透過血尿常規看腎病

文/李靖 鄭時靜 北京中醫藥大學東直門醫院

透過血尿常規看腎病

文/李靖 鄭時靜 北京中醫藥大學東直門醫院

慢性腎臟病（CKD）儼然已成為全國最可怕的“隱形殺手”之一。“隱形殺手”的稱號從何而來呢？不少腎臟病患者在出現如眼瞼、下肢水腫、乏力、腰酸、惡心等明顯臨床癥狀前，較長一段時間常常沒有癥狀，因此患者通常不能做到早知曉、早期診斷和治療。盡早發現對慢性腎臟病的防治有重要意義。為此，了解一些與腎功能相關的指標、提高大家對慢性腎臟病的認識就顯得尤為重要。

李靖

尿中的警報器

尿常規是評估腎臟疾病最常用的首選檢查。腎臟病變早期有些患者沒有明顯的臨床癥狀，但尿液卻發生改變，尿常規有利于發現這些潛在的疾病。

尿常規檢查包括對尿一般性狀、蛋白、隱血（或潛血）、尿糖、紅細胞、白細胞等檢查，與腎相關的指標有尿蛋白、紅細胞、尿比重等。

尿量正常成人尿量為1000毫升～2000毫升，24小時尿量少于400毫升稱為少尿、少于100毫升稱為無尿，臨床常見于急、慢性腎衰竭。大于2500毫升稱為多尿。尿量增多可見于慢性腎小球腎炎、糖尿病所致的腎小管功能不全等腎病。無論尿量增多還是減少，都可能是腎炎的表現，尤其是夜間多尿往往是腎臟病的信號。

尿色正常尿液呈清亮的淡黃色，尿色的深淺取決于尿液濃縮程度、尿pH值，并可受某些食物和藥物的影響。

氣味正常尿液長期放置后可有氨臭味，若新鮮尿液即有氨味，見于慢性膀胱炎及尿潴留等。糖尿病酮癥酸中毒時尿呈爛蘋果味。

透明度正常的尿液清澈透明，放置后可出現輕度混濁。蛋白尿時尿液可出現大量的白色泡沫，又稱泡沫尿。

尿比重正常成人尿液比重在1.015～1.025之間，尿比重降低見于大量飲水、慢性腎炎、慢性腎衰竭、腎小管間質疾病等；尿比重增高見于少尿、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等。尿比重與腎臟的濃縮功能有關。

細胞正常尿液離心沉淀后每高倍鏡視野下紅細胞不超過3個，白細胞不超過5個。若超過上述標準，前者提示血尿，后者提示尿路感染。

不少腎臟病變早期就發現尿中有蛋白。蛋白尿分兩種情況，發熱、劇烈運動后會出現一過性的蛋白尿而腎臟無器質性的病變，稱生理性蛋白尿，相對于生理性蛋白尿的一過性，病理性蛋白尿多表現為持續性，這種持續性的蛋白尿是早期腎臟損害的標志。24小時尿蛋白定量是診斷蛋白尿的金標準，對于蛋白尿疑似患者，可做24小時尿蛋白定量進行驗證，如果24小時尿蛋白定量超過150毫克/天（兒童≥300毫克/天）時，則診斷為蛋白尿。臨床研究證實各種腎病中蛋白尿的水平與慢性腎衰進展的速度緊密相關。

血尿顧名思義就是小便中有血，正常人尿液中一般不含有血細胞，尿中若含有紅細胞則表示炎癥或出血的可能。根據能否被肉眼發現，分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿指看見尿呈現淡紅色云霧狀、洗肉水樣，甚至混有血凝塊。鏡下血尿指顯微鏡下每個高倍視野紅細胞>3個。急性腎小球腎炎時，其血尿多為無痛性、全程性血尿，鏡下血尿或肉眼血尿均可呈現；慢性腎炎，其血尿多為鏡下血尿，也可伴有蛋白尿、管形尿。

內生肌酐清除率：腎功能損害的預警“王牌”

在生化檢查中血清尿素氮（Urea）和血肌酐（Scr）常運用于評價腎功能損傷及程度。血肌酐是我們直接觀察腎功能變化的“晴雨表”，肌酐含量的檢測可以幫助我們鑒別腎臟功能是否處于潛在的衰竭狀態或處于改善中。血液中的肌酐有兩個來源，一方面由機體自身代謝產生，與肌肉容量和肌肉活動度有關；另一方面，肌酐主要來源于飲食中的各種肉類。在控制肉類的攝入、未進行劇烈運動的條件下，血肌酐的濃度主要取決于腎小球濾過能力，所以，腎小球濾過功能減退時可見血肌酐升高。在慢性腎衰竭中血肌酐的升高程度與病變的嚴重性是一致的。值得我們注意的是，在腎臟疾病初期，血清中的肌酐值通常不升高，直至腎臟有實質性損害，血清中的肌酐才升高。另外，素食人群、老年人、營養不良、截肢及慢性疾病患者，骨骼肌肉疾病或四肢麻痹患者，腎功能下降時，血肌酐水平的升高不一定顯著，因此不能直接單獨使用血肌酐這一指標評估腎功能。

腎臟疾病時，腎功能損害的早期尿素氮不升高。若高于正常，說明有效腎單位的60%～70%已受損害。另外，在以下情況中尿素氮也升高：高蛋白飲食，劇烈嘔吐，幽門梗阻和長期腹瀉等失水狀態；前列腺肥大，尿道狹窄，膀胱腫瘤致使尿道堵塞。因此一般不能單獨用尿素氮來判斷腎小球濾過率。

血清尿素氮和血肌酐對腎功能評估都不是太可靠，那還有什么指標更可靠？內生肌酐清除率（Ccr），它能較早地反映腎功能的變化。根據Ccr，可將腎功能分為3類：在70毫升/分鐘～51毫升/分鐘為腎功能輕度損害；Ccr在50毫升/分鐘～31毫升/分鐘為腎功能中度損害；Ccr小于30毫升/分鐘為腎功能重度損害。

腎臟病高危人群應定期檢查

高尿酸血癥是慢性腎臟病的常見并發癥。研究發現，高尿酸是引發慢性腎臟病并使其加重的主要因素。因此高尿酸血癥患者應當控制高嘌呤食物如動物內臟、啤酒等攝入。

我們不僅需要重視每年的健康體檢，對腎臟病高危人群如糖尿病、高血壓病、自身免疫病、全身性感染的患者，年齡>60歲、有腎臟病家族史、急性腎衰竭恢復期等的患者，還應每年定期檢查尿常規、腎功能等項目兩次或兩次以上。