低分子肝素鈉治療膿毒癥患者30例分析

吳志雄++羅正超++譚家佘++楊博++葉光福++楊亞東++林仰東

摘要 目的：探討低分子肝素鈉對膿毒癥患者血液流變與凝血指標的影響。方法：回顧性研究分析我院ICU膿毒癥患者60例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各30例，對照組采用常規治療，觀察組在對照組基礎上采用低分子肝素鈉，比較臨床療效、血液流變與凝血指標的差異。結果：治療前，兩組患者APACHEⅡ評分、CRP、WBC、血液流變指標與凝血指標水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，全部患者APACHEⅡ評分、CRP、WBC、血液流變指標、D-dimer、PT與APTT水平均明顯低于治療前，且觀蔡組明顯低于對照組（P<0.05）；全部患者PLT、FIB水平明顯高于治療前，且觀蔡組明顯高于對照組（P<0.05）。兩組患者藥物不良反應率比較差異無統計學意義。結論：低分子肝素鈉治療膿毒癥患者的臨床療效顯著，有助于改善血液流變性，并糾正凝血活化與凝血功能紊亂。

關鍵詞 低分子肝素鈉 膿毒癥 血液流變 凝血指標中圖分類號：R973.2；R515.3

文獻標識碼：B

文章編號：1006-1533（2016）01-0036-03

膿毒癥是指感染導致的全身炎癥反應綜合征（systemic inflanunatory response syndrome，

SIRS）， 隨著病情的加重，最終形成多器官功能障礙。膿毒癥的病理機制豐要由血液高凝狀態、免疫功能紊亂與炎性反應等多種因素共同作用導致的。雖然膿毒癥經重癥監護室（intensive care umt，ICU）積極搶救，但由于各種病因導致死亡的發牛率高達45%左右。其中凝血功能障礙貫穿膿毒癥的病理牛理的全過程，是病情發牛、發展與轉歸的重要病因。抗凝藥物有助于改善膿毒癥機體微循環，對改善膿毒癥患者的預后發揮積極的干預作用。本研究探討低分子肝素鈉（low molecular weight heparinsodium，LMWHs）對膿毒癥患者血液流變與凝血指標的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究分析2012年1月-2015年1月期間我院ICU膿毒癥患者60例，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組。觀察組30例，男19例，女II例，年齡19-72歲，平均年齡（48.01±5.21）歲，氧合指數（PaO₂/FIO₂）：（82.56±8.01）mmHg，急性生理學與慢性健康評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE） II（22.96±3 .24）分，疾病類型：肺部感染20例，泌尿系統感染5例，膽道感染2例，胰腺炎2例，肝膿腫l例；對照組30例，男18例，女12例，年齡20-73歲，平均年齡（48.04±5.19）歲，氧合指數（82.49±8.15）mmHg，APACHE lI（22.97±3.26）分，疾病類型：肺部感染19例，泌尿系統感染6例，膽道感染l例，胰腺炎2例，肝膿腫2例。兩組患者在性別、年齡、氧合指數、APACHE II評分與疾病類型等一般資料間的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1）納入標準全部患者均符合《2008年嚴重膿毒癥與膿毒癥休克治療指南》中關于膿毒癥的診斷標準：具有明確感染史，合并SIRS，即體溫T>38℃或<36℃，心率（heart rate，HR）>90次/min，呼吸頻率（respiratoryrate，RR）>20次/min，動脈二氧化碳分壓（arterypartial pressure of carbon dioxide， PaCO₂）<32mmHg，外周血白細胞計數（white blood cell，WBC）>12x10⁹/L或WBC<4x10⁹/L或未成熟細胞>10%。

2）排除標準外周血血小板計數（platelet，PLT）<30x10⁹/L，凝血功能異常，纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）<50mg/dl，器官移植術，支架介入術與抗凝治療史，妊娠哺乳期婦女，合并嚴重肝腎功能衰竭、血管畸形、腦動脈瘤、腦外傷、消化道出血、血液系統疾病與精神性疾病等患者。

1.3 治療方法

對照組患者采用早期抗感染，擴容，護胃抑酸，糾正酸堿平衡紊亂，水電解質平衡紊亂與對癥支持治療。觀察組患者在對照組的基礎上采用LMWHs（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030428，規格：4ml/5000IU）5000IU，皮下注射，2次/d，療程7d。

1.4 觀察指標

1）臨床療效比較兩組患者治療前后APACHE lI評分、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）與WBC水平的差異。

2）血液流變學指標比較兩組患者治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅絀胞剛性指數、紅細胞比容等血液流變學指標的差異。

3）凝血指標比較兩組患者治療前后PLT、FIB、D-二聚體（D-dimer）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT），活化部分凝血活酶時間（activated partialthromboplastin time，APTT）等凝血指標的差異。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，兩組間的計量資料采用t檢驗，兩組間的計數資料采用x?檢驗，P<0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評分、CRP與WBC水平的比較

治療前，兩組患者APACHE lI評分、CRP與WBC水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，全部患者APACHE lI評分、CRP與WBC水平均明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統計學意義（P<0.05），其中觀察組APACHE lI評分、CRP與WBC水平明顯低于對照組，兩組患者比較差異具有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前后血液流變學指標的比較

治療前，兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞比容比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后，全部患者上述指標均明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統計學意義（P<0.05），其中觀察組上述指標明顯低于對照組，兩組患者比較差異具有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者治療前后凝血指標的比較

治療前，兩組患者PLT、FIB、D-dimer、PT、APTT水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，全部患者PLT、FIB水平明顯高于治療前，D-dimer、PT、APTT水平明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統計學意義（P<0.05），其中觀察組PLT、FIB水平明顯高于對照組，D-dimer、PT、APTT水平明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05，表3）。

2.4 藥物不良反應

觀察組1例注射部位輕度瘀斑形成，改變注射部位后瘀斑基本消退，對照組無藥物不良反應，兩組患者藥物不良反應率比較差異無統計學意義（X?=0.001，P>0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，治療前，常規治療與LMWHs治療患者APACHE lI評分、CRP、WBC計數、血液流變指標（全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞比容）與凝血指標（PLT、FIB、D-dimer、PT、APTT）水平比較差異無顯著性。治療后，全部患者APACHE lI評分、CRP、WBC、血液流變指標、D-dimer、PT與APTT水平均明顯降低，PLT、FIB水平明顯增高，其中聯合LMWHs治療患者上述指標的改善幅度明顯優于常規治療患者。揭示了LMWHs具有明顯改善APACHE II評分，在改善膿毒癥預后狀況等方面具有重要的意義，其與相關文獻研究報道結果相一致。同時，LMWHs具有顯著降低炎癥因子水平，揭示了LMWHs在抗炎方面具有重要價值，其通過抑制炎癥反應，從而降低全身組織氧自由基損傷的程度，提高疾病的預后狀況。其次，LMWHs有助于降低血液流變性，從而降低血液黏稠度與血小板聚集，改善血液高凝狀態。膿毒癥患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數與紅細胞比容均明顯增高，D-dimer、PT、APTT等凝血指標顯著增加，PLT、FIB顯著降低，提示血液呈高凝狀態，導致微血管內血栓形成，通過LMWHs有助于顯著降低血液黏稠度，從而改善血液微循環狀態。LMWHs有助于抑制膿毒癥患者病理性凝血活化，避免病情惡化，且不引起嚴重出血，在膿毒癥患者的抗凝治療中具有重要的價值。