原發性血小板增多癥轉化為急性髓系白血病1例報道

趙靜，譚大為，2，鄭方，2，詹云，杜茜，陳興，孫志強，2△（.貴州醫科大學附屬白云醫院血液科，貴陽55000；2.貴州醫科大學附屬醫院血液科，貴陽55000）

原發性血小板增多癥轉化為急性髓系白血病1例報道

趙靜1，譚大為1，2，鄭方1，2，詹云1，杜茜1，陳興1，孫志強1，2△
（1.貴州醫科大學附屬白云醫院血液科，貴陽550001；2.貴州醫科大學附屬醫院血液科，貴陽550001）

血小板增多/并發癥；白血病，髓樣，急性；病例報告

原發性血小板增多癥（essential thrombocythemia，ET）是一種以骨髓巨核細胞持續增生和血小板增多為特征的骨髓增殖性疾病。由于骨髓增殖性疾病基礎和臨床研究的進展，特別是V617F突變等克隆性分子標記的發現，2008年WHO造血與淋巴組織分類將其劃歸為骨髓增殖性腫瘤。該類疾病間可相互轉化，少數亦可轉變為急性白血病。本文將本院收治的1例原發性血小板增多癥轉化為急性白血病的病例報道如下，并結合有關文獻進行討論。

1　臨床資料

患者，男，61歲，患者因發現腹部包塊于1995年就診，查體：全身皮膚未見出血點，淺表淋巴結無腫大，胸骨無壓痛，肝肋下未及，脾臟腫大位于臍水平線，血常規提示血小板增多（達1 200×109L-1），經骨髓等相關檢查，診斷為ET。予羥基脲、干擾素治療，期間監測血小板波動于600×109L-1左右，干擾素使用數月后自行停藥，一直予羥基脲治療。2011年因頭痛不適就診，診斷為右頂部硬膜外血腫，行保守治療。血常規示：白細胞47.35× 109L-1，中性粒細胞41.67×109L-1，血紅蛋白114 g/L，血小板2 166×109L-1，予干擾素、羥基脲治療。

2013年9月患者因出現發熱、咳嗽、咳痰就診，查體：全身皮膚未見出血點、淤點、淤斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽無充血，雙側扁桃體無腫大。胸骨無壓痛，肝臟于肋下兩橫指處可捫及，質韌；脾臟于肋下四橫指處可捫及。行實驗室檢查，血常規：白細胞4.83×109L-1，血紅蛋白75.00 g/L，血小板計數21.00×109L-1，中性粒細胞1.07×109L-1；分類：原粒細胞占0.16，晚幼粒細胞占0.04，桿狀核占0.03，分葉核占0.16。骨髓細胞學檢查示：骨髓增生活躍，單核系比例增高，原+幼單占0.33，胞體普遍大，外形不規則，核大。折疊、扭曲明顯，核染色質細網狀結構；粒系分類見0.13原始粒細胞，成熟階段比例降低；紅系、巨核系增生受抑；POX染色：弱陽性0.15，強陽性0.25，陰性0.60；PAS：陰性反應；能被氟化鈉抑制。骨髓活檢示：骨髓有核細胞增生極度活躍（＞95%）；可識別粒、紅比例增大；粒系核左移，偏幼稚細胞散在片狀分布，胞體中等大小，胞質豐富，核不規則/腎形；紅系細胞少見，以中晚幼紅細胞為主；巨核細胞數量在正常范圍，胞體小，分葉少；未見淋巴細胞增多；骨髓間質部分區域膠原纖維增生。BCR-ABLp210陰性。JAK2-V617F陽性。11q23重排檢測：存在多倍體現象，占0.54。白血病免疫分型結果顯示：原幼粒細胞占有核細胞0.367，異常單核細胞占有核細胞0.222，其中原幼粒細胞CD13+/CD33+/CD33+/CD15+/HLA-DR+/CD22dim/ CD38dim；異常單核細胞CD13+/CD33+/CD14+/CD15+/ CD11b+/HLA-DR+/CD117dim/CD34dim。診斷：急性髓系白血病-M4型。予柔紅霉素（DA）40mg第1～3天，阿糖胞苷100mg第1～7天的方案化療。后患者反復肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全，拒絕繼續治療出院，后隨訪病情惡化死亡。

2　討論

ET是一類以巨核細胞異常增多為主要特征的克隆性造血干細胞疾病。外周血中血小板數量增多，并伴質量改變。半數以上患者可無癥狀，在血常規檢查時偶然發現。主要以出血、血栓、栓塞、伴或不伴肝脾臟腫大為臨床表現。該病起病隱匿，病程進展緩慢，中位生存期10～15年，但存在轉變為急性白血病危險。

本例患者以脾臟腫大起病，骨髓細胞學檢查示巨核系增生，未見原始細胞；外周血血小板高達1200×109L-1，當地醫院診斷ET。參照現代臨床血液病學ET診斷標準，由于患者病史較長，相關檢查及診斷準確性無從考究。就該病而言治療目標在于避免初發或復發的血栓形成或出血并發癥、盡量降低骨髓纖維化或轉白風險、積極控制全身癥狀。治療上現國內外學者推薦主要按照引起血栓出血性并發癥的危險因素進行分層和治療［1］。患者當時年齡小于60歲、血小板計數小于1 500×109L-1、無血栓史及心血管危險因素（吸煙、肥胖、高血壓），屬于低危組，予羥基脲、干擾素治療，后血小板計數可穩定維持于600×109L-1左右，改為羥基脲長期維持治療。5年后無明顯誘因出現頭痛，CT提示硬膜外血腫，查血小板計數大于1 500×109L-1。硬膜外血腫多見于外傷所致，該患者否認創傷史，出現自發性出血，不排除合并某些危險因素，隨病程延長危險程度逐漸增加所致。ET所致出血以牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜、呼吸道或消化道出血為常見。常呈發作性，間歇期較長。原因主要由于血小板功能缺陷，此外微循環中的小血栓形成及激發纖溶亢進也可增加出血。出血相對于栓塞而言較為少見，且血栓的發生與血小板增多的程度不一定呈比例，而與患者年齡及是否合并其他易栓因素有關［2］。

近幾年有ET轉化為急性粒細胞性白血病［3］、嗜堿性粒細胞白血病［4］及急性淋巴細胞白血病的文獻報道，但很少見。發生率占所有ET患者的1.0%～4.5%［5］，目前機制尚不明確。該患者8年后因發熱、咳嗽、咳痰、肝脾腫大就診，經骨髓細胞學、流式、基因等檢查明確診斷為急性髓系白血病-M4型（JAK2V617F陽性）。由于患者服用羥基脲長達8年，羥基脲作為治療ET最常用的細胞毒藥物，主要通過干擾DNA而抑制核糖核酸還原酶達到治療效果。然而細胞毒藥物使用可導致染色體異常，如17號染色體短臂缺失常多見于羥基脲治療者，從而導致白血病發生。另外烷化劑、32P的使用也可加速本病向白血病轉化［6］。故該類藥物使用與疾病進展轉白是否有必然聯系還需進一步研究。查閱相關文獻發現由ET轉化而來的白血病，往往無過渡期、來勢兇險、化療效果差，在短期內死亡，在該患者身上得以體現。

總之，對于ET患者在注重危險度預后分層治療的同時注意骨髓形態、染色體、基因的監測，做到早發現，早診治，降低死亡率。另外，治療上可以選擇以干擾素、血小板單采技術等為主，細胞毒藥物為輔的方案，從而降低白血病發生率。

［1］林果為，歐陽仁榮，陳珊珊，等.現代臨床血液病學［J］.上海：復旦大學出版社，2013：1223-1228.

［2］Harrison CN，Green AR.Essential thrombocythemia［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2003，17（5）：1175-1190.

［3］宋軍，胡蕊，李剛，等.原發性血小板增多癥轉化為急性髓系白血病臨床分析［J］.河北醫藥，2013，35（24）：3761-3762.

［4］張富蘭，王繼紅.原發性血小板增多癥轉化為嗜堿性粒細胞白血病1例報告［J］.山東醫藥，2000，40（14）：4.

［5］陳況，黃細蓮，錢申賢.原發性血小板增多癥轉變為急性髓系白血病1例［J］.中華內科雜志，2006，45（8）：700.

［6］張冬霞，云雁，韓軒茂.原發性血小板增多癥治療研究進展［J］.血栓與止血學，2011，17（3）：133-134.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.067

B

1009-5519（2016）08-1279-02

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（2015-12-14）