枸櫞酸鈉體外抗凝在化學燒傷患者中的應用及護理

陳華玲，黎寧

（第三軍醫大學第一附屬醫院燒傷研究所，重慶400038）

枸櫞酸鈉體外抗凝在化學燒傷患者中的應用及護理

陳華玲，黎寧

（第三軍醫大學第一附屬醫院燒傷研究所，重慶400038）

燒傷，化學；檸檬酸鹽類；護理；血液凝固；腎透析；病例報告

血液凈化治療技術發展迅速，如今已成為急危重癥搶救不可缺少的一種重要手段。要保證治療充分有效進行，抗凝是關鍵環節。嚴重燒傷患者常伴血小板減少，凝血功能差，同時面臨氣管切開、皮膚切開減張等，有創操作及急診切痂植皮手術，具有出血的高危風險。如常規使用肝素、低分子肝素抗凝，會明顯增加出血風險，無抗凝劑血液凈化常因濾器凝血而終止治療，因此，根據患者疾病特點，個性化選擇一種安全有效的抗凝技術尤其重要。本院收治的1例患者因間甲基苯酚的毒性傷害，機體伴活動性消化道出血等，故最終選用枸櫞酸鈉體外局部抗凝技術進行血液凈化治療，現將護理體會報道如下。

1　臨床資料

男，49歲，因間甲基苯酚燒傷全身多處入院。診斷：（1）間甲基苯酚燒傷40%（深Ⅱ度3%，Ⅲ度37%）頭、面、頸部，軀干，右上肢，雙下肢，臀部；（2）間甲基苯酚中毒；（3）急性腎功能衰竭；（4）多臟器功能不全。入院后，為減少間甲基苯酚對患者的毒性傷害，立即行血液凈化治療，抗凝劑為低分子肝素，血液凈化治療11 h后因次日手術，改用抗凝劑為阿加曲班。治療后18 d因間甲基苯酚并發氣管切開處出血、消化道出血，更改行無抗凝劑血液凈化治療，多次因濾器凝血中斷治療、更換濾器，患者消化道出血不止，伴反復寒戰、高熱，血培養陽性，診斷合并膿毒癥及消化道出血，改用枸櫞酸鈉體外抗凝進行血液凈化治療。本科使用的血液凈化機采用Prismaflex床旁血液透析機（瑞典金寶），濾器及配套管路為m150 SET型（法國金寶，透析膜為聚丙烯腈膜AN69膜孔徑：240 μm，膜面積：1.5 m2），基礎參數為：血流速度150 mL/min，4%枸櫞酸鈉200～210 mL/h，5%碳酸氫鈉速度55～65 mL/h，5%葡萄糖酸鈣20～25 mL/h，商品化血液過濾基礎液（含鈣離子1.5 mmol/L，鎂離子0.75 mmol/L，鈉141 mmol/L，碳酸鹽35 mmol/L）速度45 mL/（kg·h）。治療過程順利，無不良反應事件，無非計劃停機事件，消化道出血癥狀逐漸停止，無感染加重，每次治療結束后檢查濾器及管道0～Ⅰ級凝血，治療前、中、后活化部分凝血活酶時間（APTT）無明顯差異，治療前后血小板數量無差異。

2　護理

2.1治療前護理

2.1.1患者準備（1）心理護理，做好治療宣教，緩解患者因血液體外循環而產生緊張情緒；（2）選擇懸浮床或防壓瘡墊，以防長期制動而引起的局部皮膚壞死；（3）每次上機前常規檢查血液凈化治療專用導管：導管使用前，旋轉消毒20 s，鋪無菌巾，用5 mL注射器分別抽出導管動、靜脈端內的封管液2 mL丟棄，用20 mL空針檢查導管血流量；（4）動、靜脈端各連接一個三通接頭，動脈端連接0.9%氯化鈉注射液，靜脈端連接5%葡萄糖酸鈣注射液。

2.1.2護士準備制訂護理計劃，對可能發生的各種并發癥做好相關預案準備，組織所有護理成員學習并掌握枸櫞酸鈉體外抗凝技術行血液凈化治療的知識。

2.1.3物品準備（1）生命體征監護設備；（2）配有空氣凈化器的單間病房；（3）輸液泵和推注泵各1臺；（4）血氣分析儀；（5）床旁血液透析機。

2.1.4管路預沖保證管路的正確連接：血液透析機原碳酸氫鈉接口，連接4%的枸櫞酸鈉；原抗凝劑接口，連接5%碳酸氫鈉外泵；待血液透析管路預沖完畢后，用0.9%氯化鈉溶液500 mL替代預沖液沖洗管路備用。

2.2治療中護理

2.2.1治療管道的護理患者置管處為燒傷創面，按創面置管護理方法執行，用0.5%聚維酮碘，以置管處為中心點，周圍皮膚10 cm，消毒3次；再根據創面細菌培養結果，選用莫匹羅星軟膏或多粘菌素軟膏涂抹穿刺點，然后用無菌紗布覆蓋，每天3次，如發現覆蓋的無菌紗布有滲液或脫落應及時更換[1]。該患者有雙下肢燒傷伴腹瀉，在治療期間或治療結束后，置于患者下肢的血液透析導管及管路均必須用無菌治療巾包裹，膠布固定于同側下肢外側，發現滲液或脫落及時更換。下肢創面須行包扎療法。因燒傷后創面的滲液會影響膠布的固定，故必須包扎創面，以保證膠布的固定。治療過程中嚴防血路管扭曲、脫落，保持雙腔導管及血路管的通暢、密閉，保證血流量的充足[2]。

2.2.2并發癥的預防及護理（1）出血：治療期間，監測患者APTT、血小板數量，觀察大便及胃腸引流液的顏色。（2）感染：感染是造成燒傷患者死亡的主要原因。據美國疾病預防控制中心公布的數據顯示，血液透析患者每年感染率為15%，菌血癥發生率每月為0.63%～1.70%。患者，該燒傷患者屬于易感人群，還合并膿毒癥，對此本科實施的是保護性隔離兼接觸隔離制度，獨立病房，房間內配有等離子空氣消毒機（千級層流），房間每天用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭。預防呼吸機相關性肺炎，監測體溫、白細胞及降鈣素原變化；加強營養支持，燒傷患者屬于高代謝狀況，當連續血液凈化時，體內水分、炎性物質、相關代謝產物在被清除的同時，一些營養物質也被清除，所以在連續血液凈化時，要補足足夠的熱量和營養[3]。（3）低離子鈣血癥及代謝性酸堿紊亂：詢問患者自身感覺，觀察患者有無出現唇周、四肢麻木等癥狀或心電監護監測心率減慢及QT間期延長等不良反應[4]。上機后分別于0.5、1.0、2.0、4.0 h及以后4～6 h監測動脈血、濾器后血氣分析（含鈣離子濃度）。根據鈣離子濃度調整參數，維持濾器后鈣離子濃度在0.2～0.5 mmol/L，體內鈣離子濃度在1.0～1.2 mmol/L[5-8]；根據碳酸氫根調整碳酸氫鈉注射液泵入速度，維持碳酸氫根濃度在22～27 mmol/L。治療中發現，治療期間機器出血黃色報警時，僅血泵運行，其他泵停運，此時通過NBP泵給予的枸櫞酸鈉不再繼續泵入。這種情況常發生在需要換袋時，為避免靜脈端外泵的鈣劑、碳酸氫鈉輸入過多，一名護士應先停止鈣劑和碳酸氫鈉的泵入，同時打開動脈端三通致生理鹽水，沖洗管路，避免膜內長時間存留未通過枸櫞酸鈉螯合的血液引起濾器凝血，還利用生理鹽水沖洗管路，觀察濾器及管路的凝血狀況；另一名護士完成換袋。換袋完成后，應先將動脈管路的三通回致血管管路，再開放外泵使鈣劑和碳酸氫鈉泵入。發生紅色報警時，及時對癥處理報警，同時暫停外泵的鈣劑、碳酸氫鈉以免鈣劑和碳酸氫鈉的過度輸入引起靜脈回流端凝血等。

2.3治療結束在導管動、靜脈端各推注10 mL生理鹽水沖凈導管內殘留血液（脈沖式），再各推注2.5 mL（125 U/mL）肝素封管液，防止管道內凝血。消毒導管末端，扭緊肝素帽用無菌紗布包扎固定。

體外循環抗凝是保證血液透析患者順利透析的重要手段[9]，而局部枸櫞酸鈉抗凝是目前最理想的體外循環抗凝方法。因其對機體全身凝血功能無影響，避免了抗凝所致出血并發癥，可廣泛用于重癥燒傷患者的血液凈化治療，但由于枸櫞酸抗凝使用不當可能帶來嚴重的并發癥，如嚴重的低鈣血癥、枸櫞酸鈉中毒、堿中毒等并不少見[10]。只有掌握其使用方法及適應證，密切監測相關指標，加強護理監測，才能保證患者的安全。通過護理該患者，行枸櫞酸鈉體外局部抗凝技術進行血液凈化治療技術，本科從護理上總結出，與常規使用肝素及低分子肝素抗凝劑的不同之處：即“一保證、兩觀察、四注意”。“一保證”：指必須保證治療前管路的正確連接，分別為患者治療管路和床旁血液凈化機抗凝劑的連接；“兩觀察”：指治療過程中，抗凝效果的觀察和患者病情的觀察；“四注意”：指注意避免血液倒流入抗凝劑中、注意抗凝劑和鈣劑泵入完成后及時更換、注意枸櫞酸和鈣劑應保持同時啟用和停止、注意定時檢測，調整維持鈣離子濃度。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.071

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（2016-05-19）