雙側生長棒治療早發性脊柱側凸療效及并發癥分析*

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雙側生長棒治療早發性脊柱側凸療效及并發癥分析*

吳蔚△，宋相建

鄭州市骨科醫院小兒骨科Ⅱ-脊柱側彎?？?鄭州 450052

△女，1975年12月生，碩士，副主任醫師，研究方向：脊柱側凸的臨床治療與基礎研究，E-mail：Wuweiv86@sina.com

關鍵詞生長棒；早發性，脊柱側凸

早發性脊柱側凸(early onset scoliosis，EOS)是指5歲或5歲之前發病的具有較高側凸進展風險的脊柱畸形。目前，對于嚴重EOS的治療，非融合技術可以矯正畸形，同時最大程度地保留脊柱生長潛能。非融合技術中可延長生長棒技術包括單側生長棒和雙側生長棒，為評價雙側生長棒治療EOS的中長期臨床療效和并發癥，作者進行了如下研究。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2007年7月至2013年2月在鄭州市骨科醫院小兒骨科Ⅱ-脊柱側彎專科接受雙側生長棒技術治療的25例EOS患兒，年齡3～10歲；其中男10例，女15例；首次手術的Risser征全部為0級；隨訪時間24～90(38.2±6.8)個月。該組患兒包括17例先天性脊柱側凸、4例特發性脊柱側凸、3例神經纖維瘤病性脊柱側凸、1例馬凡綜合征。

1.2治療方法所有患兒根據術前X射線片設計出上下固定椎，原則上近端椎為側凸的上終椎，遠端椎為側凸的下終椎或其遠端一或兩個椎體?；课坏倪x擇基于側凸的類型、頂椎的位置，同時也要考慮患兒的年齡和診斷。相比先天性脊柱側凸和特發性脊柱側凸，神經肌肉性脊柱側凸患者固定需要包括更長的節段，該組中3例神經纖維瘤病性脊柱側凸和1例馬凡綜合征患兒在選擇固定范圍時，應較特發性脊柱側凸多2～3個脊椎節段。在上、下端各兩個椎體行椎弓根螺釘植入并融合。上、下方椎旁肌間分別置入一根短棒，短棒提前預彎成胸、腰交界的生理弧度，中間用多米諾連接器并聯，生長棒進入連接器重合部分不用塑形，以利于以后延長。多米諾連接器放置在其突起最低點位置，以獲得最低切跡。要求兩棒重疊5～8 cm，首次手術矯形主要依靠凹側棒的撐開，之后放入凸側并聯棒并適度撐開。之后每隔6～9個月進行一次延長手術。

該組有4例患兒在長節段的脊柱側彎中，包含有短節段的局部角狀側后凸畸形，對之先施行凸側頂椎經椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)截骨或半椎體切除，矯形加短節段融合；之后對長節段的畸形應用雙側生長棒技術矯正。2例由于截骨頂點在側凸的中部，凸側安放上、下棒及多米諾連接器較困難，遂行凸側單跟長棒固定，截骨處加壓矯形，末端預留長度，延長時末端撐開，凹側操作同前述。1例先天性脊柱側凸患兒合并脊髓縱裂，先行縱裂切除[1]，術后6個月行凹側單棒撐開矯正(近端肋骨鉤、遠端椎弓根螺釘固定)，之后1 a出現近端肋骨斷裂，換行雙側生長棒固定。

術中行脊髓神經電位監測，術后均使用Milwaukee 支具固定，定期延長(指征為Cobb 角增加15°以上或每隔6～9 個月)。首次術后如果殘留或出現雙肩不等高，在下次手術時可通過凸凹側不同長度的撐開，以調整冠狀面平衡。

1.3統計學處理采用SPSS 17.0進行分析，應用重復測量數據的方差分析和LSD-t檢驗比較脊柱側凸治療前、首次治療后及末次隨訪時Cobb角、冠狀面軀干偏移距離、T1～S1的垂直度變化的差異，檢驗水準α=0.05。

1.4結果

1.4.1臨床療效該組患兒首次手術順利，術中無脊髓損傷發生，手術時間3～5 h，術中出血150～700 mL。全部患兒經過3～7次延長手術。每次手術撐開延長0.5～1.8(0.9±0.3) cm。脊柱側凸治療前后的療效比較見表1和圖1、2。

1.4.2并發癥統計全部患兒中共發生11例并發癥，包括螺釘松動7例，肋骨斷裂1例，多米諾連接器連接處刺激皮膚破潰2例，遲發型感染1例；未出現斷棒者。出現并發癥者縮短延長間隔時間，在下次手術中進行處理。椎弓根螺釘松動者局部植異體骨，更換較粗直徑的螺釘；肋骨斷裂行改換螺釘固定；2例局部皮膚破潰者去除多米諾連接器，清創縫合皮膚，改為長棒行兩端滑動延長；遲發性感染者取出感染側釘棒，遺留單棒延長。補救術后皮膚愈合，效果滿意。

表1　脊柱側彎患者治療

*:兩時間點間比較，P<0.01。

A：術前正位；B：第5次延長后正位。圖1　先天性脊柱側凸患兒(頂椎截骨融合)治療前后的療效比較

A：術前正位；B：術前側位；C：第4次術后正位；D：第4次術后側位。圖2　馬凡綜合征患兒治療前后的療效比較

2討論

EOS對于患兒脊柱的生長、胸廓容積及心肺發育有顯著的影響。脊柱畸形隨患兒的生長發育逐漸加重，影響心肺功能發育，嚴重者可威脅生命，必須給予其適當、及時的干預和治療。EOS的早期治療可行石膏或支具，對于保守治療無法控制的，須行手術治療。手術治療具有極高的挑戰性，最初的手術方式為融合術，過早的脊柱融合手術還會出現曲軸現象，導致患兒肺功能不全，從而影響患兒的壽命，因此EOS手術治療的目標是在矯形的同時維持脊柱的生長，改善胸廓的容積。目前，只有非融合技術可以滿足以上要求，該項技術主要包括生長棒技術、縱向可撐開型假體鈦肋技術(vertical expandable prosthetic titanium rib,VEPTR)等，生長棒技術已經成為目前治療EOS使用最廣泛的技術之一[2]。作者選用雙側生長棒結合頂椎區截骨短節段融合技術治療25例EOS，取得較滿意臨床效果。

2.1生長棒技術的發展Harrintong首次報道采用非融合內固定技術治療脊柱側凸的概念，通過定期對哈氏棒進行撐開，可達到脊柱側凸隨生長發育同步進行延長和矯正的目的。較早的生長棒主要是單根的Harrintong棒或者Luque棒，棒的兩端采用鉤或者椎弓根螺釘錨定在椎體上。雙棒技術最早由Thompson等[3]于2005年報道，每根延長棒都由兩段組成，中間串聯連接，此后的每次延長術都在此連接處完成，近年來雙側生長棒技術被廣泛應用于臨床。

2.2生長棒手術適應癥選擇綜合以往文獻[1-10]，生長棒治療EOS其適應證應符合以下幾個條件：①脊柱尚具有明顯的生長潛能。②脊柱彎曲超過50°，支具治療無效，無法控制其進一步加重。③側凸波及多個椎體，呈長弧形，具有一定的柔韌性。生長棒技術用于骨骼未發育成熟、脊柱存在潛在的縱向生長能力、年齡小于10歲的患兒，另外還要考慮患兒家長的配合情況，能接受并堅持多次手術治療；對于家庭不能配合者，則不宜選用生長棒[2]。納入該研究的患兒初次手術年齡均在10歲以下，Risser征0級，為降低多次撐開并發癥較高的情況，首次手術患兒年齡盡量推遲到5歲以后。該組有2例首次手術5歲以下者，均為為先天性脊柱側凸，1例3歲時Cobb 角達62°，1例4歲時Cobb 角達85°，經保守治療觀察1 a畸形進展超過5°，提前手術時間。術前作者均與該組家屬多次進行溝通，充分理解后才進行生長棒治療。

2.3單、雙棒技術的比較目前國內外報道較多的生長棒技術主要有單棒系統和雙棒系統兩種。Thompson等[3]將28例早期脊柱側凸患者分為3組，分別采用不同的策略進行治療以比較單棒和雙棒的療效。盡管總體并發癥發生率相對較高，但雙棒系統初次手術的和末次隨訪時的矯形率以及脊柱生長的改進率均優于單棒系統。其原因是雙棒系統更穩固，可以提供更強大的把持力和控制力，降低內固定棒的機械應力，減少內固定物發生疲勞和機械性失效；且當一側棒斷裂或變形時，第二根棒的存在為翻修術留有余地。孫志堅等[4]采用meta分析發現雙側生長棒組的冠狀位矯形率、初次手術前后脊柱延長高度和治療期間脊柱每年平均增長高度均優于單生長棒側組，證明雙側生長棒在矯正畸形和維持脊柱生長方面具有優勢。該組患兒全部使用雙棒技術，可強有力的控制畸形進展，維持脊柱胸廓的生長，并可通過延長手術時左右兩側不同長度的撐開，動態調整、維持冠狀面雙肩的平衡。

2.4側凸頂點的處理對于包含僵硬角狀畸形的長節段先天性脊柱側凸，治療十分棘手，單純生長棒技術或截骨術均不能達到良好的臨床療效。對于頂椎冠狀面Cobb角大于70°、柔韌性小于20%者，該組有4例先在凸側頂椎區進行Smith-Petersen截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)或椎體切除術(vertebral column resection，VCR)半椎體切除短節段融合，之后對長節段的畸形應用雙側生長棒技術。截骨短節段融合術矯正了角狀的側后凸畸形，增加矯正效果，減少頂椎偏距和異常應力，降低生長棒的并發癥，并把手術對脊柱生長能力的影響降到最低。此種技術是短節段融合與非融合技術的結合，既能最大程度矯正畸形，又盡可能多的保留生長節段，是在單純應用生長棒技術基礎上的改進。但頂椎區截骨的同時增加了神經系統損傷的并發癥，要求術者有豐富的截骨技術基礎[5]，該組中4例應用此項技術，無神經并發癥發生。有文獻[2]報道，隨生長和手術撐開延長次數增加，再矯形效果只會減弱，所以提高首次矯正率具有重要意義。該組患兒首次術后冠狀面Cobb角矯正率達52.9%，比單純應用生長棒提高了矯正效果，并且小于4個椎體的短節段融合不會對患兒的生長發育造成影響。

2.5并發癥的處理與規避盡管非融合下生長棒治療EOS技術不斷改進，并發癥逐漸降低[6]，但該項技術從初次手術至最終融合需要持續多年，在此期間脊柱在不斷生長，需進行多次撐開手術，這些因素造成了相比其他脊柱矯形和融合術并發癥率仍較高。關于生長棒術后并發癥發生率，各種報道結果相差較大，這可能與病例數量較少、撐開手術次數不一、護理條件及手術技術等不同相關：Bess等[7]認為生長棒手術并發癥的發生率隨著手術次數的增多而增加，每增加一次手術并發癥發生率增加13%，2次手術后并發癥的發生率為40%，當手術次數大于11次時，并發癥的發生率達到100%。孫志堅等[4]發現單側與雙側生長棒術后總的并發癥發病率無明顯差別，單側生長棒內固定物相關并發癥發生率可能高于雙側生長棒。主要的并發癥包括內固定物相關并發癥、傷口感染、脊柱畸形加重、神經功能損害等。該組11例患兒出現的并發癥主要是與內固定相關的，發生率為44%，與文獻[7]報道的47%相近。該項技術的并發癥不能完全避免，只能降低發生率。作者的經驗是盡量采取支具固定以推遲首次手術至5歲以后、控制治療期間總的手術次數、應用雙側生長棒和肌間置棒技術。

2.6該項技術尚待改進方面近年來，對EOS的自然病史和治療結果觀察有了顯著的進展，然而，在手術適應證和治療方法的選擇上仍存在分歧，難以統一。這一定程度上源于對不同種類的EOS缺乏標準化的分類，并且對治療效果的評估方法上仍存在困難。有文獻報道Shilla自動引導生長棒[8]、磁擴張可控制生長棒(magnetically expansion controlled growing rod，MECGR)[9]等新一代生長棒技術應用于臨床，但由于病例少、觀察時間短、效果不確定，還未被廣泛使用[10]。作者在臨床工作中對于頂點僵硬者，應用凸側頂點截骨短節段融合，取得了較好的首次矯正；但對于頂點在生長棒中段者，凸側截骨短節段固定后放置并聯生長棒非常困難，可在凸側嘗試放置單棒，應用Shilla兩端滑移釘技術固定，實現既融合又隨生長自動延長的目的。除此之外，應用滑移釘只鎖定螺口，不鎖定金屬棒的原理，當做限制釘使用；在柔軟的側凸單純使用生長棒時，為增加矯正效果，可在凸側頂椎置入一枚限制釘。改進后，既可以增加矯正效果，又能增加棒對頂椎的控制，避免側凸進展時頂椎旋轉畸形加重。

綜上所述，雙側生長棒非融合技術治療兒童進展型EOS可矯正并控制畸形發展、允許脊柱繼續生長、效果滿意，并發癥可接受；結合凸側頂椎截骨短節段融合可提高首次矯正效果，減少并發癥，維持冠狀面與矢狀面的軀干平衡。

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(2015-04-09收稿責任編輯趙秋民)

*鄭州市科技局基金資助項目20131032

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.01.033