鄉鎮衛生院功能的政策界定及在實踐中的演變

程艷敏，劉 巖，何有琴，牟 燕

(山東省醫藥衛生科技信息研究所，山東 濟南 250062)

?衛生政策與改革?

鄉鎮衛生院功能的政策界定及在實踐中的演變

程艷敏，劉 巖，何有琴，牟 燕

(山東省醫藥衛生科技信息研究所，山東 濟南 250062)

從鄉鎮衛生院的歷史發展著手，介紹了鄉鎮衛生院經歷的4個發展階段，分析其性質與功能定位的政策界定以及在實踐中的演變，總結出鄉鎮衛生院的發展除了政府在經濟上的支持外，還應有政策上的引導，并對其進行評審。

鄉鎮衛生院；功能定位；政策界定

鄉鎮衛生院是我國農村衛生服務體系的重要組成部分，是農村三級衛生服務網中的關鍵環節，是為廣大農村居民提供基本醫療和公共衛生服務的重要力量。改革開放以后，由于財政投入的減少和農村經濟體制的改革，為了尋求自身發展，鄉鎮衛生院出現了“重醫療輕預防”的現象。2009年新醫改開始后，根據“保基本、強基層、建機制”的工作重心，鄉鎮衛生院重新得到重視，財政投入增加，公共衛生服務功能在工作實踐中得以恢復。本文主要從鄉鎮衛生院的歷史發展著手，分析總結其性質與功能定位的政策界定，以及在實踐中的演變。

1 鄉鎮衛生院性質與功能定位的政策界定

鄉鎮衛生院的性質自建立伊始政府就有規定。早在1960年的《關于農村衛生工作幾個問題的意見》就明確指出，公社衛生院是綜合性的衛生事業機構，其職責是負責全社、全隊的醫療、預防、衛生防疫、婦幼保健、衛生宣傳教育等各項衛生工作。由此可見，鄉鎮衛生院從建立之初，就被政府認定為事業單位，醫療和預防保健是其兩大功能。1978年由國務院批轉衛生部等五部委的《全國農村人民公社衛生院暫行條例》中，將衛生院定性為綜合性的衛生事業單位，規定其基本任務包括：負責各項衛生統計工作，發動群眾開展愛國衛生運動，開展婦幼保健工作，負責農村職業病防治工作，培訓赤腳醫生，進行衛生宣傳，醫治人民群眾疾病，搞好合作醫療站會診、出診、轉診病人的診治和搶救，以及協助公社做好合作醫療的鞏固和發展工作等。鄉鎮衛生院的性質未變，但功能得到擴大，除了醫療和預防保健外，增加了愛國衛生運動、培訓赤腳醫生、衛生宣傳等內容，雖然表述概括性不強，但基本上概述了鄉鎮衛生院的三大功能。1992年3月4日衛生部發布的《鄉鎮衛生院建設標準條文說明》，明確將衛生院定位于“三大”基本功能：預防保健、基本醫療、衛生管理和村級衛生人員培訓。2002年《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》(簡稱《決定》)又重新明確了鄉鎮衛生院的功能：“以公共衛生服務為主，綜合提供預防保健和基本醫療服務，受縣級衛生行政部門委托承擔公共衛生管理職能”，在政策文件中把預防保健、健康教育等工作歸納為“公共衛生服務”。2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出：“鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導”。2011年7月，衛生部頒發了《鄉鎮衛生院管理辦法(試行)》，再次明確鄉鎮衛生院的性質。指出：鄉鎮衛生院是“公益性、綜合性的基層醫療衛生機構”，“以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務，并承擔縣級人民政府衛生行政部門委托的衛生管理職能”。至此，鄉鎮衛生院的公共衛生服務、基本醫療服務和公共衛生管理三大職能得以明確。

2 鄉鎮衛生院功能定位在實踐中的演變

鄉鎮衛生院是基于為農村居民提供公共衛生服務而產生和發展起來的[1]，并在建立之初，就被賦予了基本醫療和公共衛生服務的功能。但由于我國經濟體制的改革，政府財政投入的變化，鄉鎮衛生院的發展經歷了從集體合作到受市場化思潮沖擊，紛紛尋找各種出路，再到由政府主導提供農村衛生服務的歷程[2]。根據鄉鎮衛生院的發展及其在實踐中實際功能的演變，可以將其功能定位分為4個階段。

2.1 第1階段：1950年代后期至上個世紀70年代末80年代初

新中國成立初期，我國農村地區流行病、傳染病發病率高，波及的范圍非常廣泛，同時母嬰死亡率也非常高，成為當時農村醫療衛生工作的重點任務。為了解決這兩項難題，必須要先建立起農村醫療衛生機構。農村人民公社的建立，促使原有的農村聯合診所、保健站、以及個體行醫的醫務人員并入公社[3]，成立了公社衛生院，即后來的鄉鎮衛生院。這一時期的鄉鎮衛生院，在當時“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針指導下，在為公社農民提供醫療服務的同時，積極開展預防保健工作。經過努力，傳染病、流行病得到遏制，孕產婦嬰兒死亡率明顯下降。農村急性傳染病發病率從1949年的20000/10萬下降到1998年的203.4/10萬，孕產婦死亡率由1949年的1500/10萬下降到1991年的100/10萬，農村嬰兒死亡率從1949年的200‰下降到1991年的58‰[4]。

這一時期，由于實行高度統一的經濟和行政管理體制，并且在“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召下，農村衛生資源調配得到保障，由財政和集體經濟共同出資新建、擴建的公社衛生院，比較充分地發揮了其基本醫療和公共衛生服務的功能。有學者認為：是當時的社會制度保證了鄉鎮衛生院應有功能的充分發揮[2]。

2.2 第2階段：上個世紀70年代末80年代初至2002年

這一時期，雖然政府對鄉鎮衛生院的性質和功能的要求沒變，但由于改革開放和經濟體制改革，政府對農村衛生財政投入的減少以及農村集體經濟解體和合作醫療癱瘓，鄉鎮衛生院發展基本失去了有效的資金來源和支持。1985年，國務院轉發了衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》(國發〔1985〕62號)，從宏觀體制上，推行了鄉鎮衛生院“人財物”三權下放至鄉鎮，要求農村衛生在改革中探索前進[3，5]。為了生存和發展，鄉鎮衛生院不得不把主要精力用于基本醫療。因此，鄉鎮衛生院出現了“重醫療輕預防”的現象。有研究從衛生技術人員配置和資源投入等方面分析發現，預防保健科室在鄉鎮衛生院中得不到重視。1995-1999年，鄉鎮衛生院醫療科室人員的學歷層次和職稱明顯高于防保科室，并且醫療科室人員的職稱晉升相對較快；鄉鎮衛生院的醫療支出增長速度高于防保支出增長幅度，醫療支出和防保支出之間的差距隨著時間的推移逐漸加大，出現明顯的剪刀差[6]。并且，許多鄉鎮衛生院采取了承包、租賃等經營模式，依靠市場來發展醫療服務，與村衛生室成為農村醫療市場的競爭對手，自然也無法履行對村衛生室的管理職能。有學者總結這一時期鄉鎮衛生院的功能異化表現為：“預防保健功能削弱，基本醫療服務追求市場效益，放棄對村衛生室的管理職能[1]。”2.3 第3階段：2002-2009年

雖然2002年的《決定》重新明確了鄉鎮衛生院公共衛生服務的功能，也明確了政府為農村居民提供公共衛生服務的責任，中央財政和地方財政也增加了對農村公共衛生服務的衛生投入，但政府對鄉鎮衛生院的財政投入占鄉鎮衛生院總收入的比例還是較低。根據2005-2010年中國衛生統計年鑒的數據，2004-2009年的財政補助收入和上級補助收入占鄉鎮衛生院總收入的比例，除了2007年達到25.21%外，其他年份都在20%以下，最低的只有15.42%。有調查顯示，雖然鄉鎮衛生院防保支出在2003-2007年不斷增加，防保地位有所提升，但防保工作支出占全部總支出的比例仍較小并多年基本沒有變化，鄉鎮衛生院絕大部分支出仍在醫療工作，比例也遠遠超出上一階段[7]。因此，鄉鎮衛生院“重醫療輕防保”的現狀沒有從根本上得到改變。

2.4 第4階段：2009年至今

2009年后，隨著醫藥衛生體制改革的深化，在“保基本，強基層，建機制”的衛生改革原則指導下，政府部門逐漸對農村基層醫療衛生加大財政投入，尤其是對公共衛生服務的財政投入，使得鄉鎮衛生院的公共衛生職能在實踐中得到鞏固。2009-2013年，國家對農村衛生的投入由4006億元增加到8024億元，增長幅度達到100%[8]。另外，由于政府每年需要對公共衛生服務考核，鄉鎮衛生院從意識和行動上開始重視和發展公共衛生服務。新醫改實施后，大部分基層醫療機構都能夠開展基本醫療服務和基本公共衛生服務，甚至鄉鎮衛生院開展的公共衛生服務項目超過了基本醫療服務項目。有學者利用醫改監測項目的面上調查與專題調查數據分析發現，2010年，鄉鎮衛生院基本醫療服務項目開展比例為73.7%，公共衛生服務項目開展比例為84.8%，比基本醫療項目高出10個百分點。更有甚者，部分鄉鎮衛生院出現了基本醫療服務功能萎縮、科室減少、設備閑置的現象。尤其是全額撥款、藥品全面實行基本藥物制度和藥品零差率銷售的鄉鎮衛生院出現了不愿意提供醫療服務的現象，醫療服務質量下降[9]。有學者直接稱：新醫改后，鄉鎮衛生院功能核心發生了轉移[8]。另外，衛生部2010年發布的《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》，推動了鄉鎮衛生院對村衛生室的一體化管理的進程。

表1概括了鄉鎮衛生院功能在實踐中演變的歷程。從鄉鎮衛生院功能的政策定位來說，政府對鄉鎮衛生院功能定位除了表述上有所變化，更加精煉外，一直沒變。而在實踐中，鄉鎮衛生院功能的發揮經歷了預防保健和基本醫療并重—公共衛生服務和公共衛生管理弱化—公共衛生服務加強、基本醫療萎縮的過程。

表1 鄉鎮衛生院功能的政策定位和歷史演變

3 小結

總的來說，從鄉鎮衛生院建立伊始到現在，政府對鄉鎮衛生院的政策定位是沒有變的，一直強調鄉鎮衛生院的公益性質，醫療和公共衛生并重的功能。但實踐過程中，由于經濟體制的改革和醫療衛生政策的影響，鄉鎮衛生院功能的發揮并非與政府的政策精神完全一致。理論分析認為：鄉鎮衛生院要完成其功能定位，具備的首要條件是其必須是非營利性的[10]。政府財政投入的不足，會使鄉鎮衛生院在實際運行過程中發展成為營利性的機構，從而喪失其公益性。鄉鎮衛生院向農村居民提供的公共衛生和基本醫療服務，都是最基本的衛生服務，屬于公共產品或準公共產品。這些公共產品的提供不能簡單地聽從市場機制的指揮，需要靠政府的扶持。有研究表明，鄉鎮衛生院提供公共衛生服務的數量和強度與財政補償水平的激勵有關，人均公共衛生服務經費水平越高的鄉鎮衛生院，其公共衛生服務的績效表現越好[11]。從鄉鎮衛生院公共衛生服務在實踐中四個階段的演變也可以發現，政府投入與鄉鎮衛生院公共衛生功能的完成呈正相關關系。因此，作為為農村居民提供醫療服務的基層衛生服務機構，鄉鎮衛生院的發展及功能的發揮離不開政府的支持，其公益性也要求政府必須進行大力支持，特別是財政上的支持。

為了保證鄉鎮衛生院功能在實踐中的發揮，除了政府財政上的支持外，還應該在政策上進行引導，鄉鎮衛生院評審是其中一項重要內容。鄉鎮衛生院評審是為了提高其服務質量和技術水平，以發揮鄉鎮衛生院醫療、預防、保健、康復等全科醫療服務功能。通過評審，實現鄉鎮衛生院的功能定位，避免出現功能偏頗的現象。

[1] 孫淑云.試論鄉鎮衛生院的功能與改革[J].中國農村經濟，2005，(11)：40-46.

[2] 熊巨洋，張 亮，劉運國.鄉鎮衛生院功能及其績效評價實踐[J].中國處級衛生保健，2008，22(3)：11-12.

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[5] 孫淑云，尹洪陽.我國農村鄉鎮衛生院體質改革的政策法律分析[J].中國軟科學，2006，(10)：47-54.

[6] 鄭文貴，華 穎，包江波，等.醫療和防保功能在鄉鎮衛生院經營活動中的地位分析[J].中國衛生資源，2000，3(6)：271-374.

[7] 冀明奎，呂 軍，曾雁冰，等.醫療和防保功能在鄉鎮衛生院的地位變遷分析[J].中國衛生資源，2011，14(4)：266-267，271.

[8] 唐尚鋒，黃 銳，付 航，等.供方視角下我國鄉鎮衛生院服務數量減少的原因探析[J].中國衛生事業管理，2015，(4)：282-284.

[9] 李 慧，徐 玲，孫曉杰，等.2010年我國基層衛生機構服務功能現狀分析[J].中國衛生信息管理雜志，2012，9(1)：17-22.

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[11] 尹文強，黃冬梅，郭洪偉，等.新醫改形勢下鄉鎮衛生院行為方式研究[J].中華醫院管理雜志，2014，30(2)：81-85，89.

(本文編輯：謝碧鈺)

Policy definition and evolution in practice of the functions of township health centers

CHENG Yan-min，LIU Yan，HE You-qin，MU Yan

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation，JinanShandong250062，China)

It sets about from history development of township health centers(THCs).It introduces four development phases of THCs experience.It analyzes its policy definition and evolution in practice of the functions，and summarizes THCs need policy guidance to review beside economically support from government.

township health centers，functions，policy definition

2016-05-08

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.003

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(2014WS0057)；山東省醫學科學院(2014-20)

程艷敏(1980-)，女，河南禹州人，碩士，助理研究員，主要從事基層衛生方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)08-0009-03