社區2型糖尿病患者認知功能現狀及其影響因素研究

黃 金，胡 進，朱熊兆，張 艷，王麗萍，賴冰玉，李 蓓，趙 雪，周智廣

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社區2型糖尿病患者認知功能現狀及其影響因素研究

黃 金，胡 進，朱熊兆，張 艷，王麗萍，賴冰玉，李 蓓，趙 雪，周智廣

【摘要】目的調查長沙市社區2型糖尿病(T2DM)患者輕度認知功能障礙(MCI)的患病率，并分析T2DM合并MCI患者的認知損害特點及相關影響因素。方法本研究為橫斷面調查，采用隨機整群抽樣的方法于2013年6月—2014年6月對長沙市4個社區(芙蓉北路街道社區、五里牌社區、望月湖社區、三真社區)的T2DM患者進行調查。采用一般資料調查表、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)北京版、簡明精神狀態量表(MMSE)、匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)對社區468例T2DM患者進行MCI的初步篩查，然后由社區全科醫生依據臨床癥狀和MCI診斷標準確診。計算T2DM患者MCI患病率，分析MCI患者的認知損害特點，并采用Logistic回歸模型分析影響T2DM患者認知功能的相關因素。結果長沙市社區T2DM患者MCI患病率為43.6%(204/468)，T2DM患者認知領域受損率從高到低依次為:延遲記憶98.5%(201例)、視空間/執行功能97.1%(198例)、語言89.7%(183例)、抽象思維88.2%(180例)、注意力64.7%(132例)、命名63.2%(129例)、定向力32.4%(66例)。Logistic回歸分析顯示有配偶的婚姻狀態、受教育程度高、家庭人均月收入高、經常學習的習慣、經常參加社會活動、性格外向是T2DM患者合并MCI的保護因素；而增齡、有精神創傷史、合并高血壓、合并焦慮是T2DM患者合并MCI的危險因素(P<0.05)。結論長沙市社區T2DM患者MCI患病率較高，患者存在多認知領域、非均等程度的損害，其中以延遲記憶、視空間/執行功能、語言等認知領域損害較普遍。年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入、學習習慣、參加社會活動、性格、精神創傷、合并高血壓、合并焦慮是T2DM合并MCI的影響因素，臨床應針對以上因素進行有效干預。

糖尿病(DM)是最常見的慢性疾病之一，隨著社會發展和生活方式的改變，其發病率不斷上升，成為醫療衛生事業的沉重負擔[1]。DM可以導致多種并發癥的發生，近年來其對中樞神經系統的影響已引起臨床重視。有研究顯示60%～70%的DM患者存在輕中度認知功能障礙，DM患者發生認知功能改變的風險較非DM人群增加1.2～1.5倍，發生癡呆的風險增加1.6倍[2]。Szeman等[3]發現2型糖尿病(T2DM)患者可出現多個認知領域受損，包括學習記憶力、執行功能以及信息處理速度下降。輕度認知功能障礙(MCI)是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床過渡狀態，有記憶障礙和/或輕度的其他認知功能障礙，但沒有達到癡呆的診斷標準[4]，患者仍保留相當的認知可塑性，具備一定適應新行為、學習新知識的能力，早期實施合理的干預可以改善其認知功能，延緩癡呆的形成，部分患者還可能恢復正常[5-6]。由于在T2DM引起的MCI階段可以進行有效的干預，預防并延緩其發生、發展，因此如果能確定與T2DM有關的MCI的特點及其危險因素，并實行及時有效的針對性干預措施，將對預防T2DM引起的認知障礙、阿爾茨海默病以及提高患者生存質量具有重要的公共衛生意義。

1對象與方法

1.1對象本研究為橫斷面調查，采用隨機整群抽樣的方法于2013年6月—2014年6月對長沙市4個社區(芙蓉北路街道社區、五里牌社區、望月湖社區、三真社區)的T2DM患者進行調查。樣本量計算公式[7]:n=(μα/2/δ)2P(1-P)，其中μα/2為正態分布中累積概率等于α/2的μ值，P為估計T2DM患者中MCI患病率；文獻報道，DM患者人群中合并輕中度認知障礙的患病率為60%～70%[2]，假設在該調查中也可達到類似患病率，即P=0.65，α=0.05，μα/2=1.96，δ=5%，則樣本量應為350例。考慮到實際調查中整群抽樣誤差及問卷填寫的有效率，把樣本量擴大到478例。

調查對象納入標準：居住在長沙市1年以上并確診為T2DM的患者；年齡50～80歲；視覺和聽覺能力良好，且能進行語言交流和神經心理學測試；同意參與本調查并能積極合作且簽訂知情同意書。

調查對象排除標準：患有血管性癡呆、阿爾茨海默病、帕金森病、腦腫瘤，有顱腦創傷史合并神經功能損傷者；精神疾病患者；有甲狀腺功能異常病史或卒中等腦血管病患者；1個月前使用過抗帕金森病藥物、麻醉藥物者；本人或其法定監護人不愿意參與本調查者。

1.2方法

1.2.1研究工具本研究采用的調查工具主要包括一般資料調查表、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)北京版、簡明精神狀態量表(MMSE)、匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)、抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)。

1.2.1.1一般資料調查表由研究者自行設計，采集調查對象的性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等一般人口學特征；現病史；家族史；生活方式與生活習慣；社會心理因素、社會支持等資料。

1.2.1.2MoCA北京版MoCA北京版包括視空間/執行能力、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力7個方面的認知領域評估，評分越高認知狀況越好，總分最高30分。已有文獻研究顯示，該量表在篩查T2DM人群MCI方面具有較好的靈敏度和特異度[8]。目前國內無統一的MCI診斷界值，本研究采用Nasreddine等[4]研究結果，MoCA評分<26分考慮為MCI(受教育年限<12年者，MoCA評分<25分考慮為MCI)。

1.2.1.3MMSE由Folstein等編制而成，MMSE是目前最常用、最有影響的認知功能測評量表之一[9]。該量表主要對定向、注意和計算、記憶、語言等功能進行簡單評定，包括30個小項，總分范圍為0～30分。認知功能評定以文化程度為參照，文盲、小學文化、中學及以上文化者分別以17、20、24分為認知功能正常與否的臨界分值，得分越低，認知功能損害越嚴重。

1.2.1.4PSQI使用PSQI中的18個條目來評價T2DM患者最近1個月內的睡眠質量，按0～3分計分，各個條目評分之和為該量表總分，總分范圍為0～21分，PSQI評分≥8分為睡眠質量差，總分越高睡眠質量越差[10]。

1.2.1.5SDSSDS為Zung于1971年編制，該問卷省時、簡單、易于操作，用于評估研究對象的抑郁程度[11]。該量表共20個條目，采用4級評分法，其中10個條目正向計分，10個條目反向計分，20個條目得分相加為總分；SDS評分≥50分為合并抑郁，<50分為未合并抑郁。評定時間跨度為近1周。

1.2.1.6SASSAS由Zung編制而成，用于評估研究對象焦慮狀況的程度[11]。該量表共20個條目，評分方法與SDS評分相似，SAS評分≥50分為合并焦慮，<50分為未合并焦慮，評定時間跨度為近1周。

1.2.2資料收集方法采用各量表對社區T2DM患者進行認知功能評估，考慮到T2DM合并MCI患者的年齡偏大，對問卷理解可能存在難度，因此所有調查者經培訓后，采用統一指導語及解釋語言，以“一對一”方式進行問卷調查。嚴格控制問卷的填寫質量，數據資料的錄入采用雙人錄入形式，保證錄入數據的準確性與真實性。

1.2.3研究步驟采用一般資料調查表、MoCA北京版、MMSE、PSQI、SDS、SAS對社區T2DM患者進行MCI的初步篩查，MoCA評分<26分考慮為MCI(受教育年限<12年者，MoCA評分<25分考慮為MCI)，然后由社區全科醫生依據臨床癥狀和MoCA評分確診MCI。計算T2DM患者MCI患病率，并分析T2DM合并MCI患者的認知損害特點。

2結果

2.1社區T2DM患者MCI患病率本調查納入符合標準的調查對象478例，因表格資料不完整或其他原因剔除10例，實際有效調查468例。其中，MCI者204例(MCI組)，認知功能正常者264例(非MCI組)，MCI患病率為43.6%。

2.2MCI組與非MCI組患者認知功能評分比較T2DM患者MMSE評分為18～30分，平均評分(26.7±2.5)分。其中，MCI組評分為(24.3±1.8)分，非MCI組評分為(28.6±0.8)分，兩組MMSE評分間差異有統計學意義(t=-31.851，P<0.01)。

T2DM患者MoCA評分為16～29分，平均評分(24.6±2.9)分；其中MCI組評分為(21.9±2.1)分，非MCI組評分為(26.7±0.9)分，兩組評分間差異有統計學意義(t=-30.738，P<0.01)。T2DM患者MCI組和非MCI組MoCA各認知領域評分比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表1)。MCI組與非MCI組MoCA各認知領域受損率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3T2DM患者合并MCI影響因素的單因素分析MCI組與非MCI組性別、年齡段、婚姻狀態、家庭人均月收入、受教育程度、吸煙史、飲酒史、體育鍛煉頻率、學習習慣、操持家務頻率、參加社會活動頻率、性格取向及精神創傷、低血糖昏迷、酮癥酸中毒、腦血管病變、糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病神經病變、高血壓、睡眠差、抑郁、焦慮發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表3)。

2.4T2DM患者合并MCI影響因素的逐步非條件Logistic回歸分析以T2DM患者是否合并MCI為應變量，將上述單因素分析中具有統計學意義的變量為自變量(賦值見表4)，建立Logistic回歸模型(α入=0.10，α出=0.15)進行多因素分析。模型系數總檢驗結果顯示，χ2=316.349，P<0.001，表明建立的Logistic回歸方程模型具有統計學意義。結果顯示，有配偶、受教育程度高、家庭人均月收入高、經常學習的習慣、經常參加社會活動、性格外向是T2DM患者合并MCI的保護因素，而增齡(70～80歲)、有精神創傷史、合并高血壓、合并焦慮是T2DM患者合并MCI的危險因素(P<0.05，見表5)。

表5T2DM患者合并MCI影響因素的逐步非條件Logistic回歸分析

Table 5Stepwise unconditional Logistic regression analysis on influencing factors for MCI in T2DM patients

影響因素bSEWaldχ2值P值OR值(95%CI)婚姻狀態-1.6700.8084.2690.0390.188(0.039,0.918)年齡1.5550.25038.705<0.0014.734(2.901,7.726)受教育程度-1.4870.17671.578<0.0010.226(0.160,0.319)家庭人均月收入-1.3170.29420.113<0.0010.268(0.151,0.476)學習習慣-1.7530.33227.935<0.0010.173(0.090,0.332)參加社會活動頻率-0.5160.2633.8640.0490.597(0.357,0.998)性格取向-0.7210.3075.5010.0190.486(0.266,0.888)精神創傷史1.7490.5938.6900.0035.749(1.799,18.519)合并高血壓1.0980.4027.4440.0062.998(1.362,6.599)合并焦慮1.0170.32010.1330.0012.765(1.478,5.173)

表1　MCI組與非MCI組MoCA各認知領域評分比較，分)

注：a為t′值；MoCA=蒙特利爾認知評估量表

表2　T2DM患者MCI組與非MCI組MoCA各認知領域受損率比較〔n(%)〕

表4　T2DM患者合并MCI影響因素的逐步非條件Logistic回歸分析的變量賦值

3討論

3.1社區T2DM患者認知功能狀況隨著中國DM發病人群的顯著增多以及人口老齡化的進一步加劇，與DM相關的老年慢性進展性疾病也在明顯增多，其中DM伴發認知功能受損乃至晚期的癡呆值得關注。目前關于T2DM伴發認知功能損害患病率的調查結果相差較大，國外研究報道DM人群中認知減退的患病率為9.4%～70.0%，國內報道顯示DM患者中有24.0%～67.4%出現輕中度認知功能減退[12]。調查結果的差異可能與研究對象一般人口學特征、納入標準、認知功能評價工具及標準不同有關，目前尚缺乏統一的針對DM患者認知功能的評價量表和DM合并MCI的診斷標準。

本調查結果顯示T2DM患者MCI患病率達43.6%，高于江蘇省的調查結果[12]，分析原因主要與調查對象的一般人口學特征的差異有關，本研究調查對象的年齡為50～80歲，文化程度以小學為主，而陶艷[12]所選取調查對象為醫院門診及住院部患者，年齡在45歲及以上，較本研究調查對象的年齡偏年輕化；且文化程度以初中居多，高中及以上學歷的人數也較本研究比例大，這可能是造成差異的主要原因。

本研究調查對象為社區T2DM患者，因此能較好地反映常態下社區T2DM人群的認知功能狀況及特點。調查結果顯示社區T2DM合并MCI患者在延遲記憶、視空間/執行功能、語言、注意力、抽象思維等領域均有不同程度受損。MCI組98.5%的患者延遲記憶領域出現受損，且總評分明顯低于非MCI組。延遲記憶是T2DM合并MCI患者中認知領域受損最嚴重的領域，這與既往研究報道的結果一致[12-13]。延遲記憶屬于近期記憶，要求被測者對詞匯精確的編碼、檢索，是MCI患者向阿爾茨海默病轉化的預測因子[14]，該能力減退出現的時間較早，減退程度也較明顯，因而延遲記憶的測試有助于早期篩查和早期發現認知功能減退的T2DM患者。視空間/執行功能減退也是T2DM合并MCI患者認知損害的另一重要特點，本研究中有97.1%的患者視空間/執行功能出現不同程度的受損，得分也低于非MCI組患者。執行功能的中樞被認為是額葉，尤其是前額葉，MCI人群執行功能出現退變的原因可能是大腦皮質下發生病變，破壞了皮質下環路，其是與執行功能相關的額葉；另外，額葉與各腦區間的腦白質受損也可能與執行能力下降相關[15]。T2DM患者語言功能也存在明顯受損，語言測評中失分主要為語句重復部分，這可能是由于復述的句子略長，而調查對象年紀較大、普通話不標準、某些詞語發音拗口，加上研究人員與調查對象之間有語言差異的原因。社區T2DM合并MCI患者存在多認知領域的受損，但各認知領域受損程度不均等，其中延遲記憶、視空間/執行功能、語言、抽象思維等認知領域受損較普遍。了解社區T2DM患者認知損害的特點及現狀，有助于早期發現社區T2DM患者中是否有出現認知受損的現象，以期早期診斷、早期干預。

表3　T2DM患者合并認知功能受損影響因素的單因素分析〔n(%)〕

注：DM=糖尿病

3.2社區T2DM患者認知功能的影響因素本研究顯示不同年齡T2DM患者中MCI患病率存在差異，本研究調查對象年齡為50～80歲，其中T2DM組50～59歲、60～69歲、70～80歲的患者MCI患病率分別為30.9%(46/149)、43.2%(95/220)、63.6%(63/99)，結果提示T2DM患者MCI的患病率隨年齡的增加呈現明顯上升趨勢。也有研究認為，認知功能會隨著年齡的增長呈現逐漸衰退的趨勢[16]。在DM與健康人群中，增齡均是發生認知受損甚至癡呆的主要危險因素之一，Parikh等[17]通過大規模的調研發現，在不同年齡段的T2DM患者中癡呆的患病率差異較大，其中65～75歲的患者癡呆患病率約為2.4%，76～85歲約為5.0%，而86歲及以上患者達到8.3%。

受教育程度是T2DM患者發生認知受損的影響因素，本研究結果顯示兩組患者受教育程度間有明顯差異。認知狀況反映大腦高級神經功能，也在一定程度上決定一個人的學習能力、文化素養。文化程度較高者一般多從事腦力勞動工作，用腦較多，能養成良好的看書求知習慣，這作為一種良性刺激使腦細胞經常處于較活躍狀態，從而使得大腦皮質突觸密度增加，大腦老化速度下降，認知功能維持良好狀態。相對而言，文化程度較低者從事體力勞動的個體偏多，由于智力活動匱乏，用腦頻率低，大腦缺少新知識刺激而易導致神經元喪失，大腦神經元儲備下降[18]。本研究在問卷調查中發現較高文化程度者大多有良好的學習習慣，視力較好者仍會在閑暇時間學習、看報，關注電視播放的養生節目；也會經常參加社區或者附近醫院舉辦的健康講座及其他活動，尤其是與DM相關的健康知識系列講座。通過這些方式患者不僅能掌握更多知識管理自身疾病，還能豐富退休后的生活。

家庭人均月收入能較好地反映一個家庭的經濟狀況，經濟條件好能讓患者享受到優質的醫療護理服務，有條件培養興趣愛好。另一方面，家庭人均月收入又在一定程度上與受教育程度相關，大部分文化程度高者家庭月收入相對偏高，社會經濟地位也相對較高。本調查問卷將其分為4個層次，<1 500元的T2DM人群比例較小，但MCI患病率達到60.0%(39/65)，MCI的患病率隨著家庭人均月收入的增長呈現下降的趨勢；但9 000～元的T2DM患者MCI的患病率也高達40.0%(4/10)，這可能是由于該層次調查人數比例很小，共10例，可能存在抽樣誤差。另有研究認為，家庭的經濟狀況對患者認知功能的影響較小，目前關于該因素對患者認知的影響尚存在爭論[12]。

本研究結果顯示，高血壓是影響T2DM患者合并MCI的獨立危險因素，這與Meusel等[19]觀點一致，其認為中老年T2DM合并高血壓的患者更容易出現認知功能障礙，并伴隨著廣泛性的大腦結構性萎縮、血管受損和功能性改變。T2DM中動脈粥樣硬化、缺血性卒中、高血壓與認知障礙的發生是相互關聯的，具有協同促進作用，減少這些危險因素并且早期合理干預可以改善認知功能。

有過較大精神創傷的T2DM患者認知受損率高。DM患者由于病程的終生性及后期的多種并發癥帶來沉重的身心負擔，易伴發心理疾病，加上較大的精神創傷，勢必會加速心理疾病的發生進而影響認知功能。有研究報道T2DM患者合并抑郁的發病率高達20%，而抑郁是影響T2DM患者認知功能的危險因素，合并抑郁的T2DM患者的多項認知測評評分較低[20]，這可能是因為抑郁會導致患者大腦雙側顳葉、額葉以及右側頂葉皮質醇水平增高或導致前扣帶回、海馬功能異常。本研究還發現合并焦慮也是T2DM合并MCI的影響因素，與Rozzini等[21]研究結果一致。因此，關注DM患者的心理狀況，對有心理問題的高危患者以及出現了焦慮、抑郁等癥狀的患者及時進行針對性干預也能在一定程度上減少其認知受損的發生。性格也進入了多因素分析的回歸方程，性格外向的T2DM一般喜歡與人交流，經常參加社會活動，如小區文藝活動、廣場舞等，而這些社會活動具有正向協同作用，可形成良性循環，對認知功能的發展具有積極作用。婚姻狀態也會影響T2DM患者的認知功能，配偶健在是認知功能的保護因素。喪偶或單身者平時生活比較孤單、寂寞，兒女、親戚忙于工作不能經常與之進行溝通交流，缺乏情感支持，長久易出現焦慮、抑郁[22]，進而影響認知功能。

T2DM合并MCI是多種因素多個環節共同致病的結果，某些相關因素之間存在疊加促進的作用。由于不同研究的納入標準、認知評價工具等不盡一致，導致影響T2DM認知功能的相關因素報道結果有差異。本研究結果顯示年齡、婚姻狀態、受教育程度、家庭人均月收入、學習習慣、參加社會活動情況、性格、精神創傷、合并高血壓、合并焦慮是T2DM患者合并MCI的獨立影響因素，醫護工作者可以依據這些相關影響因素進行有針對性的預防、干預，延緩T2DM患者認知障礙的發生、進展。

作者貢獻：黃金進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；周智廣進行設計與實施指導；朱熊兆參與在本課題申報及認知功能評定的指導；胡進、張艷、王麗萍、賴冰玉、李蓓、趙雪進行試驗實施、評估、資料收集；胡進、黃金進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

·專題研究·

【關鍵詞】糖尿病,2型；認知障礙；影響因素分析

黃金，胡進，朱熊兆，等.社區2型糖尿病患者認知功能現狀及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(2)：135-141.[www.chinagp.net]

Huang J,Hu J，Zhu XZ，et al.Status and influencing factors for the cognitive function of patients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：135-141.

Status and Influencing Factors for the Cognitive Function of Patients With Type 2 Diabetes MellitusHUANGJin,HUJin，ZHUXiong-zhao，etal.DiabetesCenteroftheSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity，Changsha410011,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prevalence of mild cognitive impairment(MCI) among the type 2 diabetes mellitus (T2DM) in Changsha communities,and analyze the characteristics of cognitive impairment in T2DM patients combined with MCI and influencing factors.MethodsIn the cross-sectional study,we employed random cluster sampling method and conducted survey on T2DM patients in four communities (Furong Beilu Street Community,Wulipai Community,Wangyuehu Community,Sanzhen Community) in Changsha from June 2013 to June 2014.The general information questionnaire,MoCA Beijing version,MMSE,PSQI,SDS,SAS were used to undertake preliminary screening of MCI on 468 T2DM patients,and the patients were definitely diagnosed according to clinical symptoms and MCI diagnostic criteria.MCI prevalence among T2DM was calculated,and then we analyzed the characteristics of cognitive impairment,and Logistic regression analysis was used to identify the influencing factors for MCI in T2DM patients.ResultsThe prevalence of MCI in Changsha communities among T2DM patients was 43.6%(204/468).The cognitive domains of T2DM patients with MCI from high to low in impairment rate were delayed memory (98.5%，201),visual space/executive function(97.1%，198),language domain(89.7%，183),abstract thinking(88.2%，180),attention(64.7%，132),naming(63.2%，129),orientation(32.4%，66).The stepwise Logistic regression analysis showed that protective factors for MCI in T2DM patients were getting married,high degree of education,high family per capita monthly income,the habit of learning constantly,frequent participation of social activity and extroversion;the risk factors were age increase,the history of psychological trauma,the combination of hypertension and the complication of anxiety.ConclusionThere is a high incidence of MCI among T2DM patients in Changsha communities.T2DM patients with MCI have multiple cognitive impairment domains and the degrees of damage are not equal.Delayed memory,visual space/executive function,and language domain are commonly impaired.The factors which influence the cognitive function in T2DM patients are age,education degree,marital status,family per capita monthly income,study habit,the participation of social activities,character,psychic trauma,hypertension,and anxiety.Effective intervention should be made in clinical practice according to these factors.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Cognition disorders;Root cause analysis

收稿日期：(2015-08-25；修回日期：2015-10-20)

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.003

通信作者：周智廣，410011湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院糖尿病中心；E-mail：zhouzg@hotmail.com

基金項目：作者單位：410011湖南省長沙市，中南大學湘雅二醫院糖尿病中心(黃金，周智廣)，心理中心(朱熊兆)；湘潭市中心醫院(胡進)；中南大學湘雅護理學院(張艷，王麗萍，賴冰玉，李蓓，趙雪)