［J］.中外醫學研究，2010，8（17）：166-177.

［4］宋志剛.探討脾切除術后并發癥46例診治體會［J］.河南外科學雜志，2012，18（4）：39-40.

［5］陸敬儒，沈亮.39例門靜脈高壓癥脾切除術后持續性發熱原因的探討與處置［J］.醫護論壇，2010，17（5）：152-153.

［6］葉璐，姚漢華，謝芬.20例門靜脈高壓癥術后膈下膿腫原因分析［J］.中華老年保健醫學，2013，11（5）：124-125.

［7］閆成.脾切除術后兇險性感染［J］.醫學信息，2014，27（11）：334.

［8］侯世明.全脾切除術后的兇險性感染（OPSI）［J］.內蒙古中醫藥，2008，27（8）：12-13.

［9］石建偉，白明輝，馬秉剛.門靜脈高壓脾切除術后持續性發熱的原因分析［J］.中國現代普通外科進展，2010，13（11）：906.

［10］孫建軍，盧華軍，陳敏勝.65歲以上老年人腹部手術并發癥分析［J］.中國現代醫藥雜志，2012，14（1）：38-39.

［11］黃忠.脾切除術后持續發熱26例的原因與防治［J］.咸寧學院學報：醫學版，2011，25（6）：497-498.

［12］唐筱球，張弘，楊瓊.婦科腹腔鏡手術對機體應激反應的影響［J］.醫學臨床研究，2009，26（7）：1312-1313.

［13］肖西峰，姜鋒，張琬琳.婦科腹腔鏡手術與開腹手術對患者急性損傷性氧化應激反應及能量代謝的影響［J］.陜西醫學雜志，2015，44（8）：1015-1017.

［14］黃偉強，胡峰，陳強.脾切除術后中等量胸腔積液21例治療分析［J］.徐州醫學院學報，2009，29（2）：95-96.

［15］余雷，胡春.脾切除術中醫源性臟器損傷8例分析及處理［J］.傷殘醫學，2013，21（7）：139-140.

［16］何崇武，劉強.門靜脈高壓脾切除術后門靜脈血栓形成防治［J］.中國老年學雜志，2014，34（7）：3809-3811.

［17］羅虎.脾切除術后發熱與肝臟功能的關系（附52例報告）［J］.海南醫學，2009，20（1）：173-174.

［18］鄭艷萍，吳益芬.門靜脈高壓癥患者脾切除術后持續發熱的相關因素分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2010，25（7）：626-627.

［19］鄒俊，李學明.門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓的形成機制及治療進展［J］.南昌大學學報，2012，52（7）：95-97.

［20］張祥東，楊玲.門靜脈高壓癥脾切除術后持續性發熱46例分析［J］.山西醫藥雜志，2009，38（9）：843-844.

［21］戴磊，盧慶凱，董剛，等.門靜脈高壓癥患者脾切除術后持續性發熱原因的探討［J］.東南大學學報，2013，32（3）：305-307.

［22］紀任，倪勇，王成友.門靜脈高壓癥脾切除術后持續性發熱原因的探討及處理［J］.嶺南現代臨床外科，2009，9（6）：422-424.

［23］于新.關于脾切除術后近期并發癥防治的探討［J］.藥物與人，2014，27（5）：294.

［24］王鵬利，王旗.中西醫結合治療脾切除術后不明原因發熱50例［J］.實用中西醫結合臨床，2011，11（3）：35.

［25］戴春山，王雄華，陳彬，等.加味小柴胡湯治療脾切除術后發熱26例［J］.江西中醫藥，2012，43（2）：20-21.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.021

A

1009-5519（2016）08-1181-03

上海市醫學重點專科資助項目（ZK2012A35）。

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（2016-01-21）