急性心肌梗死溶栓治療研究進展*

盧俊霖綜述，廖雪梅審校

（榮昌區人民醫院心內科，重慶402460）

急性心肌梗死溶栓治療研究進展*

盧俊霖綜述，廖雪梅△審校

（榮昌區人民醫院心內科，重慶402460）

心肌梗死；急性病；血栓溶解療法；綜述

血栓是影響急性心肌梗死形成與發展的重要因素。部分冠狀動脈粥樣硬化患者血管中形成血栓，使得該類患者冠狀動脈閉塞，從而發生心肌梗死。在部分患者中也可能是由于冠狀動脈痙攣導致心肌梗死，并在此基礎上形成血栓導致心肌梗死范圍擴大[1]。臨床上，患者多表現為突發劇烈胸痛，部位多見于心前區或胸骨后，常伴有其他部位放射痛，時間大于20～30 min，常伴有胸悶、氣短、頭暈、惡心、嘔吐、大汗、瀕死感等癥狀，通常含服硝酸甘油不緩解[2]。盡快地使冠狀動脈開通和血運重建對于挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，保護心肌的泵功能具有極其重要的意義，同時也可以提高早期存活率[3]。隨著社會壓力增加和生活節奏加快，急性心肌梗死的發病率呈逐年升高趨勢，其居高不下的死亡率對社會帶來的危害也同比增大，若治療方式不合理，會對患者的生命安全造成嚴重的威脅[4]。同時由于其復雜性，對醫生也提出了更高的要求。在臨床治療中，要求醫生必須有豐富的臨床經驗，能夠結合患者的情況迅速制訂出安全、有效的治療方案[5]。在我國，急性心肌梗死的發病率為45/10萬～55/10萬，每年死亡人數的1/4都是由此引起，急性心肌梗死引發的冠心病已經成為城鄉居民致殘、致死的主要原因之一[6]。在急性心肌梗死患者冠狀動脈再通時，由于心肌重新獲得血液灌流，這樣可以有效阻止心肌梗死的面積進一步擴大[7-8]，由此得出，在基層醫院中采用溶栓法治療急性心肌梗死是必要的和有效的。目前，溶栓法是指采用藥物溶解冠狀動脈內的血栓，使得冠狀動脈重新獲得血液供應，進而治療急性心肌梗死[9]。溶栓過程中常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、尿激酶原、阿替普酶和瑞替普酶等，它們均能夠通過不同的途徑溶解血液中纖維素和纖維素原，進而使血栓溶解[10-12]。本文就急性心肌梗死溶栓治療的時機、途徑、藥物選擇、劑量和治療后并發癥作一綜述。

1　溶栓治療時機

溶栓治療時間的選擇是治療急性心肌梗死患者的重要因素。在臨床上，目前認可的最佳時間在6 h以內[13]。這主要是因為在6 h內溶栓能夠有效恢復心肌的功能，減少心肌細胞的損害。然而，對于來院時已發病6～12 h的急性心肌梗死患者，其心電圖有明顯ST段抬高并伴有或不伴有嚴重胸痛者，但仍然可以進行溶栓治療[14]，主要是因部分受損心肌仍有恢復相應功能的可能。但是，急性心肌梗死的溶栓治療應該控制在12 h以內，同時根據患者的個體情況選擇合適的溶栓時機[15]。

2　溶栓治療途徑

根據用藥途徑可以將溶栓療法分為靜脈內溶栓和冠狀動脈內溶栓[16]。冠狀動脈內溶栓是將動脈導管插入冠狀動脈，然后向導管內注射鏈激酶或尿激酶，從而溶解冠狀動脈內血栓，其成功率一般在68%～89%[17]。然而，由于動脈插管至冠狀動脈進行溶栓治療會延誤時間，因此，目前多采用靜脈內溶栓進行治療。由于靜脈內溶栓不用插管，因此，在治療上不受位置的限制，可以在救護車或一般醫院進行，其應用相對比較廣泛。其治療方式是在短時間，一般是30 min內向靜脈內滴入50萬～150萬U的鏈激酶，其有效率一般在50%～90%[18]。

3　溶栓治療藥物選擇

3.1第一代溶栓藥物第一代溶栓藥物主要是鏈激酶，其又分為溶栓酶和尿激酶，然而，溶栓酶在溶栓治療過程中易導致過敏、出血、發熱和肝腎功能損傷等并發癥。因此，目前在臨床上已經很少用于急性心肌梗死的溶栓治療[19]。而尿激酶無抗原性，因此，過敏反應較低，但仍有可能出現出血等不良反應。對于心肌梗死在6 h以內的患者，可采用尿激酶進行治療[20]。總之，第一代溶栓藥物是非選擇性纖溶酶原激活劑，其主要并發癥是易導致患者出現出血情況。

3.2第二代溶栓藥物第二代溶栓藥物主要是組織型纖溶酶原激活劑和重組型組織纖溶酶原激活劑。其主要作用機制是通過將患者血栓內的纖溶酶原轉化成纖溶酶而達到溶栓的目的，同時對血液循環中的纖溶酶原激活作用較小[21]。與第一代溶栓藥物相比，第二代溶栓藥物溶栓效果更好，并發癥發生率更低。然而，由于其價格昂貴，故在臨床上的應用還是受到一定的限制[22]。

3.3第三代溶栓藥物第三代溶栓藥物主要是特異性纖溶酶，在臨床上替奈普酶和瑞替普酶的應用比較常見，是一種變異性的重組型組織纖溶酶原激活劑，其具有給藥方便、見效迅速和不良反應少等特點[23]。因此，第三代溶栓藥物和前兩代相比，不僅治療效果得到保證，而且治療費用明顯降低，故在臨床上應用比較廣泛。

3.4天然來源溶栓藥物葡激酶是金黃色葡萄球菌分泌出的一種蛋白質，其由136個氨基酸組成，該酶具有較強的纖維蛋白特異性，免疫原性低，過敏反應也較低。目前，可以通過基因重組技術生成重組葡激酶；該酶相對分子質量小，并能夠有效作用于血小板豐富的血栓和收縮的血栓[24]。蚓激酶是在蚯蚓中提取的一種蛋白復合酶，其不僅可以直接激活纖維酶原，還能溶解纖維蛋白。蚓激酶可以減少心肌缺血的癥狀和范圍，這可能與其降低凝血功能，作用于內皮細胞促進血管再生有關[25]。納豆激酶是從納豆中提取的一種有較強溶解纖維蛋白性質的酶[26]。納豆激酶能夠轉變纖溶酶原為纖溶酶，并且能夠通過裂解使纖溶酶活化抑制劑或初級組織型纖溶酶原激活物抑制劑失活[27]。

3.5溶栓藥物新進展分子突變體是通過改變藥物的分子結構，從而加強對纖維蛋白的親和力及提高藥物的半衰期[28]。重組型組織纖溶酶原激活劑嵌合體是將多種溶栓藥物功能區結合，以此達到溶解血栓和減少溶栓導致的不良反應。同時抗體靶向溶栓劑是通過將傳統藥物、抗纖維蛋白抗體或者抗血小板抗體結合，進而加強溶栓藥物的特異性及有效性。目前，靶向溶栓治療是一個熱門的研究點，其不僅治療效果明顯，而且不良反應較小[29]。

4　溶栓藥物劑量

目前，在溶栓藥物的劑量使用上臨床中還未統一其標準，如果劑量使用得太少，可能達不到溶栓的目的，而劑量使用太大則會導致患者出血的發生[30-31]。因此，在臨床中，對于溶栓藥物劑量的選擇需要進行個體化的選擇，根據患者的自身情況，選擇適合的溶栓藥物劑量，以達到較好的治療效果和較低的不良反應。在不同的給藥途徑中，溶栓藥物的劑量也不同，一般靜脈用藥的溶栓劑量要明顯高于動脈用藥的溶栓劑量[32]。目前，靜脈給藥中常用的藥物劑量為：尿激酶150萬U、溶栓酶150萬U、組織纖溶酶原激活劑50～100 mg。動脈給藥中常用的藥物劑量為：尿激酶18～120萬U、溶栓酶0.6～25.0萬U、組織纖溶酶原激活劑20～100 mg，同時也有學者認為，組織纖溶酶原激活劑用量在0.85 mg/kg以上時是安全、有效的[33]。在臨床中，各種藥物的使用劑量范圍大，需要根據其具體情況制訂個性化的最佳優化方案，以達到最好的治療效果。

5　溶栓治療后并發癥

溶栓治療后其主要并發癥有出血、血管再閉、再灌注性心律失常和一過性低血壓及其他的過敏反應[34]。其中出血又分為輕度出血、重度出血和危及生命部位的出血。輕度出血主要是指黏膜、皮膚、肉眼或顯微鏡下血尿、嘔血、少量咯血等；重度出血主要是指消化道大出血、大量咯血或腹膜后出血等導致的失血性低血壓或休克，需要輸血的患者；危及生命部位的出血主要指蛛網膜下腔、顱內、心包或縱隔內出血。出血主要與溶栓時間、患者血壓、年齡和藥物劑量等有關。血管再閉也是一種溶栓治療后常見的并發癥，一般而言，再閉血管不能再進行溶栓治療，往往需要采用手術或者介入治療。再灌注性心律失常主要是由血管再通時引起的，需要注意其對血流動力學的影響。同時，溶栓治療可能會導致一過性低血壓及其他的過敏反應，在臨床治療過程中也需要密切關注。

6　總結

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌發生嚴重而持久的急性缺血所致。臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、血清心肌酶增高及心電圖進行性改變，可發生嚴重心律失常、休克或心力衰竭而死亡。急性心肌梗死多發生在冠狀動脈硬化狹窄基礎上，由于外部或自身原因，導致冠狀動脈內粥樣斑點發生破裂，血液中的血小板在其表面迅速凝集，形成血栓，在動脈內形成阻塞，致使心肌供血不足，發生壞死現象。另外在心肌供氧量不足或者冠狀動脈發生痙攣時，也可導致急性心肌梗死的發生。而限制心肌壞死范圍的最有效方法是早期恢復冠狀動脈血流。早期溶栓治療能夠有效恢復冠狀動脈血供，減少心肌損害。在溶栓治療過程中溶栓治療時機、途徑、藥物選擇、劑量選擇和治療后并發癥都對治療效果有直接影響，因此，在溶栓治療中要綜合評估患者情況，選擇合適的時間和藥物進行治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.017

A

1009-5519（2016）21-3308-04

重慶市榮昌區衛生計生委科研項目[2016（5）-7]；重慶市特色專科項目（渝衛科教〔2013〕45號）。

△，E-mail：rcxlxm@126.com。

（2016-04-25

2016-06-10）