全面質量管理體系構建醫院醫療質量生命線

吳昕霞，李默，夏宇曦，胥雪冬，周洪柱

(北京大學第三醫院醫務處，北京市 100191)

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全面質量管理體系構建醫院醫療質量生命線

吳昕霞，李默，夏宇曦，胥雪冬，周洪柱

(北京大學第三醫院醫務處，北京市 100191)

【摘要】醫療質量涉及醫院每個環節和部門，是醫院管理體系的核心部分。北京大學第三醫院將醫療質量、醫療安全作為加強內涵建設的重中之重，從提高技術水平、夯實業務基礎、強化風險防范等基本管理的源頭預防，到加強重點平臺科室管理、落實核心醫療制度、規范診療行為等各環節過程控制，再到醫療質控指標檢測分析、建立績效考核、獎勵機制等結果管理，構建全面質量管理體系，實現診療行為的全面管控。

【關鍵詞】全面質量管理體系；醫療質量；醫療安全；管理實踐

美國著名的質量管理學家朱蘭博士(J.M.Juran)說，20世紀是生產率的世紀，21世紀是質量的世紀，質量是和平占領市場最有效的武器[1]。對醫療而言，質量永遠是效率和發展的基礎。北京大學第三醫院(以下簡稱“醫院”)在近年北京市衛生計生委利用DRGs(疾病診斷相關分組)績效評價方法，對北京市二級、三級醫療機構住院服務績效的評估中，綜合績效總分位居第一，被認為管理效率最高[2]，這離不開醫院始終將質量作為重心的全面醫療質量管理體系。

1基本管理

1.1提高技術水平

醫療技術是醫療的根本和醫院實力的體現，提高醫療水平是推進學科發展，提高醫院綜合實力的有效手段和必要途徑。醫院以“項目研究帶動學科發展、重點學科幫扶一般學科，整合全院資源實現共同發展”的理念為指導，從2003年起實行新技術、新業務準入管理，鼓勵臨床開展并推廣高新技術；在2005年設立“醫院臨床重點項目”，每年投入1 000萬元資金用于支持臨床科研創新，不僅帶動了科研水平提高，也促進了新技術開展，提升了學科競爭力；2010年后，借助國家臨床重點?？平ㄔO項目支持，每個項目配套500萬元資金(除外護理專科400萬元)，從人才、資金和房屋設施三方面重點投入，在醫療、教學、科研、管理等多方面為學科發展搭建平臺，同時鼓勵學科技術輻射推廣，帶動其他學科共同提高；2014年加大力度推進多學科合作，成立8個臨床專業“多學科合作中心”和4個醫技專業“質量控制和改進中心”，整合多科室優勢資源，使醫務人員在診療疾病及處理醫患關系時,從整體著眼，尋求最優目標和方法,提升醫院診治實力。

1.2夯實業務基礎

加強醫務人員業務能力培訓，是保障醫療安全的基礎。醫院本著“醫教協同”的理念，深化臨床人才培養。完善住院醫師規范化培訓體系，改革強化不同階段住院醫師的培訓目標，建立規范化培訓縱向班和導師制，針對臨床能力提高進行個體化培養。分層次、分崗位制定培訓規劃，將操作規程、病案書寫、法律法規、醫德醫風等重點內容納入必修課程，保障基礎技能熟練掌握。此外，加強臨床科室管理人員和管理崗位人員的管理和技能培訓，如開設管理課程、資助國內外交流、鼓勵并安排臨床醫生到職能處室輪轉或掛職等，讓科學的管理理念為全院廣泛接受。

加強醫師執業和資質授權管理，也是確保依法安全行醫的基本要求。2009年3月起，醫院結合《醫師定期考核管理辦法》有關規定，建立醫師技術檔案，建立醫生工作個體化量化考評體系，增強醫生自我管理的主動性。依托醫師技術檔案，2012年啟動的“手術名稱標準化”項目，規范了手術名稱及手術分級，為進行手術分級授權和資質準入確立依據。

1.3強化風險管理

加強醫院感染、用藥錯誤、醫療安全不良事件、醫療糾紛等風險管理，提高醫務人員防范意識，提前預防醫療質量安全風險發生。

醫院高度重視醫院感染的管理，建立醫院感染安全管理體系：考核評估體系包括院感報告、手衛生管理、抗菌藥物應用、消毒滅菌監測、醫療廢物管理及公示與獎懲方法；重點平臺管理體系包括對潔凈手術、消毒供應、內鏡清洗消毒、血液透析、危重醫學和介入診療等平臺的重點監管。利用院感監測系統，實現全面信息化的在線分析、預警交互和目標監測；通過多學科合作機制，聯合相關部門開展病歷討論、安全運行系統檢查等工作；定期組織醫院感染預防與控制宣傳，加強院感知識的培訓與監督，全面預防和控制醫院感染發生。

在加強用藥安全管理方面，充分發揮藥劑師的主動性和積極性，加強與臨床科室溝通，搭建了醫院合理用藥組織結構，制定了院內用藥安全指南規范。設計高危藥品標識并總結了不同高危藥品風險點，建立了金字塔式的高危藥品分級管理模式，該管理策略和推薦目錄已由中國藥學會醫院藥學專業委員會在其網站上推薦給全國醫療機構參考[3]；設計2套共69個可用于藥品管理、用藥教育的標識，通過藥學服務視覺標識提高用藥安全。此外，藥劑科、醫務處、質量控制辦公室實施抗菌藥物管理和處方/醫囑點評，對臨床用藥進行督導反饋，不斷提高臨床合理用藥能力。

醫院建立了醫療不良事件報告與管理體系，從藥品、器械、護理、輸血等幾方面，鼓勵醫務人員及時發現不良事件隱患、及時報告處理。將醫療安全不良事件的管理重點由懲罰制度調整為獎勵制度，引導醫務人員改變“只瞞不報”的觀念，正視問題，加強分析，以期持續改進。

為盡可能減少醫療糾紛、醫療事故的發生，醫院構建糾紛與投訴管理體系，采用提前介入方法，對高風險患者由醫務處在術前組織多學科聯合會診，并與患者及家屬進行細致的術前談話溝通。這種將關口前移、事前干預的措施，有效控制和減少了醫療糾紛[4]。2004年至2013年，醫務處參與了700多例高風險手術的術前談話，有醫療爭議僅2例，且都得到了快速、平和的解決。

2過程控制

2.1加強重點平臺科室管理

重點平臺科室包括急診科、手術室、麻醉科、危重監護病房等，對臨床醫療工作順利安全開展發揮重要的支持和保障作用。加強重點平臺科室的流程優化和質控管理，是保障質量和效率的必要手段。

急診科管理的重心在于減少急診病人滯留，保障急診綠色通道暢通。醫院在硬件設施上，調整布局、擴大空間、盡可能改善急診就醫環境；在醫護培養上，每年為急診專門留出人才引進名額，施行“?？谱≡横t師培訓制度”，要求主治醫師在任職前兩年內完成急診科輪轉培訓半年，充實急診技術力量；在科室管理上，醫務處協助科室維護急診綠色通道，重點監控留院觀察和搶救患者情況、組織多學科會診，確保急診工作順暢安全。

手術室和麻醉科是支持外科系統圍手術期安全的重點平臺科室，涉及面廣、牽涉科室眾多，需要各臨床、醫技和職能部門從大局出發共同協調合作。手術室和麻醉科充分發揮主觀能動性，提出“手術室無障礙運行”模式，積極配合手術科室圓滿完成醫療任務。為完善全局協調的管理機制，2014年醫院成立“手術部”，由醫療院長掛帥，麻醉科、手術室、外科專家組建隊伍并設立手術協調員，目標在于優化手術臺，調動術者、麻醉師、手術室人員三方積極性；統籌規劃手術室監測與管理，做好接臺銜接，保障急診手術；提高資源使用效率，以評估和監控為抓手，打造運轉體系，優化手術臺資源管理體系。

在危重監護病房管理方面，醫院大力支持病房設施建設，現有危重醫學科床位16張、心血管重癥監護病房床位16張、內科/呼吸重癥監護病房床位26張、新生兒重癥監護病房床位19張、急診重癥監護病房床位12張和心臟外科重癥監護病房床位4張，在近5年內，醫院重癥床位達到93張，增長55%。加強危重癥質量監控，成立“重癥醫學質量控制與改進中心”，對全院危重癥醫療工作進行專業性檢查、管理和指導，促進醫療質量提高和工作改進。

2.2嚴格落實核心醫療制度

不斷完善醫療核心制度建設，并加大力度保障十三項核心制度的落實。例如，修訂院內會診制度，自2005年后，要求院內平診會診在24 h內完成、急診會診在5 min內到場；同時提高會診醫師級別，要求具備主治醫師資格；增加多學科聯合會診，由科室申請，醫務處協助安排，保障做到當天申請當天安排，保障疑難危重患者診治的及時安全。另外，完善病歷書寫基本規范與管理制度，先后五次修定《病歷書寫規范》，兩次修定《電子病歷管理規定》，推廣住院和門診電子病歷，并不斷進行培訓，強化監控檢查，使病案質量保持在較高水平；在加強病歷質量的同時，在電子病歷系統中上線院內統一的《手術安全核查表》《術前討論記錄》等模板，督促查房、術前討論、死亡病例討論等相關制度的落實，為規范臨床文書填寫和診療行為提供保障。

2.3規范臨床診療行為

臨床路徑是規范臨床診療行為的有效措施，醫院從2010年4月起，正式啟動臨床路徑管理試點工作，認真落實上級部門的工作部署。2010年10月，創建第一版“臨床路徑系統”，使試點工作得到飛躍式推進；2011年10月，率先實施DRGs付費改革試點，創建DRGs組路徑，從單病種路徑演進至病種組路徑，擴大路徑覆蓋面；2012年5月試點工作順利結束，臨床路徑轉入常規診療管理。為進一步發揮路徑保質量、提效率的作用，2012年7月至2014年10月，繼續推進“臨床路徑界面優化”項目，從臨床實際出發持續改進，打造既符合流程、方便應用，又兼顧質量、保障安全的臨床路徑系統，由此臨床路徑管理實現了由單純提示到實質性引導工作的質的飛越。

此外，從2010年起，醫院認真執行單病種質量管理，每月總結單病種上報情況并加強管理分析，使各科室單病種上報及時、準確。針對部分單病種，如急性心肌梗死，制定單病種質控表單，由急診科與心血管內科導管室對符合診斷的患者填寫質控表單并隨病歷流轉，優化單病種診療流程，解決單病種急診治療期間數據采集分析問題，保障醫療安全，提高醫療效率。

2011年8月，醫院率先進入DRGs-PPS(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，病種組合定額支付結算)付費改革試點工作實質性操作階段。前期縮短平均住院日的改革、績效考核體系的完善和臨床路徑的全面推廣實施，驗證了規范的診療行為、快速的工作效率和優良的醫療質量，為DRGs-PPS付費改革試點工作的順利開展，發揮了保駕護航的作用；醫院確立了“排除控費顧慮，強調規范診療”的管理原則。而且，DRGs分組的選擇在患者出院后進行，臨床醫生并不知道患者是否將按DRGs-PPS付費制度結算，而且，在主觀上也是引導臨床醫生在臨床診療中以救治患者、保障質量安全為出發點，不為控制費用而影響規范診療。

3結果管理

3.1完善醫療質控指標檢測分析

建立醫院醫療指標監測數據庫，包括結果類指標，如門急診工作量、出院患者人數和手術例次等工作量數據；平均住院日、床位使用率等效率類數據；疾病疑難系數、中低風險死亡率、非計劃再入院、非計劃再手術、住院超過30 d等質量類數據；過程類指標，如急診留觀入院、手術晚開臺、臨床用血等重點監管環節執行情況。每月通過內部刊物《質控簡報》反饋臨床和醫技科室，加強溝通，發現問題并指導改進；不定期開展專項管理，如開展“圍術期血栓疾病風險評估”“提高床旁X線機使用合理性”等項目，針對某項工作重點分析改進。

3.2建立績效考核和獎勵機制

建立月度和年度醫療績效評估體系，從科室管理、工作效率、質量管理和安全管理四方面監管考核臨床醫療工作。醫療績效考核體系維系著醫療質量安全平衡，在實踐中醫院緊扣最新管理要求調整適應新形勢，讓臨床、醫技科室更深入了解考核指標設立的意義、數據來源和測算過程，讓改進有的放矢，加強激勵導向。

從2009年起，醫院設立“醫療優秀獎”(包括技術創新獎、疑難危重病例診治獎、醫療安全管理獎、優秀青年醫師獎、優秀病案獎等5個子獎項)和“優秀管理組織獎”等獎項評選，改變醫療管理“只罰不獎”的現象，落實“以評選促發展，以評選促管理，以評選促規范，重在發揮導向作用”的工作理念，鼓勵創新與合作，展示醫師風采，也是對醫院年度工作的檢驗、評價和正向激勵。

4總結

全面質量管理體系為醫院的醫療質量構建了基礎安全屏障，但是醫院的競爭力提升，需要在安全前提下進一步進行管理流程優化，以提高效率。所以，未來醫院發展的方向：以良好的醫療技術作支撐，以可靠的醫療質量和安全管理措施為保障，通過多部門整體協調管理和持續改進，提高醫療工作效率，加快運轉速度，為社會提供更多優質醫療服務。

參考文獻

[1]劉思佳.優秀質量管理專業人才要素淺談[J].中外企業家,2013,(8):150-151.

[2]2014年度北京市醫療機構住院服務績效評估報告[R].北京,北京市衛生計生委北京市醫院管理研究所,2015.

[3]高危藥品分級管理策略及推薦目錄[EB/OL].( 2012-03-31).[2015-12-07].http://www.cpahp.org.cn/ccyyf/news/201203/1435.htm.

[4]雷祎,周利平,周洪柱,等.“提前介入”對醫療糾紛預防作用的研究[J].中國醫院,2008,12(2):62-63.

第一作者：吳昕霞(1986-)，女，管理助理研究員；研究方向：醫院管理。

(編輯于慧清)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0002-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.001

通信作者：周洪柱；E-mail:zhou@bjmu.edu.cn

收稿日期：2015-12-11

Lifeline Construction of Hospital Medical Quality by Means of Total Quality Management

WU Xin-xia,LI Mo,XIA Yu-xi,XU Xue-dong,ZHOU Hong-zhu

(Medical Department,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China)

【Abstract】Hospital quality,the core of hospital management system,relates to every link and department of a hospital.The Third Affiliated Hospital of Peking University puts medical quality and medical safety as the top priority in connotation construction for the purpose of improving techniques,solidifying business foundation,strengthening risk prevention from the source,enhancing department management on the key platform,practicing core medical system,standardizing diagnosis and medical treatment in all processes of every link,analyzing index detection of medical quality control,establishing performance evaluation,managing the results of rewarding system,building the overall quality management system and realizing comprehensive control over diagnosis and medical treatment.

【Key words】total quality management system;medical quality;medical safety;management practice