腎盂輸尿管連接部梗阻伴腎功能損害的治療進展

李哲學 綜述，鄧遠忠審校（重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶400012）

腎盂輸尿管連接部梗阻伴腎功能損害的治療進展

李哲學 綜述，鄧遠忠△審校
（重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶400012）

腎盂/外科學；輸尿管梗阻/治療；內窺鏡檢查；腎功能不全；綜述

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是由于各種因素導致腎盂內尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統擴張并繼發腎損害的一類疾病。梗阻會導致腎臟內壓力增高，腎積水，腎功能損害。隨著微創技術的發展，其治療方式也多種多樣，然而對伴明顯腎功能損害的患者，其治療方案的選擇仍存在爭議。本文主要對伴腎功能損害患者治療方案的選擇、優缺點及其預后作一綜述。

1　一般情況

先天性UPJO是小兒腎積水的主要原因，可見于各個年齡段。其發病率為1/1 000～1/20 000，男女發病比例為2∶1，其中大約2/3發生在左側，雙側者占10%～46%［1］。引起UPJO的原因分為動力性及機械性梗阻2類。機械性梗阻常見原因有輸尿管狹窄、輸尿管高位附著、腎旋轉不良、纖維索帶或異位血管壓迫等。

2　診斷方法

UPJO的臨床表現根據患者年齡而異，可表現為腹部或腰背部疼痛、反復尿路感染、腹部腫塊、肉眼血尿、高血壓等。B超是最常用的檢查手段，可用于產前篩查，可明確腎盞擴張程度、腎臟大小、腎實質厚度等情況。腹部增強CT檢查對UPJO的敏感性達97%，特異性達92%，能準確了解梗阻解剖信息（如梗阻部位、旋轉方向、血管騎跨），有助于治療方案的制訂。B超和CT結果主要用于評估腎臟排泄功能受損嚴重程度，鑒別梗阻性質。

3　治療方式

治療目的主要為提高腎臟的排泄功能，阻止進一步的腎功能損害和減輕疼痛。當伴腎功能損害時，手術治療是最好的選擇，而手術治療方式各異，優缺點有所不同。外科手術治療指征包括患側分腎功能受損小于40%；在保守治療過程中發現患側腎功能下降超過10%或腎盂積水加重；Ⅲ、Ⅳ度腎積水；合并患側腰痛、高血壓、繼發結石形成或反復尿路感染等［2］。

4　手術方案的選擇

4.1開放腎盂成形術自從Kuster在1891年首次成功完成腎盂成形術以來，開放腎盂成形術一直被認為是治療UPJO的“金標準”，其手術成功率大于90%，在臨床上應用廣泛［3］。隨著微創技術的發展，微創手術治療也能達到與傳統開放手術相同的效果，并具有其獨特優勢，包括腹腔鏡腎盂成形術及機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術。

大量研究表明，腹腔鏡腎盂成形術的成功率與開放性手術相似，手術并發癥相似甚至更低，住院時間更短，術后復發率更低，術后恢復更快且切口更為美觀；其術后并發癥主要是出血、尿瘺和尿路感染［4-6］。由于手術操作空間的限制，手術難度增加，腹腔鏡腎盂成形術很少被應用于年齡小于2歲的患者［4，6］，盡管Vicentini等［7］報道其手術成功率、手術時間和手術并發癥與較大兒童相似。腹腔鏡腎盂成形術分為經腹入路和經腹膜后入路，二者手術成功率相似。經腹入路的優點是工作空間大，解剖清晰，但對于腎盂的暴露較為費力；經腹膜后入路雖工作空間較小、解剖標志較難辨認，但便于直接快速顯露腎盂，便于辨認有無異位血管騎跨，且腸道功能恢復快，腹腔內臟器損傷概率小［5，8］。

機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術與腹腔鏡腎盂成形術在手術時間、術后并發癥發生率及手術成功率等方面沒有顯著差異，但其學習時間更短［5，9］。腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術對治療再次手術的患者，其成功率與初次手術相同，不增加住院時間及手術并發癥［5］。

4.2腔內腎盂切開術腔內腎盂切開術的手術成功率較開放腎盂成形術低，為73%～91%。其分為順行經皮腎鏡腎盂切開術和逆行經輸尿管鏡腎盂切開術，二者手術成功率相似［8，10］。腔內腎盂切開術優點為手術時間短、住院時間短、術后恢復快及手術創傷小，即使術后再次出現梗阻，也不增加離斷性腎盂成形術的難度。當狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴重受損、重度腎積水時其手術成功率明顯降低［10-11］。但仍有學者認為異位血管跨越不影響腔內腎盂切開術的成功率［12］。腎盂成形術失敗后選擇腔內切開術的手術成功率只有59% ～70%［13］。Kim等［11］報道原發性UPJO患者選擇腔內腎盂切開術的成功率為65%，腎盂成形術失敗后選擇腔內腎盂切開術的手術成功率可達94%，導致這種差異的可能原因為腎盂成形術導致腎臟解剖結構的改變，即腎功能恢復和異位血管的解除。

4.3經皮腎造瘺聯合腎盂成形術對于存在重度腎積水及明顯腎功能損害的患者，先行腎穿刺造瘺術能夠減輕腎內壓力，為腎功能恢復創造條件。Gupta等［14］認為，對于腎功能嚴重受損，特別是分腎功能小于10%的患者，提前腎造瘺維持4周能更好地判斷患腎的恢復能力，并據此選擇恰當的進一步治療方案，其報道了17例分腎功能小于10%的患兒，先行腎造瘺術后4周，分腎功能提高至（29.2±2.6）%，腎盂成形術后（2.3±1.3）年分腎功能增加至（31.4±12.8）%。Aziz等［15］提出，腎盂成形術前行腎造瘺術是有效的選擇。同樣，陳勇等［16］研究顯示，患腎通過經皮造瘺術后，腎實質增厚及分腎功能有明顯改善，20例腎功能明顯受損的積水腎患者中有19例成功保留了患腎，其中6例患兒腎實質厚度小于2mm、分腎功能小于10%。鄧高燕等［17］研究表明，巨大腎積水患兒腎盂成形術前接受腎造瘺術患者較直接接受腎盂成形術患者術后腎皮質厚度有明顯提高，造瘺后患腎縮小，皮質增厚，1周內最明顯，1～4周有波動，4周后趨于穩定。

4.4單純腎臟切除術當患側腎臟無功能合并嚴重感染時，應給予切除，手術方式包括開放手術、腹腔鏡手術及機器人輔助腹腔鏡手術。而對于無功能腎臟的界定仍存在爭議，術前患側分腎功能并不能絕對準確地反映腎臟的恢復能力，腎臟切除應當十分慎重，不能單純根據分腎功能是否小于10%決定腎臟的去留，特別是對于獨腎或伴對側腎功能損害的患者。有大量學者報道，即使分腎功能小于10%，仍有部分患者經過恰當的手術治療，腎功能得到明顯提升［14-15，18-20］。重度腎功能損害的患者，先行腎造瘺引流術有利于觀察患腎的恢復能力。鄧高燕等［17］認為，巨大腎積水行腎切除的指征為：（1）造瘺或手術4周以上，腎功能無恢復，分腎功能小于10%；（2）造瘺4周以上，仍有嚴重上尿路感染、膿腎。

5　影響腎功能恢復的因素

5.1手術方式腎盂成形術對于治療原發性腎盂輸尿管連接部狹窄，較腎盂內切開術有更高的成功率［2］。特別是當患腎存在狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴重受損（＜30%）及重度腎積水時，腎盂成形術成功率明顯高于腔內切開術［21］。對于有重度腎功能損害的患者，首先進行腎造瘺引流可能比直接行腎盂成形術更有利于腎功能的恢復［17］。

5.2年齡年輕患者的腎實質可能有更強的再生能力。Zhang等［18］報道53例分腎功能小于10%的患者接受經皮腎造瘺術后，29例小于35歲年輕患者中有82.8%的患者腎功能有明顯提高，24例大于35歲患者中僅有25%的患者腎功能有明顯提高。

5.3分腎功能目前大多數學者認為，術前分腎功能是預測腎臟修復能力的主要指標，術前分腎功能越高，術后患者腎功能恢復的可能性就越大。對于分腎功能小于40%的患者可能較分腎功能大于40%的患者提高的幅度更高［19］。Ortapamuk等［22］研究發現，22例分腎功能大于30%的成人患者在腎盂成形術后有11例（50%）分腎功能提高，而分腎功能小于30%的10例成人患者，術后只有3例（33.3%）表現出腎功能提高。

5.4腎組織活檢UPJO逐漸加重，導致患者腎功能損害，當腎臟的組織學改變表現為間質纖維化、間質炎癥、腎小球硬化、腎小球囊性變及腎小管萎縮等時，常常提示腎臟的不可逆損害。相比術前分腎功能而言，腎組織活檢可能更能夠準確地預測腎盂成形術后腎功能恢復情況［18，23］。Han等［24］認為，分腎功能小于40%的患者多伴不可逆的腎實質病變，以分腎功能小于30%的患者更明顯。同樣，Stock等［25］認為，對于術前分腎功能小于35%的UPJO患者，腎盂成形術后腎功能增加的可能性更低，腎活檢能更好地預測腎盂成形術后腎臟的結局。Bhat等［26］研究表明，術前患側分腎功能小于30%的患者中只有20%腎活檢正常，而分腎功能大于30%的患者有50%腎活檢比術前分腎功能能更好地預測腎盂成形術后腎功能的恢復。

5.5時間隨訪時間與腎功能恢復呈正相關，術后3～9個月恢復最明顯，之后患腎功能緩慢增長［27］。Aziz等［15］報道了腎功能小于10%的12例患者，腎盂成形術后半年腎功能恢復至30%～35%，術后1年腎功能有7例提高至30%～35%，5例提高至35%～40%，術后2年腎功能有6例提高至40%～45%，6例提高至35%～40%，腎皮質和髓質厚度于造瘺術后4～6周恢復正常，但術后2年所有患者仍有輕度腎盂積水。

5.6反復尿路感染泌尿系統梗阻多與感染同時存在，而感染可能是導致不可逆腎功能損害的重要因素［24］。

6　小結

當UPJO患者存在腎功能損害時，應根據患者情況選擇不同手術方式治療，腎盂成形術的手術成功率較腎盂內切開術高，特別是當患腎存在狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴重受損、重度腎積水時。當腎功能嚴重受損甚至分腎功能小于10%時，應先行腎穿刺造瘺術4周以上，結合術中活檢，根據腎功能恢復情況，選擇恰當的治療方案（腎盂成形術或腎切除術）。

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A

1009-5519（2016）08-1200-04

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（2015-12-07）