急性酒精中毒合并急性百草枯中毒3例分析

王琪燕，謝興宇，陳偉威

王琪燕1，謝興宇2△，陳偉威3

（1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院急診科，貴州 貴陽 550001；3.惠州市第三人民醫院急診科，廣東 516002）

急性酒精中毒合并急性百草枯中毒3例分析

王琪燕，謝興宇△，陳偉威

王琪燕1，謝興宇2△，陳偉威3

（1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院急診科，貴州 貴陽 550001；3.惠州市第三人民醫院急診科，廣東 516002）

飲酒；中毒；百草枯；病例報告

百草枯（1，1′-二甲基-4，4′二氯二吡啶），又稱對草快，因其除草效果好，對環境基本無污染，所以是我國農業生產及園林種植中廣泛使用的除草劑。目前急性百草枯的中毒機制尚未完全明確，且無特效解毒劑，病死率極高。本文對本院收治2015年收治的3例飲酒后急性百草枯中毒的病例進行分析。

1　臨床資料

病例1，男，50歲，因自服百草枯4 d入院?；颊唢嬀坪螅覍僭V飲用后為勾兌糧食酒，約1斤左右）與家人爭吵，自服百草枯約10 mL，自訴服用后隨即吐出，未吞食。既往體健，查體：神志呈醉酒狀，見口唇及口腔黏膜破潰，無明顯滲血，咽部稍充血，心、肺、腹未見明顯異常。輔助檢查：血白細胞計數（WBC）20.22 g/L，中性粒細胞百分比（NE%）92.20%；心肌標志物肌紅蛋白（MYO）＜21.00 ng/mL，腦鈉肽（BNP）275.00 pg/mL。肝功能+腎功能+電解質總蛋白（TP）63.01 g/L，尿素（Urea）8.19 mmol/L，Ca 2.000 mmol/L，P 0.676 mmol/L，AG 7.20 mmol/L。凝血全套PT-INR 0.98，PT-%104.0%，APTT-ratio 1.2ratio，Fib-SEC 21.3 s，TT-SEC 74.5 s，TT-ratio 4.4ratio。胸部X線片未見明顯異常。入院后予監測生命征，規律血液透析，禁給予通氧；甲基潑尼松龍、血必凈清除炎癥介質；依達拉奉、維生素C拮抗氧自由基，還原性谷胱甘肽保護肝臟，泮托拉唑抑酸護胃、保護黏膜，防止應激性潰瘍；頭孢呋辛抗感染，白陶土溶于水吸附毒素；含服康復新，龍掌口含液保護黏膜，加強局部對癥治療；補充營養等對癥支持治療；入院后第8天患者出現兩顴部皮膚發紅，全身散在皮疹，伴瘙癢，無脫屑，口唇及口腔黏膜破潰處及舌體血皰部分結痂。復查血細胞分析（五分類）WBC 15.35 g/L，中性粒細胞（NE）84.70%，Lymph%5.20%，Neut#13.00 g/L，Lymph#0.80 g/L，Mono#1.17 g/L，PDW 16.00%。肝功能+腎功能+電解質天門冬氨酸氨基轉移酶/丙氨酸氨基轉移酶（AST/ALT）0.505，TP 46.20 g/L，ALB 24.80 g/L，A/G 1.159，PA 164.00 mg/L，CHE 4 430.20U/L，Urea7.45 mmol/L，GLU 3.28 mmol/L，CysC 1.26 mg/L，K 3.41 mmol/L，Ca 1.850 mmol/L，Mg 0.590 mmol/L。出院后第14天，患者全身皮疹基本消退，無明顯瘙癢，但出現胸悶、心悸癥狀，復查胸部CT：雙側胸腔積液并雙下肺膨脹不全。予停用頭孢呋辛，積極抗過敏治療并遵皮膚科會診意見，予禁食發物食物，加用西替利嗪、維生素B2、維生素B6治療。查心肌標志物肌鈣蛋白較前明顯升高。復查胸部CT：雙側胸腔積液較前增多，雙下肺膨脹不全。經上述積極治療后患者自請出院。隨訪2個月，一般情況良好。

病例2，男，58歲，因自服百草枯6+h入院，既往長期大量飲酒史。家屬訴此次因大量飲酒后（具體飲酒種類及量不詳）誤服百草枯約5 mL，并于當地醫院行洗胃、促醒等對癥支持治療后轉入本院。查體：神志清楚，心、肺、腹查體未見明顯異常。輔助檢查：血WBC 7.19 g/L，NE 73.20%；心肌酶學肌酸激酶同工酶（CK-MB）32.93 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）435.46 U/L，α-羥基丁酸脫氫酶（HBDH）285.56 U/L。肝功能+腎功能+電解質AST 194 U/L，AST/ALT 3.949，Urea 5.74 mmol/L，K 3.14 mmol/L，AG 23.23 mmol/L，HCO320.90 mmol/L。凝血全套PT-INR 1.25，Fib1.68g/L，胸部X線片未查。進入觀察后予禁止吸氧、導瀉、保護胃黏膜，清除炎癥介質、抗氧自由基、保護臟器功能等對癥支持治療，基本生命體征尚平穩，患者入觀后第2天自請出院。隨訪2個月，患者一般情況良好。

病例3，男，46歲，因誤服百草枯4天多入院，既往有長期大量飲酒史。家屬訴患者因醉酒后（家屬訴飲用大量二鍋頭，具體量不詳）誤服百草枯，具體劑量不詳，誤服后3 d未予治療，誤服后第4天感咽喉部燒灼感，疼痛難忍，于當地醫院靜脈滴注治療（具體不詳），為求進一步診治，轉診于本院。查體：神志清楚，全身皮膚及鞏膜黃染，口腔黏膜紅腫，舌苔見大量黃色膿性物質附著，心、肺查體無特殊，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌肉緊張。輔助檢查：血WBC 16.87 g/L，NE 90.50%；心肌酶學CK-MB 5.70 U/L，肝功能+腎功能+電解質ALT 353.26 U/L，AST 461.13 U/L，AST/ALT1.305，Urea 41.02 mmol/L，K 3.61 mmol/L，AG 23.53 mmol/L，HCO321.75 mmol/L。凝血全套Fib 7.15 g/L，胸部X線片未查。入院后積極與家屬溝通病情，建議盡快行血液透析治療，患者及家屬因個人原因自請出院，放棄治療。隨訪2個月，患者一般情況良好。

2　討論

百草枯是一種高效的觸殺型除草劑，其有效成分主要為一種白色的晶體，揮發性差，極易溶于水，在堿性環境中容易分解，但能夠在酸性及中性液體中穩定存在［1］。百草枯吸入人體后可分布于各個組織器官，特別是可以引起肺損傷，最終導致肺纖維化，甚至多器官功能衰竭。中毒患者早期可無明顯癥狀或僅有輕度器官損害的表現，但數天或數周后可出現遲發性肺水腫及肺滲出樣變，有些患者可出現胸腔積液，多數患者常死于嚴重缺氧。目前百草枯中毒的機制尚不明確，且存在較大爭議，多數學者通過相關研究認為，百草枯中高濃度成分可利用彌散效應侵襲細胞，同時引起強烈的氧化應激反應。他們先經過還原型輔酶Ⅱ（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，其中多為過氧化氫為代表的活性氧，從而誘發鏈式脂質過氧化反應，形成丙二醛，改變細胞膜的流動性和通透性，進而損傷肺泡上皮細胞、線粒體，形成一些列的病理改變，導致細胞的死亡［2］。最終可導致組織炎性反應，并累積相關器官致其功能障礙。有研究表明，患者血漿百草枯濃度下降后，其在肺部仍有較高濃度，最后出現以呼吸系統為主的多系統中毒癥狀。根據患者服毒量早期可分為3型［3］：（1）輕型：百草枯攝入量小于20 mg/kg，患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀多不明顯，多數患者能夠恢復。（2）中-重型：百草枯攝入量20～40 mg/kg，患者除胃腸道癥狀外出現多系統受累表現，1～4 d出現腎、肝功能損傷，數天至2周可出現肺損傷，多數在2～3周死于呼吸衰竭。（3）暴發型：百草枯攝入量大于40 mg/kg，有嚴重的胃腸道癥狀，l～4 d死于多器官功能衰竭，存活率極低。

在急性百草枯中毒的治療上，局部接觸（如皮膚或口唇）致百草枯中毒患者常表現為接觸性皮炎和黏膜化學燒傷，所以應立即脫去污染衣物，用流動清水或弱堿性液體沖洗皮膚。對口服中毒患者，應盡快進行洗胃，阻止百草枯的快速吸收。洗胃完畢后推薦立即口服或注入吸附劑白陶土溶液或蒙脫石（思密達），有條件的醫院還可使用活性炭。此外用20%甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導瀉，可促進腸道毒物的排出，減少毒物吸收入體內。口咽部及食管損傷往往在中毒2～3 d后出現，早期以流質飲食為主，一般不建議禁食。同時，血液透析、血液灌注、持續動靜脈濾過、血液置換術等治療方法已經成為急性百草枯中毒治療的普遍方法。有研究表明血液凈化清除治療急性百草枯中毒可降低死亡率，且應盡早進行。目前臨床應用的藥物主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質激素是治療百草枯中毒的主要藥物，早期可使用大劑量甲潑尼龍或等效劑量的其他糖皮質激素行沖擊治療，因激素可提高機體對有害因子的耐受力，并穩定溶酶體膜，從而降低機體的反應性，大劑量糖皮質激素治療有利于提高搶救成功率。但要注意監測相關指標、適當補充鈣劑。研究表明免疫抑制劑可選用環磷酰胺或環孢素A沖擊治療，但應注意其對肝臟、骨髓的毒性反應。而且免疫抑制劑可以對抗非特異性炎性反應，抑制粒細胞和巨噬細胞釋放氧自由基，從而抑制肺損傷和肺纖維化。超氧化物歧化酶（SOD）、還原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、金屬硫蛋白（MT）、維生素C、維生素E、褪黑素等抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷。此外，百草枯中毒者吸氧可促進氧自由基形成，加重肺損傷，原則上應避免常規吸氧。但有學者認為對于動脈血氧分壓（PaO2）＜40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血氧飽和度小于0.70的呼吸衰竭患者應積極進行氧療，必要時可使用機械通氣，所以急性百草枯中毒應根據患者情況合理氧療及機械通氣治療。有條件行肺移植的患者，機械通氣可延長其存活時間，且肺移植是從根本上解救百草枯中毒晚期肺纖維化的唯一方法，國外已有急性中毒后肺移植的成功報道。但因我國多數患者為自殺性服毒且多來自農村，肺臟供體少，肺移植多無法實施。急性百草枯中毒可導致多器官臟器損傷，且常規使用糖皮質激素及免疫抑制劑，故可考慮預防性應用抗菌藥物，臨床實踐經驗性推薦使用大環內酯類，該類藥物可能對防治肺纖維化有一定作用。一旦有感染的確切證據，應立即針對性地應用強效抗菌藥物。百草枯中毒患者可伴有肺部微循環障礙，有些患者血漿D二聚體水平升高，因此積極給予抗凝治療有助于改善病情，可予低分子肝素5 000 U皮下注射［4］。最后急性百草枯中毒的對癥支持治療包括糾正電解質紊亂、維持酸堿平衡；治療肝、腎等器官損傷、營養支持、保護口腔及食管胃黏膜、鎮靜止痛等。而且適當補液聯合應用利尿劑對于患者腎臟功能的維護及百草枯的排泄可能有益。

關于急性百草枯的預后及其影響因素是近年來研究的熱點，這3例患者為飲酒后自服或誤服一定劑量的百草枯，且預后較好。結合有學者認為飽餐及合并飲酒的患者預后相對較好［5］，所以考慮乙醇可能降低了其毒性，但是乙醇對進入體內百草枯是否有抑制作用目前尚不明確。有研究認為乙醇可改變百草枯的活性集團而影響其毒性，誘導合成金屬硫蛋白，可加強清除氧自由基。乙醇可減少百草枯氧化反應產生的氧自由基的機制是：乙醇可能通過次要途徑NADPH氧化酶-過氧化氫酶體系代謝，在代謝的過程中，消耗NADPH和氧，減少毒性的過氧根離子，限制了百草枯中毒機制中遇氧產生的氧化還原反應及產生活性氧的過程，減弱急性百草枯中毒的毒性反應，可在一定程度上提高患者的預后。另外，乙醇可以使肝臟內的SOD增多［6］，該酶可消除氧自由基，減輕肺損傷。與此同時乙醇也是一種脂溶性助溶劑，可刺激胃酸分泌，導致胃黏膜充血糜爛，減弱胃腸道屏障系統的保護作用，加重胃腸道腐蝕，從而加重百草枯中毒對全身各個系統的損害。而且乙醇的代謝產物乙醛可損傷肝細胞，與百草枯共同形成對肝臟的疊加損傷。所以乙醇可能是百草枯中毒的保護劑，但是由于飲酒的量、時間及患者的體質不一致，飲酒后急性百草枯中毒的具體機制及飲酒是否能提高急性百草枯中毒的預后仍需更大樣本量的研究。

［1］李彩俠，楊一紅，劉洪波，等.混合性泥漿水灌服聯合血必凈治療急性百草枯中毒療效觀察［J］.安徽醫藥，2015，19（4）：768-770.

［2］磨靜佳.急性百草枯中毒肺損傷機制及保護機制的研究進展［J］.醫學信息，2015，16（39）：398.

［3］中國醫師協會急診醫師分會.急性百草枯中毒診治專家共識（2013）［J］.中國急救醫學，2013，33（6）：484-489.

［4］菅向東，張華，隋宏，等.百草枯中毒救治“齊魯方案”（2014）［J］.中國工業醫學雜志，2014，27（2）：119-121.

［5］Minakata K，Nozawa H，Watanabe-Suzuki K，et al.The restriction of all minerals in the diet enhancing paraquat toxicity is regarded primarily as the shortage of Mg［J］.Leg Med（Tokyo），2003，5（Suppl 1）：110-112.

［6］Licker M，Schweizer A，Hohn L，et al.Single lung transplantation for adult respiratory distress syndrome after paraquat poisoning［J］.Thorax，1998，53（7）：620-621.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.067

B

1009-5519（2016）19-3097-03

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（2016-04-14）