RET原癌基因突變致多發性內分泌腺瘤病2b型臨床診治

黃培穎，陳 寧，宋海曲，王彩虹，張惠杰，李小英，李學軍，林明珠

作者單位：361003福建省廈門市，廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科(黃培穎，陳寧，宋海曲，王彩虹，張惠杰，李學軍，林明珠)；上海市內分泌代謝病研究所(李小英)

?

RET原癌基因突變致多發性內分泌腺瘤病2b型臨床診治

黃培穎，陳 寧，宋海曲，王彩虹，張惠杰，李小英，李學軍，林明珠

作者單位：361003福建省廈門市，廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科(黃培穎，陳寧，宋海曲，王彩虹，張惠杰，李學軍，林明珠)；上海市內分泌代謝病研究所(李小英)

【摘要】多發性內分泌腺瘤病(MEN)2b型是RET基因突變引起的常染色體顯性遺傳病，常見臨床表型為甲狀腺髓樣癌(MTC)、嗜鉻細胞瘤、多發性黏膜神經瘤和類馬凡體型，各表型可同時或先后發生，易漏診。本文分析了1例MEN2b型患者病史、診斷、治療及隨訪資料。本例患者1995年無誘因出現頸部增粗，診斷為“右甲狀腺腺瘤”；1999年發現“左側甲狀腺占位”；2000年發現舌、唇黏膜增厚并突起小腫物，腫物漸增大；2009年及2010年分別行左、右腎上腺腫物切除，術后病理示：嗜鉻細胞瘤。本次入院行下唇內側局部小突起切除和雙側甲狀腺次全切除術，術后病理示：舌黏膜神經瘤、MTC。患者基因測序發現RET基因第16號外顯子918密碼子突變(M918T)，患者父母、兄均未出現MEN2b表型特征，基因檢測無異常發現。患者MTC術后1年降鈣素水平仍高于參考值，結合肺部CT檢查結果，考慮MTC肺部轉移可能性較大。

1961年，Sipple報道了同時患有甲狀腺髓樣癌(MTC)、嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺瘤的病例，后被命名為多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2)，即Sipple綜合征[1]。此后，Williams和Pollock報道了同時患有MTC、嗜鉻細胞瘤以及多發性黏膜神經瘤的病例，并于1975年命名為MEN2b型[2]。目前，全世界共報道了約1 000例MEN2家系，其中MEN2b型發病率為2.5/10萬[3]，但其發病年齡較早，較MEN2a型有更高的侵襲性和病死率。

MEN2b型常見臨床表型有MTC、嗜鉻細胞瘤、多發性黏膜神經瘤和類馬凡體型[4]。此外，部分癥狀隱匿，若不能及時診治，預后較差。MEN2b型患者幾乎均有MTC，且較一般MTC發病年齡早、侵襲性高。本研究報道了1例經RET基因檢測確診的MEN2b型患者，并總結其臨床特點，為臨床醫生提高該病診治水平提供參考。

1病例簡介

患者，女，30歲，因“頸粗17年，口唇增厚12年，腎上腺術后2年余”于2012-05-10入住本院。患者1995年無誘因出現頸部增粗，無怕熱、心悸、多汗，外院診斷為“右甲狀腺腺瘤”，行“右側甲狀腺腫物切除”(具體不詳)，術后未行病理檢查，未查甲狀腺功能，未隨訪。1999年彩色多普勒超聲檢查發現“左側甲狀腺占位4.0 cm×2.9 cm”，未診治。2001年復查提示“右側甲狀腺多發低回聲結節”，結節大小不詳，未處理。2000年發現舌、唇黏膜增厚并突起小腫物，腫物漸增大。2007年于外院行“唇黏膜腫物切除”，未行病理檢查。2009年前無明顯誘因出現發作性心悸、頭痛、胸悶、冷汗、面色蒼白，每次發作持續10 min，發作時血壓最高達160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，無不適時血壓于90～100/50～60 mm Hg波動。本院CT檢查提示“雙側腎上腺占位，左側9.0 cm×8.0 cm，右側2.0 cm×2.0 cm，考慮嗜鉻細胞瘤”(見圖1)，行左側腎上腺腫物切除術，術后病理示：嗜鉻細胞瘤，浸潤腎上腺皮質。術后血壓在130/75 mm Hg上下波動。2010年7月再次行右側腎上腺腫物切除術，術后病理示：嗜鉻細胞瘤。術后糖皮質激素替代治療，監測血壓均正常。多次查甲狀腺功能及甲狀腺相關抗體均正常。近2年唇黏膜仍出現局部小突起，未重視。1年前于本院查肺部CT提示雙肺多發結節，未診治。1個月前復查肺部CT提示雙肺多發結節，較前無明顯變化。患者未婚未育。既往月經周期規則。

本次入院查體：血壓118/75 mm Hg，體質指數16.4 kg/m2。無明顯類馬凡體型，四肢細長，消瘦。自主體位，語言清晰。眼瞼無水腫，口唇肥厚，舌緣突起多個刺狀贅生物(見圖2，本文圖2～4等彩圖見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)。頸軟，雙側甲狀腺表面凹凸不平，左側甲狀腺可觸及3.0 cm×3.0 cm包塊，質韌，無觸痛，無血管雜音。胸廓對稱，心肺腹查體無特殊發現，雙手細顫陰性，雙下肢無水腫，脊柱及四肢關節無畸形。病理反射未引出。取下唇內側局部小突起活檢，并進行RET基因檢測。行下唇內側局部小突起切除，術后病理示：舌黏膜神經瘤(見圖3)。因甲狀腺腫物，在全身麻醉下行雙側甲狀腺次全切除術+中央組淋巴結清掃術+喉返神經探查術，術后病理示：MTC，呈多灶性，累及甲狀腺周圍淋巴結(見圖4)；免疫組化：甲狀腺轉錄因子1(+)，降鈣素(+)，突觸素(+)，Ki-67增殖指數(1%)，神經特異性烯醇化酶(+)，CD56(+)。術后給予左甲狀腺素和氫化可的松替代治療，未進一步放化療。患者各時期降鈣素、癌胚抗原水平見表1。術后1年復查肺部CT較術前無明顯變化。

患者染色體RET原癌基因外顯子經PCR測序并亞克隆驗證，發現RET基因第16號外顯子存在918密碼子突變(M918T)。患者父母、兄均未出現MEN2b表型特征，基因檢測無異常發現，其家系圖見圖5。

圖1　腎上腺CT檢查示雙側腎上腺占位(箭頭所示)

Figure 1Bilateral adrenal space occupying shown by adrenal CT examination

圖2　患者舌緣突起多個刺狀贅生物

2討論

2.1遺傳學MEN2b型是罕見的常染色體顯性遺傳病，由RET原癌基因突變引起。RET基因位于染色體10q11.2，有21個外顯子，編碼酪氨酸激酶受體超家族的跨膜蛋白，一旦RET原癌基因密碼子發生突變，則活化為顯性的具有誘導腫瘤發生的基因，在多種神經內分泌細胞上表達而表現出相應的疾病，如甲狀腺C細胞、泌尿生殖系統細胞、腎上腺細胞、副交感神經和交感神經節細胞[5-6]。

注：圖A、B見較多增生的神經束呈結節狀排列(HE染色，×40)；圖C、D見腫瘤細胞呈短梭形細波浪狀(HE染色，×200)

圖3患者下唇內側局部小突起切除術后病理結果

Figure 3Pathological analysis following the excision of the small protrusions on the inner side of the underlip

圖4　甲狀腺次全切除術后病理示MTC(HE染色，×40)

Figure 4MTC shown in pathological analysis following the subtotal thyroidectomy

圖5　本例MEN2b型患者家系圖

Table 1Changes in hormone and tumor marker levels at different time points

時間尿VMA(mg/24h)血皮質醇(nmol/L)ACTH(ng/L)降鈣素(ng/L)CEA(μg/L)左側腎上腺腫物切除術前16.9649.368.6-144.0右側腎上腺腫物切除術前8.2547.3112.1->100.0雙側甲狀腺次全切除術前4.039.9753.01774.5>100.0雙側甲狀腺次全切除術后1個月-112.345.2599.962.6雙側甲狀腺次全切除術后1年5.7342.136.5832.248.2

注：VMA=香草扁桃酸，ACTH=促腎上腺皮質激素，CEA=癌胚抗原；-表示無此數據；各指標參考值：VMA 1.4～8.0 mg/24 h，血皮質醇85.3～618.0 nmol/L，ACTH<46.0 ng/L，降鈣素0.1～10.0 ng/L，CEA<5.0 μg/L

本例患者出現MTC、雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤、舌黏膜神經瘤，遺傳學分析發現RET原癌基因918密碼子突變，根據上述表型和遺傳特征，MEN2b型診斷明確。國外對MEN2b型已確定了50種不同的錯義突變[7]，其中95%的MEN2b型患者和家系為16號外顯子918密碼子突變[4]，本例患者即是該熱點突變。MEN2b型在所有MEN2類型中最具侵襲性[8]，疾病進展相對較快。由于RET基因是新生突變引發，多數患者無家族史[5]，本例患者的家系基因篩查同樣未發現存在RET基因突變。

2.2診斷MEN2b型十分罕見，診斷較為困難。只有50%的MEN2b型患者同時出現MTC、黏膜神經瘤、嗜鉻細胞瘤的典型表現，在上述表現均出現時再進行診斷為時已晚。本例患者首先發現左葉甲狀腺占位，隨后逐漸出現舌、唇黏膜腫物，此時即應考慮MEN的可能；后出現血壓升高，雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤，先后行雙側腎上腺腫物切除術，仍未引起臨床醫生的重視。本院結合其甲狀腺腫瘤、雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤及舌唇黏膜小腫瘤病史，即考慮MEN2b型；進一步進行唇黏膜腫物活檢提示黏膜神經瘤，降鈣素、癌胚抗原(CEA)水平升高提示甲狀腺占位，MTC可能性大，進一步支持MEN2b型。患者RET原癌基因外顯子進行PCR直接測序，發現RET基因第16號外顯子存在918密碼子突變(M918T)，最終確診為MEN2b型。甲狀腺腫瘤切除術后病理確診MTC，術后降鈣素及CEA水平即有明顯下降。

本例患者雙側甲狀腺次全切除術后降鈣素及CEA水平雖有下降，但術后1年其水平仍高于參考值。患者存在MTC頸部淋巴結浸潤，而淋巴結浸潤程度與術后降鈣素水平相關。另外，肺是MTC細胞最常見的轉移部位[9]，降鈣素水平>150 ng/L，提示MTC可能已有遠處轉移，如降鈣素水平>1 000 ng/L，則遠處轉移的風險增大[10]。本例患者雙側甲狀腺次全切除術前降鈣素水平為1 774.5 ng/L，遠處轉移可能性極大，故CT提示肺部結節考慮為MTC肺部轉移，但患者未再進一步行肺部結節穿刺證實并對肺部病變進一步處理。因此，MTC肺轉移可能是降鈣素及CEA未能降至參考值的主要原因。

2.3預后在導致MEN2b型的RET基因各種突變類型中，外顯子15位密碼子883和外顯子16位密碼子918突變患者易在疾病早期發展為MTC[11]，一般預后較差，10年生存率為61%～76%[12]。MTC是MEN2b型患者預后的主要影響因素，MTC病變局限于甲狀腺內或僅有少數淋巴結轉移，MTC早期是可治愈的[13]，超過1年后手術則不能治愈，因此，早期診斷是改善患者預后的關鍵。筆者建議，出現黏膜神經瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺占位其中2種相關的臨床表現均應接受MEN2b型篩查，并將RET原癌基因測序作為常規篩查手段之一，以及早診斷，改善預后。

本例患者甲狀腺腫瘤病史達17年，并已確診MTC，仍無腫瘤晚期衰竭表現。分析患者生存時間較長的原因為：(1)MTC病死率低于其他腫瘤；(2)影響MTC預后的因素有TNM分期、降鈣素水平、淋巴結受侵、血管受侵、神經受侵、甲狀腺被膜外侵及年齡等[14-15]，國內文獻報道原發灶直徑>4.0 cm、甲狀腺被膜外受侵者預后較差[16]，本例患者無血管受侵、神經受侵、甲狀腺被膜外侵，年齡較小；(3)Ki-67增殖指數與不良預后密切相關[17]，Ki-67增殖指數越高，提示處于增殖周期的腫瘤細胞比例越高，腫瘤生長越快，本例患者Ki-67增殖指數僅1%，G0期細胞占多數，可能為其生存時間較長的重要原因。

2.4總結MEN2b型可同時或先后發生多個腺體受累，易漏診。基因測序是MEN2b型診斷的金標準，早期行RET基因診斷，在出現臨床癥狀時早期行甲狀腺切除術可改善預后；同時，RET密碼子突變類型決定了不同的表型和MTC侵襲性，因此，RET基因分析可指導甲狀腺手術時機。

作者貢獻：黃培穎進行資料收集整理、文獻檢索、撰寫論文、成文并對文章負責；陳寧、宋海曲、王彩虹、張惠杰、李小英、李學軍進行資料收集；林明珠進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Steiner AL，Goodman AD，Powers SR.Study of a kindred with pheochromocytoma，medunary thyroid carcinoma，hyperparathyroidism，and Cushing′s disease：mutiple endocrine neopIasia，type 2[J].Medicine(Baltimore)，1968，47(5):371-409.

[2]Carney JA，Go VL，Sizemore GW，et al.Alimentary-tract ganglioneuromatosis.A major component of the syndrome of multiple endocrine neoplasia，type 2b[J].N Engl J Med，1976，295(23):1287-1291.

[3]Raue F，Frank-Raue K.Multiple endocrine neoplasia type 2:2007 update[J].Horm Res，2007，68(Suppl 5):101-104.

[4]Eng C，Clayton D，Schuffenecker I，et al.The relationship between specific RET proto-oncogene mutations and disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2.International RET mutation consortium analysis[J].JAMA，1996，276(19):1575-1579.

[5]Kouvaraki MA，Shapiro SE，Perrier ND，et al.RET proto-oncogene:a review and update of genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid cancer and associated endocrine tumors[J].Thyroid，2005，15(6):531-544.

[6]Toledo SP，dos Santos MA，Toledo Rde A，et al.Impact of RET proto-oncogene analysis on the clinical management of multiple endocrine neoplasia type 2[J].Clinics(Sao Paulo)，2006，61(1):59-70.

[7]Frank-Raue K，Rondot S，Schulze E，et al.Change in the spectrum of RET mutations diagnosed between 1994 and 2006[J].Clin Lab，2007，53(5/6):273-282.

[8]Neumann HP，Eng C，Mulligan LM，et al.Consequences of direct genetic testing for germline mutations in the clinical management of families with multipleendocrine neoplasia，typeⅡ[J].JAMA，1995，274(14):1149-1151.

[9]Dora JM，Canalli MH，Capp C，et al.Normal perioperative serum calcitonin levels in patients with advanced medullary thyroid carcinoma:case report and review of the literature[J].Thyroid，2008，18(8):895-899.

[10]Chen H，Sippel RS，O′Dorisio MS，et al.The North American Neuroendocrine Tumor Society consensus guideline for the diagnosis and management of neuroendocrine tumors:pheochromocytoma，paraganglioma，and medullary thyroid cancer[J].Pancreas，2010，39(6):775-783.

[11]Brandi ML，Gagel RF，Angeli A，et al.Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2[J].J Clin Endocrinol Metab，2001，86(12):5658-5671.

[12]Roman S，Lin R，Sosa JA.Prognosis of medullary thyroid carcinoma：demographic，clinical，and pathological predictors of survival in 1252 cases[J].Cancer，2006，107(9):2134-2142.

[13]Machens A，Gimm O，Ukkat J，et al.Improved prediction of calcitonin normalization in medullary thyroid carcinoma patients by quantitative lymph node analysis[J].Cancer，2000，88(8):1909-1915.

[14]Ito Y，Miyauchi A，Yabuta T，et al.Alternative surgical strategies and favorable outcomes in patients with medullary thyroid carcinoma in Japan:experience of a single institution[J].World J Surg，2009，33(1):58-66.

[15]Milan SA，Sosa JA，Roman SA.Current management of medullary thyroid cancer[J].Minerva Chir，2010，65(1):27-37.

[16]Zhang Q，Yang CS，Guo ZM，et al.Prognostic factors of medullary thyroid carcinoma [J].Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2008，43(12)：939-942.(in Chinese)

張詮，楊傳勝，郭朱明，等.甲狀腺髓樣癌預后影響因素分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(12)：939-942.

[17]Frank-Raue K，Machens A，Leidig-Bruckner G，et al.Prevalence and clinical spectrum of nonsecretory medullary thyroid carcinoma in a series of 839 patients with sporadic medullary thyroid carcinoma[J].Thyroid，2013，23(3):294-300.

(本文編輯：吳立波)

·臨床診療提示·

【關鍵詞】多發性內分泌腺瘤病2b型；甲狀腺腫瘤；嗜鉻細胞瘤；RET基因；突變

黃培穎，陳寧，宋海曲，等.RET原癌基因突變致多發性內分泌腺瘤病2b型臨床診治[J].中國全科醫學，2016，19(2)：229-232.[www.chinagp.net]

Huang PY，Chen N，Song HQ，et al.Diagnosis and therapy of multiple endocrine neoplasia type 2b induced by RET proto-oncogene mutation[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：229-232.

Diagnosis and Therapy of Multiple Endocrine Neoplasia Type 2b Induced by RET Proto-oncogene MutationHUANGPei-ying，CHENNing，SONGHai-qu，etal.DepartmentofEndocrinologyandDiabetes，theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity，Xiamen361003，China

【Abstract】Multiple Endocrine Neoplasia Type 2b (MEN2b)is a autosomal dominant inherited disease induced by RET proto-oncogene mutation.Its common clinical phenotypes include medullary thyroid carcinoma(MTC)，pheochromocytoma，multiple mucosal neuromas and body type like marfan syndrome.These phenotypes occur concurrently or successively，which may cause miss diagnosis.In this study，we analyzed the medical history，diagnosis，treatment and follow-up data of a patient with MEN2b.In 1995，neck enlargement occurred in the patient without inducement，and it was diagnosed as "adenoma in the right thyroid".In 1999，"space occupying lesion in the left thyroid" was found in the patient.In 2000，labium mucosa became thick and small mass was found on it with the mass enlarging gradually.The excision of left adrenal masses and the excision of right adrenal masses were conducted in 2009 and 2010 respectively，and the lesion was diagnosed as pheochromocytoma by postoperative pathological analysis.During the hospital visit of the patient when the research was conducted，local small protrusions on the inner side of the underlip were excised，and bilateral subtotal thyroidectomy was also conducted.After these surgeries，the lesions were diagnosed as tongue mucosa neuroma and MTC.By gene sequencing of the patient，we noted the mutation of codon 918 in exon 16 of RET gene.The parents and brothers of the patient showed no phenotypic characteristic of MEN2b and no abnormalities in gene sequencing.One year after MTC surgery，the level of calcitonin was still higher than the reference value，which，combined with the examination results of lung CT scanning，indicated great possibility of lung metastasis from MTC.

【Key words】Multiple endocrine neoplasia type 2b；Thyroid neoplasms；Pheochromocytoma； RET gene；Mutation

收稿日期：(2015-05-18；修回日期：2015-11-25)

【中圖分類號】R 736

【文獻標識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.022

通信作者：林明珠，361003福建省廈門市，廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科；E-mail：linmz65@126.com