閉合復位扇形克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折療效觀察

莫景生　張雪飛　張懿　梁浩標

【摘要】 目的 觀察閉合復位三枚克氏針扇形內固定治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 40例小兒肱骨髁上骨折患兒， 采用全身麻醉下閉合手法復位、3枚克氏針扇形內固定治療， 觀察治療效果。結果 40例患兒手術均獲成功， 隨訪8～12個月， 均未出現缺血性攣縮、尺神經麻痹、骨化性肌炎、肘內翻畸形等并發癥。Flynn肘關節功能評定：優23例， 良13例， 可4例， 差0例， 優良率90.0%。結論 閉合復位3枚克氏針扇形內固定治療小兒肱骨髁上骨折， 創傷小， 療效滿意， 能夠避免尺神經損傷等并發癥， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 肱骨髁上骨折；閉合復位；扇形克氏針固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.039

肱骨髁上骨折是一種臨床上常見的發生于肱骨遠端內外髁之上的骨折， 多見于5～12歲的小兒。不穩定型骨折目前多傾向于手術治療， 較常見的如切開或閉合復位、克氏針內固定等手術方法。目前對克氏針內固定的差異存在分歧。本院近來采用閉合復位、3枚克氏針扇形內固定手術治療小兒肱骨髁上骨折40例， 取得了較好的臨床效果， 現報告總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年12月～2014年11月本院收治的肱骨髁上骨折患兒40例， 其中男23例， 女17例。年齡4～12歲， 平均年齡7.6歲。左側骨折26例， 右側骨折14例。均無明顯神經損傷癥狀。

1. 2 方法 行全身麻醉成功后， 患兒取仰臥位， 患肢外展于手術臺上， 術野皮膚常規消毒鋪巾。助手握住患肢上臂， 術者雙手握住前臂作對抗牽引， 然后在前臂旋前狀態下術者一手維持牽引， 另一手拇指與其余四指左右對抗推擠， 糾正橈偏或尺偏移位。然后肘關節稍屈曲位， 術者拇指放在尺骨鷹嘴后面向前推， 同時其余四指放在骨折近折端前面向后拉， 然后順勢將肘關節彎曲。C臂X線透視骨折復位滿意后， 用3枚2 mm克氏針呈扇形經皮穿入外髁， 穿過骨折線， 并穿透對側骨皮質。中間1枚克氏針與肱骨干縱軸約成45°。術中C臂X線檢查骨折對位、對線滿意， 將3枚克氏針針尾在皮膚外折彎、剪斷、銼平， 敷料包扎。然后屈肘90°前臂功能位行石膏托外固定。3周后拆除石膏托， 帶針進行肘關節屈伸功能鍛煉， 約6周后拔除3枚克氏針。

1. 3 療效評定標準 將治療結束后患兒骨折部位的臨床愈合時間及肘關節屈伸功能實際情況作為臨床療效的評定標準。參考Flynn臨床功能判定標準[1]：①優：患兒肘關節伸屈功能減少0～5°， 攜帶角為10～15°。②良：患兒肘關節伸屈功能減少6～10°， 攜帶角為5～9°。③可：患兒肘關節伸屈功能減少11～15°， 攜帶角為0～4°。④差：患兒肘關節伸屈功能減少>15°， 攜帶角肘內翻。并觀察患兒的并發癥發生情況。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

術后患兒住院3～10 d， 平均5 d。40例患兒隨訪8～12個月， 平均隨訪10個月。骨折全部愈合， 肘關節功能恢復良好， 骨折愈合時間為5～7周， 術后無一例發生感染、缺血性攣縮、尺神經麻痹、骨化性肌炎及骨骺早閉等并發癥。Flynn肘關節功能評定：優23例（57.5%）， 良13例（32.5%）， 可4例（10.0%）， 差0例（0）， 優良率為90.0%。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折， 由于肱骨遠端較扁薄， 肱骨髁上部處于密質骨與松質骨的交界處， 前有冠狀窩， 后有鷹嘴窩， 二窩之間僅為一層極薄的骨片， 該處又是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應力薄弱點， 故易發生骨折[2]。兒童時期肘部關節囊及韌帶相對較堅固， 故兒童肘部外傷后不易發生脫位， 而多發生肱骨髁上骨折。骨骺、骺板是兒童特有的解剖結構， 肱骨髁上骨折時這些結構易發生損傷并導致生長障礙， 而尺神經緊貼肱骨內上髁后方的尺神經溝進入前臂， 如果骨折處理不當容易發生尺神經麻痹、缺血性攣縮、肘內翻畸形等并發癥。因此， 選擇治療方法時既要兼顧方便有效， 又要最大限度減少并發癥的發生[3]。

對于新鮮肱骨髁上骨折， 大多主張早期行手法復位外固定治療， 但一些不穩定型的骨折常常出現復位不理想、骨折再移位等， 由于外固定相對不夠牢固， 制動時間較長， 不能早期進行肘關節活動， 易引起肘關節僵硬等。而手術切開復位內固定局部創傷較大， 對周圍軟組織損傷重， 易引起周圍組織疤痕粘連， 且術中易造成骨骺損傷， 并且遺留切口瘢痕。對于不穩定型、復位不佳的小兒肱骨髁上骨折， 全身麻醉下行閉合手法復位、經皮克氏針內固定， 可避免發生骨折再移位， 達到切開復位內固定的效果， 最大程度地降低肘內翻等并發癥的發生率。

臨床上對于選擇克氏針穿入方式存在一定分歧， 分歧主要來自于采用內外髁交叉克氏針固定， 還是采用單純外髁克氏針固定。交叉克氏針固定牢靠， 但內上髁穿針極易損傷尺神經， 手術風險大， 難度高。作者在傳統的外髁2枚克氏針固定的基礎上， 增加1枚克氏針， 使3枚克氏針呈扇形分布， 中間1枚與肱骨干縱軸約成45°。扇形固定結構形似三角形機械結構， 能夠保證較穩定的結構力學特征， 避免了兩針結構在抗旋轉方面的不足。在兩針基礎上增加第三枚克氏針， 也能達到交叉克氏針固定的穩定程度， 避免了內上髁穿針尺神經損傷的發生。本研究結果顯示3枚克氏針扇形固定牢固度較高， 未出現再移位， 臨床效果好。

小兒肱骨髁上骨折并發癥較多且嚴重， 臨床治療的主要目的是盡快恢復患兒肘關節功能及盡量減少相關并發癥。手法閉合復位經皮3枚克氏針扇形固定治療小兒肱骨髁上骨折， 在本院已經廣泛應用， 其創傷小， 效果顯著， 骨折固定牢靠， 術后肘關節功能恢復滿意， 又能避免血管神經損傷等并發癥的發生， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Flynn JC， Matthcws JG， Bcnoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen yearsexperience with long-term follow-up. J Bonc Joint Surg（Am）， 1974， 56（2）：263-272.

[2] Klouche S， Leonard P， Zeller V， et al. Infected total hip arthroplasty revision： one or two-stage procedure. Orthop Trauma Surg Res， 2012， 98（2）：144-150.

[3] 康宇翔.兒童肱骨髁上骨折診斷與治療進展.中國矯形外科雜志， 2013， 21（14）：1410-1413.

[收稿日期：2015-09-10]