醫(yī)保推行電子處方結(jié)算控費(fèi)的內(nèi)在要求與實(shí)現(xiàn)

于洪滿

(乳山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處，山東 乳山 264500)

醫(yī)保推行電子處方結(jié)算控費(fèi)的內(nèi)在要求與實(shí)現(xiàn)

于洪滿

(乳山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處，山東 乳山 264500)

針對(duì)電子處方在醫(yī)保結(jié)算領(lǐng)域的應(yīng)用，分析了當(dāng)前隨著醫(yī)保制度整合的推進(jìn)和人口老齡化程度的加深，醫(yī)保基金支付壓力不斷增大，迫切需要利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者的處方管理和費(fèi)用控制等現(xiàn)狀；提出通過(guò)搭建電子處方監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)共享數(shù)據(jù)庫(kù)“處方中心”，促進(jìn)合理診療、合理用藥，加強(qiáng)醫(yī)保制度與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為；提高醫(yī)保的精細(xì)化管理水平及智能化監(jiān)管能力，防范了醫(yī)保的欺詐、違規(guī)行為，確保基金的安全等建議。

電子處方；醫(yī)保結(jié)算；監(jiān)控系統(tǒng)；合理用藥

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、全民醫(yī)保的覆蓋以及大病保險(xiǎn)的推進(jìn)，如何合理有效控制醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為醫(yī)保部門(mén)面臨的亟需解決的問(wèn)題。全面推行電子處方結(jié)算控費(fèi)，有效保證醫(yī)保基金的公平和安全，是目前全國(guó)醫(yī)保管理部門(mén)探索的重大課題。

我國(guó)電子處方(Electric Prescription，EP)的研究起步較晚，主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)局部性的實(shí)踐探索應(yīng)用。2014年12月，阿里健康A(chǔ)PP的推開(kāi)，讓其成為介入醫(yī)院電子處方環(huán)節(jié)的“第一人”[1]。它通過(guò)借助政府與技術(shù)手段，搭建了電子處方平臺(tái)與醫(yī)保的互通傳至共享數(shù)據(jù)庫(kù)“處方中心”，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)保管理部門(mén)的有機(jī)合作，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的醫(yī)保資金進(jìn)行線上監(jiān)管，保證了醫(yī)保賬戶資金與所購(gòu)買(mǎi)的藥品一致性。2015年12月，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)出首張?jiān)诰€電子處方，可謂破冰之旅，起到了倒逼政策改革的作用[2]。通過(guò)線上在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和醫(yī)保政策的支持下，加快線下實(shí)體醫(yī)院和藥店的醫(yī)藥分開(kāi)，使醫(yī)生開(kāi)具電子處方，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸，實(shí)現(xiàn)電子處方數(shù)據(jù)獲取信息共享。

但是，醫(yī)保電子處方結(jié)算過(guò)程中還存在一些問(wèn)題：①對(duì)醫(yī)院電子處方結(jié)算，患者、醫(yī)生、醫(yī)院有不同的態(tài)度。調(diào)查信息顯示，阿里健康上線以來(lái)，藥店和患者均有不錯(cuò)的反響，而醫(yī)院和醫(yī)生卻存在著較為明顯的反對(duì)情緒[3]。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)出的首張?jiān)诰€處方，雖然通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸給患者，但必須經(jīng)醫(yī)院配送藥品，才具備處方效力，在藥店開(kāi)藥是不允許的。究其原因，當(dāng)前藥品收入仍是醫(yī)院重要的利潤(rùn)來(lái)源，但隨著醫(yī)改向縱深發(fā)展，藥品取消加成，及對(duì)高價(jià)藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄庫(kù)需進(jìn)行嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)審查，會(huì)使醫(yī)院的成本不斷增加；而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、分級(jí)診療等政策逐步實(shí)施會(huì)打破大醫(yī)院的壟斷地位。兩方面的推進(jìn)，用醫(yī)保管理和支付方式改革來(lái)引導(dǎo)醫(yī)生處方行為，能使電子處方傳遞共享逐漸被醫(yī)生所認(rèn)可，確保醫(yī)保基金的公平和安全。②電子處方結(jié)算帶來(lái)的信息安全及監(jiān)管尚需完善。電子處方信息共享平臺(tái)，必須實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院及定點(diǎn)零售藥店網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通。在整個(gè)網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)中，醫(yī)院處方信息的共享，無(wú)一不是需要高度保密的敏感信息，醫(yī)院處方上帶有個(gè)人的病情、診斷及用藥信息，信息的安全機(jī)密性將直接影響共享平臺(tái)處方中心的有效正常運(yùn)行。電子處方經(jīng)醫(yī)院到定點(diǎn)零售藥店，是不能被復(fù)制、更改的，否則就會(huì)出現(xiàn)重復(fù)開(kāi)藥的情況，同時(shí)也會(huì)帶來(lái)很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)安全和泄露是電子處方共享面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。電子處方信息共享必須實(shí)現(xiàn)電子數(shù)字簽名。一個(gè)真正意義上的電子處方從醫(yī)生經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)開(kāi)出到傳出、調(diào)配和發(fā)放，應(yīng)經(jīng)開(kāi)具處方的醫(yī)生簽名，這個(gè)簽名要有醫(yī)生的數(shù)字信息，還要有醫(yī)院的數(shù)字信息；在定點(diǎn)醫(yī)院及零售藥品店，執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行處方調(diào)配時(shí)，也要進(jìn)行數(shù)字簽名，這樣才能形成一個(gè)電子處方全流程閉環(huán)、完整的信息存儲(chǔ)共享過(guò)程，最終可以確保簽名數(shù)據(jù)的完整性、簽名者身份的真實(shí)性和簽名行為的抗抵賴性。

1 電子處方監(jiān)管平臺(tái)運(yùn)行的必要性

日前，人社部全面取消了社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審查，改為基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理[4]，等同于把行政審批改為行政確認(rèn)，這意味著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店數(shù)量將進(jìn)一步增多，醫(yī)保欺詐及違規(guī)行為也隨之不斷增加。對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)來(lái)說(shuō)，無(wú)論是監(jiān)管水平還是監(jiān)管方式，都面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)也面臨著網(wǎng)上監(jiān)管信息化程度不高、經(jīng)辦力量普遍薄弱、難以做到精細(xì)化管理、缺乏專業(yè)化(臨床醫(yī)學(xué)、合理用藥等專業(yè)知識(shí)庫(kù))、智能化監(jiān)管能力等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，迫切需要利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者的處方管理和費(fèi)用控制。

醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用智能審核是以風(fēng)險(xiǎn)管控為主，對(duì)事前、事中和事后醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)管，事前審核在醫(yī)院端進(jìn)行，屬于主動(dòng)審核，能夠在醫(yī)保支付前發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為；事中審核需要醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)交互數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用實(shí)行信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控；事后審核在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行，屬于被動(dòng)審核，是在違規(guī)行為發(fā)生后進(jìn)行的費(fèi)用審核。理想的醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)需要對(duì)醫(yī)院的每一筆支出進(jìn)行事前、事中、事后審核，通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行決策分析來(lái)提升醫(yī)療監(jiān)管效能。而電子處方控費(fèi)是以醫(yī)院端事前審核為主，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)獲取電子處方，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師在診療活動(dòng)中利用計(jì)算機(jī)為患者開(kāi)具的格式與其手寫(xiě)處方一致，由藥師核對(duì)無(wú)誤，打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或加蓋簽章后與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)保存作為患者用藥憑證備查[5]，同時(shí)經(jīng)電子處方監(jiān)管平臺(tái)傳至共享的數(shù)據(jù)庫(kù)“處方中心”。因此，醫(yī)保管理部門(mén)急需改變粗放式管理模式，放開(kāi)網(wǎng)上在線醫(yī)保監(jiān)管結(jié)算，建立科學(xué)合理的電子處方結(jié)算控費(fèi)和監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)合理診療、合理用藥，逐步提高門(mén)診保障水平，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店參與醫(yī)保管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)保制度與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展，確保醫(yī)保基金的安全。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度供給側(cè)的改革主要是“補(bǔ)齊短板”，實(shí)現(xiàn)全民參與、全民享有，著力解決醫(yī)保基金收不抵支問(wèn)題，必須從嚴(yán)查過(guò)度醫(yī)療和高價(jià)藥品、大處方以彌補(bǔ)醫(yī)保短板。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店藥品異常流向的騙保行為、定點(diǎn)醫(yī)院虛假就醫(yī)、定點(diǎn)藥店竄換藥品現(xiàn)象、藥品異常銷售價(jià)格和數(shù)量、醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的騙保行為形成有效的監(jiān)管。基于此，醫(yī)保必須推行電子處方網(wǎng)上結(jié)算。

2 電子處方網(wǎng)上結(jié)算運(yùn)行的意義

2.1 可有效規(guī)范參保慢性病患者就診

接診醫(yī)生通過(guò)門(mén)診工作站即可為就診的慢性病患者開(kāi)具電子處方，參保人憑電子處方在定點(diǎn)醫(yī)院就診、購(gòu)藥刷卡即時(shí)記賬結(jié)算。通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范診療行為、參保患者規(guī)范就醫(yī)購(gòu)藥行為，從而強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，用大數(shù)據(jù)來(lái)提高政府監(jiān)管能力，防范醫(yī)保基金跑冒滴漏。

2.2 可精簡(jiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

取消傳統(tǒng)門(mén)診慢性病處方本，改為使用電子處方，意味著參保慢性病患者去醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)時(shí)，只需持社會(huì)保障卡就可以看病開(kāi)藥，減少不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，特別是為年老體弱的參保患者減少了更換處方本的不便和事后人工審核報(bào)銷的麻煩，節(jié)約了經(jīng)辦成本。

2.3 可為建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信體系創(chuàng)造條件

醫(yī)保系統(tǒng)升級(jí)搭建電子處方監(jiān)控平臺(tái)，增加門(mén)診慢性病電子處方推送和醫(yī)保醫(yī)師備案登記，醫(yī)生可以通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)了解當(dāng)前患者上次慢性病開(kāi)藥時(shí)間和開(kāi)藥量，從而杜絕個(gè)別患者想方設(shè)法多開(kāi)藥或者違規(guī)開(kāi)藥的現(xiàn)象。同時(shí)，可以將醫(yī)保門(mén)診消費(fèi)清單直接通過(guò)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)打印到收費(fèi)發(fā)票上，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接。

2.4 可實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診慢性病定額報(bào)銷的實(shí)時(shí)控制

當(dāng)慢性病病種達(dá)到限額時(shí)，系統(tǒng)將暫停本年度報(bào)銷；特別是對(duì)腫瘤門(mén)診放化療、慢性肝炎、精神病等慢性病種的實(shí)時(shí)監(jiān)控，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)患者和違規(guī)醫(yī)師，為稽查工作提供了線索和依據(jù)，從而保證醫(yī)保基金的安全。

2.5 可加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店監(jiān)管

大多數(shù)藥店以營(yíng)利為目的，因此，參保慢性病患者到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具電子處方，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳至數(shù)據(jù)庫(kù)“處方中心”，藥店藥劑師調(diào)閱購(gòu)藥患者的電子處方，嚴(yán)格按照電子處方上的藥品種類和用量合理配藥，不得擅自篡換藥品或搭售生活用品，能有效防范藥療事故發(fā)生，并杜絕藥品銷售中‘以物代藥’等不規(guī)范行為。

3 電子處方的結(jié)算運(yùn)行領(lǐng)域

3.1 醫(yī)保慢病結(jié)算

從具體運(yùn)行來(lái)看，醫(yī)保推行電子處方結(jié)算控費(fèi)首先可以在參保人員慢性病管理應(yīng)用領(lǐng)域拓展：電子處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和零售藥店，主要為慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，解決過(guò)去參保人員就醫(yī)先墊付后審核報(bào)銷造成的墊費(fèi)多、報(bào)銷手續(xù)繁瑣的矛盾，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)單次購(gòu)藥金額高數(shù)量多和單次購(gòu)藥金額高數(shù)量少的醫(yī)生開(kāi)藥行為進(jìn)行有效監(jiān)控。

3.2 醫(yī)療聯(lián)動(dòng)結(jié)算

醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算并行不悖。通過(guò)電子處方應(yīng)用，可將掛號(hào)、接診、結(jié)算、取藥、查詢打印等貫穿到整個(gè)醫(yī)院診療過(guò)程中，疾病診斷的確認(rèn)、就診處方和居民健康信息的快速檢索，各就診環(huán)節(jié)的信息聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)一次就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)管能力。

3.3 部門(mén)銜接結(jié)算

以電子處方為信息載體，在已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算基礎(chǔ)上，進(jìn)一步與醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)銜接結(jié)算。民政、商業(yè)保險(xiǎn)借助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生處方審核結(jié)算，在參保慢性病患者就醫(yī)后統(tǒng)一進(jìn)行個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用及各類保險(xiǎn)基金應(yīng)付部分的結(jié)算；事后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將電子處方信息傳遞給民政、商業(yè)保險(xiǎn)完成業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，避免參保人員分別到各個(gè)部門(mén)進(jìn)行重復(fù)提供資料審核報(bào)銷。

3.4 異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

以電子處方為傳遞載體，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)、省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與各地醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)參保人員門(mén)診慢性病異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算，形成聯(lián)動(dòng)醫(yī)生處方網(wǎng)上審核機(jī)制，結(jié)算完成后電子處方信息傳遞回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，滿足參保慢性病患者跨地區(qū)流動(dòng)時(shí)的就診和結(jié)算需求。

3.5 互聯(lián)網(wǎng)上結(jié)算

結(jié)合網(wǎng)上掛號(hào)預(yù)約、在線診療、在線處方、在線醫(yī)囑、付費(fèi)、藥品配送，實(shí)現(xiàn)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與“互聯(lián)網(wǎng)+”的融合。將電子處方的結(jié)算功能由線下逐步向線上開(kāi)放，從門(mén)診慢性病等重點(diǎn)人群入手，以醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用為著重點(diǎn)，逐步開(kāi)展醫(yī)保基金的網(wǎng)上門(mén)診慢性病費(fèi)用結(jié)算，進(jìn)一步方便參保患者。

4 醫(yī)保電子處方監(jiān)管平臺(tái)的實(shí)現(xiàn)

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方信息監(jiān)管平臺(tái)的閉環(huán)管理，需要和HIS系統(tǒng)相聯(lián)。當(dāng)前，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)均采用內(nèi)外網(wǎng)物理隔離模式，借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和處方監(jiān)管平臺(tái)的連接是最高效經(jīng)濟(jì)的選擇，即醫(yī)院需要先實(shí)現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)的聯(lián)接，再與處方中心聯(lián)接。信息采用數(shù)據(jù)包交換方式，即醫(yī)保處方監(jiān)控系統(tǒng)把相關(guān)信息存儲(chǔ)在一個(gè)數(shù)據(jù)包中供HIS系統(tǒng)讀取，HIS系統(tǒng)處理完的信息也存儲(chǔ)在一個(gè)數(shù)據(jù)包中供醫(yī)保處方監(jiān)控系統(tǒng)使用，以數(shù)據(jù)包交換的方式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換。實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)隔離并在安全可控的條件下進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，網(wǎng)閘成為必要的網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備[6]。網(wǎng)閘將外網(wǎng)傳送進(jìn)來(lái)的IP數(shù)據(jù)包按TCP/IP協(xié)議全部剝離，進(jìn)行必要的安全審查后，再將原始數(shù)據(jù)通過(guò)存儲(chǔ)介質(zhì)以“擺渡”方式導(dǎo)入到內(nèi)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)信息的交換，保證內(nèi)、外部網(wǎng)絡(luò)不能同時(shí)連接在隔離網(wǎng)閘上，確保了網(wǎng)絡(luò)傳送信息的安全(見(jiàn)圖1)。

圖1 醫(yī)保電子處方監(jiān)管平臺(tái)

4.1 電子化流程，一體化平臺(tái)，提高監(jiān)管時(shí)效

利用與HIS系統(tǒng)接口對(duì)接，醫(yī)保電子處方監(jiān)控系統(tǒng)可加強(qiáng)對(duì)患者用藥情況的管理，使得藥庫(kù)維護(hù)的藥品信息能及時(shí)與醫(yī)生工作站同步。醫(yī)生使用電子處方，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)將診斷結(jié)果及用藥處方直接傳送到藥房，保證藥品信息同步，藥房即可以先行配方，在計(jì)算機(jī)上醫(yī)生可以看到藥品名稱及價(jià)格，能根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整藥品，有效避免在收費(fèi)處重新更換處方的情況，付費(fèi)時(shí)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算并打印電子處方簽。通過(guò)高效的電子化流程實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)保處方監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)師用藥的實(shí)時(shí)監(jiān)控，即時(shí)提醒，提高了監(jiān)管時(shí)效，確保了處方準(zhǔn)確、結(jié)算的真實(shí)。

4.2 智能化監(jiān)控，專業(yè)化審核，規(guī)范診療行為

電子處方的應(yīng)用極大提高醫(yī)保監(jiān)控的專業(yè)化、智能化程度，醫(yī)生在工作站開(kāi)立處方時(shí)，可以對(duì)患者以往用藥情況進(jìn)行查詢，能有效避免復(fù)診時(shí)重復(fù)用藥。由于患者的歷史處方都保存在醫(yī)保電子處方監(jiān)管平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)“處方中心”中，可根據(jù)藥品的規(guī)格、轉(zhuǎn)換比和上傳的用量、頻次，參考藥品說(shuō)明用量計(jì)算出藥品實(shí)際可用天數(shù)，結(jié)合急、慢性病用藥量進(jìn)行配藥，無(wú)需反復(fù)檢查病史記錄，即可開(kāi)出針對(duì)患者病情的最佳藥物處方，提高了醫(yī)生和藥師的工作效率，減少了差錯(cuò)率[7]。通過(guò)臨床診斷知識(shí)庫(kù)建立，以電子處方應(yīng)用為核心，合理用藥規(guī)則及費(fèi)用審核機(jī)制相支撐的業(yè)務(wù)流程，當(dāng)醫(yī)生針對(duì)參保患者某種疾病適應(yīng)癥檢索時(shí)，輸入疾病名，可顯示供選藥物；系統(tǒng)自動(dòng)分析藥物相互作用，并提示藥品配伍禁忌，從而可防止患者服用藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)電子處方進(jìn)行智能化的逐方審核。無(wú)論是相對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療行為，還是隱蔽較深的欺詐違規(guī)行為，能逐條給出提示，真正提高醫(yī)保的管理水平及監(jiān)管能力，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為[8]。

4.3 定量化指標(biāo)，精準(zhǔn)化計(jì)算，強(qiáng)化監(jiān)管力度

控制醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低醫(yī)療費(fèi)用，防范基金超支，減輕參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，是醫(yī)保指標(biāo)化管理的目的。通過(guò)電子處方監(jiān)控系統(tǒng)可以設(shè)置醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用總量，量化指標(biāo)設(shè)定，并逐層分解到業(yè)務(wù)科室和醫(yī)生，對(duì)每個(gè)醫(yī)生或病人的單張?zhí)幏皆O(shè)置金額限制和用藥數(shù)量限制[9]。藥品擴(kuò)展到包括劑量、頻次、(月、季度、半年、全年)最大劑量限制。當(dāng)醫(yī)生在系統(tǒng)開(kāi)出的處方超出預(yù)設(shè)值時(shí)，發(fā)出警告提示，同時(shí)生成一個(gè)異常處方處理請(qǐng)求到醫(yī)保監(jiān)控端，只有當(dāng)醫(yī)保稽查人員審核通過(guò)這個(gè)請(qǐng)求時(shí)，該處方才能傳遞到收費(fèi)處和藥房，進(jìn)行患者開(kāi)藥醫(yī)保結(jié)算。

醫(yī)生在開(kāi)具電子處方用藥時(shí)能針對(duì)病人的實(shí)際情況，如年齡、性別、疾病史等并結(jié)合病人的癥狀，可有效避免重復(fù)用藥和超范圍用藥。結(jié)合常用指標(biāo)量，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保病人每月就診次數(shù)、連續(xù)3個(gè)月就診次數(shù)、單個(gè)藥品3個(gè)月內(nèi)總量超標(biāo)、單個(gè)藥品6個(gè)月內(nèi)總量超標(biāo)、單個(gè)藥品12個(gè)月內(nèi)總量超標(biāo)進(jìn)行管理。依據(jù)指標(biāo)可精準(zhǔn)計(jì)算出醫(yī)院?jiǎn)蝹€(gè)藥品使用量排名、藥比超標(biāo)、藥均次超標(biāo)、單月藥品金額超標(biāo)、全年藥品金額超標(biāo)、單個(gè)藥品使用量環(huán)比異常，對(duì)超標(biāo)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)給出警告信息。實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院藥品使用情況實(shí)時(shí)監(jiān)控，醫(yī)生的開(kāi)方情況一目了然，藥品的銷售量隨時(shí)查詢統(tǒng)計(jì)，提高了對(duì)醫(yī)生的管控能力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的合理使用。

4.4 格式化處方，標(biāo)準(zhǔn)化審核，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管透明

電子處方格式統(tǒng)一，可以打印留存，可以協(xié)助醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作；參保患者能清楚的了解自己的病情、用藥情況以及藥品的價(jià)格，用法、用量清晰，增強(qiáng)了處方內(nèi)容以及藥品費(fèi)用透明度，同時(shí)可以做到凡門(mén)診疾病診斷與處方疾病診斷同醫(yī)保規(guī)定病種不符的，一律禁止醫(yī)保結(jié)算，有力地保障了參保患者權(quán)利。做到了醫(yī)保監(jiān)管工作和醫(yī)療服務(wù)行為透明化，實(shí)行全程跟蹤，醫(yī)保稽核人員的所有操作記錄都要在醫(yī)保處方監(jiān)控系統(tǒng)中予以留存確認(rèn)。

[1] 何麗敏.電子處方平臺(tái)“革命”進(jìn)行時(shí)[N].醫(yī)藥觀察家報(bào)，2014-12-25(429).

[2] 田宇軒.首張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方的躁動(dòng)[N].醫(yī)藥觀察家報(bào)，2015-12-25(465).

[3] 楊俊堅(jiān).阿里欲破處方醫(yī)保難題[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2015-1-30(1).

[4] 人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))[N].2015.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).處方管理辦法(衛(wèi)生部令第53號(hào))[EB/OL].(2006-02-14)http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[6] 王文輝，黃蓓麗，蘭 平.服務(wù)延伸至醫(yī)院的藥品物流供應(yīng)鏈構(gòu)建及問(wèn)題[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，346(2)：40-45.

[7] 陳新蕾，周 超.電子處方系統(tǒng)門(mén)診應(yīng)用的利弊分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19(24)：59-60.

[8] 于洪滿.醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用思路[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，(2)：18-19.

[9] 陳衛(wèi)華.醫(yī)保處方監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].上海：華東師范大學(xué)，2011.

(本文編輯：閆云麗)

The internal requirement and realization of the implementation of electronic prescription settlement control cost in medical insurance

YU Hong-man

(RushanMedicalInsuranceService，RushanShandong264500，China)

This topic for the application of electronic prescription in the field of medical insurance settlement，with the propulsion of the integration of medical insurance system and the deepening of population aging，the medical insurance fund payment pressure is increasing.Urgently need to strengthen prescription management and cost control to the patients with medical insurance by informatization tools.Through setting the platform of electronic prescription monitoring system to realize the sharing database “prescription center”.Promote reasonable treatment，rational use of drugs，to achieve the coordinated development of medical insurance system and medical service，effectively guide the medical institutions to standardize diagnosis and treatment behavior initiatively.Improve delicacy management level of medical insurance and intelligentize supervision capacity.Keep away cheat and illegal behaviour of medical insurance so as to insure t the fund’s safety.

electric prescription，medical insurance settlement，monitoring system，rational usage of drug

2016-03-07

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.009

于洪滿(1979-)，男，山東乳山人，學(xué)士，經(jīng)濟(jì)師，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理、醫(yī)院/醫(yī)保信息化建設(shè)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究。

R197

B

1003-2800(2016)08-0035-05