氣管插管時機對心肺復蘇成功率的影響

張歷　王遠方　楊陽　馬蘭　鄒臘春

【摘要】 目的 研究氣管插管時機對心肺復蘇成功率的影響， 同時探討心肺復蘇胸外按壓頻率、深度以及峰壓限制對心肺復蘇成功率的影響。方法 81例入院后出現心搏呼吸驟停患者， 以插管時機分為立即插管組（A組， 36例）和先行無創通氣待氧合達到90%以上再行插管組（B組， 46例）；以完成插管時間分5 min內插管成功組（C組， 21例）和>5 min插管成功（D組， 24例）；呼吸機輔助通氣氣道峰壓報警線設置分40 cm H2O[（1 cm H2O=0.098 kPa）， E組， 26例]和60 cm H2O（F組， 29例）。比較各組患者的預后及對氧分壓和分鐘通氣量的影響。結果 A、B兩組患者復蘇成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）， B組出院成活率、自主循環維持（DOSC）時間優于A組， 差異具有統計學意義（P<0.05）；C、D兩組患者DOSC時間、復蘇成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）；E、F組分鐘通氣量和氧分壓比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 啟動氣管插管的時間雖然重要， 但更重要的是整個復蘇過程中保證基本的氧供；合理的按壓頻率、深度及報警線設置提高心肺復蘇質量。

【關鍵詞】 氣管插管；呼吸機；心肺復蘇；胸外心臟按壓；成功率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.202

心跳呼吸驟停引起組織器官缺血缺氧， 如果短時間內不能糾正， 最終導致器官功能衰竭。 特別是大腦對缺氧耐受性極差， 極易產生功能障礙和不可逆損傷。及時暢通呼吸道， 建立人工氣道、維持基本的氧合是心肺復蘇最重要的環節。胸外按壓是心肺復蘇最重要的內容， 按壓頻率和深度影響心肺復蘇質量。呼吸機輔助通氣氣道峰壓報警線設置影響患者通氣和氧合， 合理的氣道峰壓設置提高心肺復蘇質量。本研究通過回顧2008～2013年81例心肺復蘇患者的臨床資料， 對影響心肺復蘇質量的相關因素作以分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本科 2008～2013年81例入院后出現心搏呼吸驟停患者的臨床資料。其中男 45例， 女36例；平均年齡 （61.29±16.52）歲 ；原發病為腦出血、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、休克， 惡性心律失常、嚴重低鉀、心力衰竭和呼吸衰竭。①按插管時機將患者分為立即插管組（A組， 36例）和先行無創通氣待氧合達到90%以上再行插管組（B組， 45例）。B組中男25例， 女20例；平均年齡 （59.71±17.45）歲 ；A組中男 20例， 女16例；平均年齡 （63.46±15.09）歲。②B組按心跳驟停到完成插管的時間分為C組（5 min內， 21例）和D組 （5 min后， 24例 ）。C組中男 12例， 女9例；平均年齡 （62.18± 17.00）歲。D組中男 13例， 女11例；平均年齡 （58.39±17.74）歲。③呼吸機氣道峰壓報警線設置40 cm H2O患者26例為E組， 報警線設置60 cm H2O患者29例為F組。各組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者心肺復蘇成功后都行亞低溫治療， 同時病因治療對癥治療， 如控制出血、糾正嚴重低鉀、高鉀及代謝性酸中毒等。

1. 3 復蘇成功標準 心肺復蘇后自主循環恢復并維持 ≥6 h為復蘇成功， 否則為復蘇失敗。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 A、B組DOSC時間和復蘇成功率比較 兩組患者比較， B組復蘇成功率與A組比較差異無統計學意義（P>0.05）；B組DOSC時間明顯長于A組， B組出院成活率明顯高于A組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 C、D組DOSC時間和復蘇成功率比較 兩組DOSC時間和復蘇成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 E、F組分鐘通氣量、平均動脈壓、氧分壓比較 F組分鐘通氣量及氧分壓明顯高于E組， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）， 兩組平均動脈壓比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

心肺復蘇過程中保持呼吸道通暢、建立人工氣道是心肺復蘇的重要環節， 其目的主要是保證機體基本的氧供[1]。大多數患者在實施心肺復蘇時已經處于嚴重缺氧狀態， 即使短暫的缺血缺氧都可能導致機體致命的傷害。由于氣管插管成功率還達不到100%， 即使是訓練有素的麻醉科醫生操作， 氣管插管失敗率仍達0.5% ～3.5%， 一次插管成功率只有89%， 完成插管要耽誤胸外按壓時間約2～3 min[2]。而人體腦組織對缺氧的耐受性最差， 心跳停10 s， 腦內可利用的氧就會耗竭[3]。基于這一思考， 作者在氣管插管前使用呼吸氣囊面罩給氧或呼吸機面罩給氧， 當血氧飽和度達到90%最好95%以上時行氣管插管， 并在整個過程中監測血氧飽和度， 保證血氧飽和度>80%， <80%即停止插管， 給予無創通氣， 在血氧飽和度提高后再行插管。這就保證了在整個心肺復蘇過程中機體能得到基本的氧供， 即使很多患者插管時間大于所謂的黃金5分鐘， 并不影響復蘇質量。本研究B組心肺復蘇成功率雖然和A組比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 但出院成活率明顯高于A組， D組雖然插管時間明顯長于C組， 但復蘇成功率和出院成活率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。說明在心肺復蘇過程中保持基本的氧合對患者的預后至關重要。同時在氧供得到基本保障的情況下整個插管過程可以從容進行， 避免慌亂中出錯。

部分患者血氧飽和度不明顯， 可能由于末梢循環不好或嚴重低氧， 也有相當數量的患者是由于胸外按壓力度不夠所致。雖然血氧飽和度不明顯， 但仍然無創通氣2～3 min， 通過血氣分析監測絕大部分患者氧分壓可達60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。作者體會短時間內有創通氣和無創通氣對改善機體氧合沒有明顯區別， 本研究早期插管組和晚期插管組有效循環維持時間和復蘇成功率都沒有顯著差別， 這和文獻報道相吻合[4]。

由于院內心肺復蘇胸外按壓和人工呼吸是同時進行， 因此存在呼吸、循環不匹配的情況， 有時會影響患者通氣及氧合。作者在臨床中發現， 合理的胸外按壓氣道峰壓大多>40 cm H2O， 但較少>60 cm H2O。因此嘗試把峰壓報警限調高到60 cm H2O， 結果每分鐘通氣量和氧合明顯改善， 同時氣壓傷等并發癥并沒有增加。文獻報道峰壓報警線可提高到100 cm H2O， 有待以后進一步探索[4]。需注意無創通氣可能引起胃腸脹氣， 嚴重可能引起惡心嘔吐， 造成誤吸及氣道阻塞。因此面罩給氧只是一個過渡， 當達到氧合標準后應盡快行氣管插管。

受專家啟發， 峰壓報警線可以設置在100 cm H2O， 但臨床醫師很難接受這么高的峰壓， 擔心造成氣壓傷和對循環的影響。作者逐步提高峰壓報警線， 發現高峰壓報警線與常規峰壓報警線產生的副作用并沒有區別， 同時雖然峰壓報警線在100 cm H2O， 但臨床很少達到100 cm H2O， 而且很少超過60 cm H2O， 因此把峰壓報警線設置在60 cm H2O， 結果顯示患者氧合明顯改善， 通氣功能得到改善， 而副作用并沒有增加。

提高出院成活率除了在心肺復蘇過程中保證基本的氧供外， 心肺復蘇質量以及對細節的把握都至關重要。胸外按壓的持續性是指南高度強調的流程， 作者在實際操作中要求胸外按壓停止不能>5 s， 即使插管過程中也盡量不停止胸外按壓， 僅在暴露聲門后進氣管導管時才停止胸外按壓。雖然節約很少時間， 但對缺氧很嚴重的機體可能起到重要作用。按壓深度也影響復蘇質量[5]， 作者在長期的臨床實踐中體會， 有效的胸外按壓深度監護儀上會出現規則寬大的心電波形、血氧飽和度顯示數值、大多數都有一定的血壓值， 如果是有創動脈監測可以發現， 按壓深度不同血壓也不一樣。因此在胸外按壓時主要以心電監護儀的相關指標（血氧飽和度、血壓、“QRS”波形及頻率）為參考依據， 以得到基本的血壓和血氧飽和度為目標， 避免過度按壓和按壓不足。有效的胸外按壓很消耗體力， 不及時更換胸外按壓人員可能影響按壓質量。作者發現大多數女性醫務人員胸外按壓質量較差， 主要表現為深度不夠。建議在急診科和ICU配備體質健壯的醫務人員， 最好是男性醫務人員。同時按壓頻率也影響復蘇質量， 作者發現按壓頻率在110～130次/min時能得到較高的血氧飽和度和血壓值。這與文獻報道一致[1]。

心肺復蘇成功后器官功能的維護特別是腦功能的維護直接影響患者的預后， 特別是出院成活率。亞低溫治療是目前最有效的腦復蘇方法， 必須在第一時間應用。循環功能的維護也很重要， 由于心肺復蘇時使用了大量的腎上腺素， 短期內血壓較高， 但隨著時間的推移， 藥性逐漸降低， 血壓會再度下降， 如果沒有采取防范措施和及時發現， 可能造成機體的再次缺血缺氧， 對才復蘇成功的脆弱的器官功能無疑是個嚴重打擊。復蘇成功后常規運用多巴胺微泵維持升壓， 部分患者予小劑量腎上腺素或垂體后葉素維持升壓， 同時有條件都行有創動脈監測， 維持平均動脈壓>65 mm Hg。

腎上腺素的使用作者發現小劑量優于大劑量。本組資料平均腎上腺素用量7 mg， 一部分患者只用到3～5 mg。原因在于腎上腺素本身對心臟有傷害作用。

電除顫對室顫患者至關重要， 電除顫只適合室顫和無脈心動過速， 因電除顫本身對心臟也有傷害作用。文獻報道， 晚期循環功能的再度衰竭跟早期電除顫有關。但臨床濫用電除顫的情況不在少數， 很多醫務人員對心室停頓的患者也在實施電除顫。這應該引起臨床醫生的高度重視。

綜上所述， 復蘇是否成功和病因的去除或控制， 以及內環境的穩定密切相關。積極控制嚴重失血、糾正離子紊亂及代謝性酸中毒等都是心肺復蘇的重要措施。

參考文獻

[1] 羅學宏.急診醫學.北京：高等教育出版社， 2008：432-436.

[2] 方偉敏， 陳曉平.氣管插管時機對心肺復蘇的影響.中華急診醫學雜志， 2003， 12（5）：336-337.

[3] 朱仁春， 楊建平.心肺復蘇的成功率與氣管插管時機相關性的探討.中國危重病急救醫學， 2004， 16（3）：171.

[4] 高繼英， 石代樂， 薛乾隆， 等.心肺復蘇后腦復蘇研究進展.河北醫學， 2015， 21（3）：515.

[5] 江志安， 秦淑輝， 丁研， 等.早期氣管插管對心肺復蘇成功率的影響.中國急救醫學， 2002， 22（8）：488-489.

[收稿日期：2015-10-23]