間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱的影響

潘勝桂,陸　紅,劉忘萍,丁藝波，鄭　莉，詹莎莎

Influence of intermittent catheterization combined with pelvic floor muscle training

on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

Pan Shenggui,Lu Hong,Liu Wangping,et al

(First People’s Hospital of Kunshan City Jiangsu Province,Jiangsu 215300 China)

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間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱的影響

潘勝桂,陸紅,劉忘萍,丁藝波，鄭莉，詹莎莎

Influence of intermittent catheterization combined with pelvic floor muscle training

on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

Pan Shenggui,Lu Hong,Liu Wangping,et al

(First People’s Hospital of Kunshan City Jiangsu Province,Jiangsu 215300 China)

摘要:[目的]觀察間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌治療對(duì)脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱的影響。[方法]選取脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱病人86例,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組43例,兩組均采用間歇導(dǎo)尿和飲水計(jì)劃,研究組在此基礎(chǔ)上加用盆底肌電刺激和盆底肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。兩組病人在治療前、治療后均采用B超檢查膀胱殘余尿量、尿動(dòng)力學(xué)檢查和拔除導(dǎo)尿管實(shí)驗(yàn)。[結(jié)果]與治療前比較,兩組病人治療后殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率逼尿肌壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組病人治療前后的殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率逼尿肌壓差值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組拔除導(dǎo)尿管實(shí)驗(yàn)成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練明顯改善膀胱功能,是治療脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱的一種有效、安全的方法。

關(guān)鍵詞:脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱;間歇導(dǎo)尿;盆底肌訓(xùn)練；殘余尿量

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是由外界直接或間接因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害,導(dǎo)致?lián)p傷平面以下脊髓功能的缺失,如各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌功能障礙。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱(neurogenic blad-der,NB)指的是支配膀胱的神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。目前神經(jīng)源性膀胱是骨科及康復(fù)科臨床工作中的常見(jiàn)難題[1]。以往研究已證實(shí),脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人盡早進(jìn)行間歇導(dǎo)尿能有效地改善膀胱功能,減少尿路感染、尿路結(jié)石發(fā)生率,提高病人生活質(zhì)量[2-7],但甚少研究間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)其影響。本研究對(duì)脊髓損傷病人采用間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練,觀察其對(duì)膀胱容量及尿流動(dòng)力學(xué)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月—2015年2月在昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科和昆山市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科收治的脊髓損傷后排尿障礙病人86例。入選標(biāo)準(zhǔn):①脊髓損傷符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[8],全部病例經(jīng)CT及MRI檢查或手術(shù)探查證實(shí)脊髓損傷;②尿流動(dòng)力學(xué)檢查顯示尿流率、膀胱最大容量、膀胱殘余尿量、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌收縮力等方面異常診斷為神經(jīng)源性膀胱;③病情穩(wěn)定,能接受康復(fù)訓(xùn)練。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述病人隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組43例。研究組：男28例,女15例；年齡18歲~52歲(38.6歲±13.2歲)；病程3.6個(gè)月±0.8個(gè)月;脊髓完全性損傷8例,脊髓不完全損傷35例;損傷部位頸髓11例,胸髓12例,腰髓20例。對(duì)照組：男30例,女13例；年齡22歲~56歲(40.2歲±15.2歲)；病程3.8個(gè)月±0.6個(gè)月;脊髓完全性損傷10例,脊髓不完全損傷33例;損傷部位頸髓12例,胸髓14例,腰髓17例。兩組病人年齡、性別、病程、病情、損傷水平經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。

1.2研究方法對(duì)照組采用間歇導(dǎo)尿和飲水計(jì)劃,研究組在上述治療的基礎(chǔ)上再加用盆底肌電刺激和盆底肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。療程8周。

1.2.1間歇導(dǎo)尿采用中國(guó)巴德醫(yī)療器械有限公司的一次性使用無(wú)菌導(dǎo)尿管。在間歇導(dǎo)尿時(shí),導(dǎo)管充分潤(rùn)滑,根據(jù)飲水計(jì)劃,嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿間隔時(shí)間,間隔4h~6 h導(dǎo)尿1次,每次導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量不得超過(guò)500 mL,根據(jù)殘余尿量(RUA)調(diào)節(jié)導(dǎo)尿次數(shù)。一般4 h間歇導(dǎo)尿1次,時(shí)間為06:00、10:10、14:00、18:00、22:00,如兩次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出100 mL以上的尿,且殘余尿少于300 mL,改為6 h間歇導(dǎo)尿1次;如兩次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出200 mL以上的尿,且殘余尿少于200 mL,改為8 h間歇導(dǎo)尿1次;如兩次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出300 mL以上的尿,且殘余尿少于100 mL,改為12 h間歇導(dǎo)尿1次;當(dāng)殘余尿量50 mL~80 mL以下可以停止間歇導(dǎo)尿。

1.2.2飲水計(jì)劃從早08:00~20:00每2 h飲水200 mL,20:00至次日06:00不再飲水,每日總量控制在2 000 mL左右,飲水要求均勻攝入,避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水,以防膀胱過(guò)度充盈。

1.2.3盆底肌電刺激采用加拿大Thought 公司生產(chǎn)的MyoTrac Pro 二通道電刺激系統(tǒng),選擇治療參數(shù):脈寬200 μs,通電/斷電比為4 s/6 s,波升/波降為1 s/1 s,波頻為20 Hz。治療時(shí)將電極頭插入陰道或肛門(mén)內(nèi),通過(guò)刺激陰道或直腸,間接刺激盆底肌肉,以加強(qiáng)尿道周圍肌肉收縮,每次治療持續(xù)15 min,每天2次,每周治療6 d休息1 d,連續(xù)治療4周。

1.2.4盆底肌運(yùn)動(dòng)療法盆底肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)病人仰臥,屈膝屈髖,主動(dòng)提肛和放松各5 s,反復(fù)10遍為1次;完成1次后休息3 min～5 min,連續(xù)訓(xùn)練2次,輔以外八字靜蹲運(yùn)動(dòng),每次訓(xùn)練10 min,每天3次。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1殘余尿量?jī)山M病人均于治療前及治療后采用B超檢查殘余尿量。

1.3.2尿流動(dòng)力學(xué)兩組病人均于治療前和治療后進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。項(xiàng)目包括最大尿流率(maximal flow rate,MFR)、平均尿流率(average capacity,AFR)、膀胱充盈壓(bladder pressure,BP)、初尿意膀胱容量(first sensation bladder capacity，F(xiàn)SBC)、最大膀胱容量(maximum bladder capacity，MBC)、最大尿流率逼尿肌壓(detrusor pressure at peak flow,PdetQmax)等改善情況。

1.3.3拔除導(dǎo)尿管實(shí)驗(yàn)病人于治療3周后,予以試驗(yàn)拔除導(dǎo)尿管1周,若拔除導(dǎo)尿管后可自行排尿,改用外用尿袋或紙尿片。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,每組治療前、治療后計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1尿流動(dòng)力學(xué)檢查及B超檢查與治療前相比,兩組病人治療后最大膀胱容量明顯增加,膀胱內(nèi)殘余尿量明顯減少,最大尿流率趨向正常,最大尿流率逼尿肌壓力明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。與對(duì)照組相比,研究組治療前后的膀胱內(nèi)殘余尿量、最大尿流率、最大尿流率逼尿肌壓的差值明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1　兩組病人治療前后尿流動(dòng)力學(xué)部分指標(biāo)比較

表2　兩組病人治療后與治療前尿流動(dòng)力學(xué)部分指標(biāo)差值比較

2.2拔除導(dǎo)尿管實(shí)驗(yàn)治療前兩組病人均給予保留導(dǎo)尿,治療4周后研究組42例病人順利拔除導(dǎo)尿管,成功率為97.67%;對(duì)照組仍有13例病人需長(zhǎng)期間歇導(dǎo)尿,拔除導(dǎo)尿管成功率為30.23%,兩組成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱極易引起泌尿系感染、結(jié)石、腎積水,逐漸發(fā)展為慢性腎功能不全[9],嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,也是脊髓損傷病人死亡的重要原因之一[10]。因此，如何重建脊髓損傷后膀胱功能,對(duì)改善脊髓損傷病人腎功能、生活質(zhì)量、降低死亡率均具有重要意義。間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律間歇性擴(kuò)張,可防止膀胱過(guò)度充盈,使膀胱容量和膀胱收縮能力得以保持,有效地防止泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染,目前該療法是國(guó)際上及國(guó)內(nèi)推薦的膀胱管理方法[11]。在臨床中發(fā)現(xiàn),部分脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人采用間歇導(dǎo)尿方法仍存在尿失禁現(xiàn)象,采用間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練治療排尿障礙,彌補(bǔ)了以往治療方法的不足。

與單純的間歇導(dǎo)尿方法相比較,本研究將間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練后評(píng)估尿流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn):研究組病人的殘余尿量明顯少于對(duì)照組,進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)研究組病人逼尿肌壓力、膀胱最大容量明顯改善，最大尿流率更趨向于正常,顯示間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練后可增強(qiáng)逼尿肌收縮能力，改善逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)性,從而改善病人膀胱功能。本研究中進(jìn)行拔除尿管實(shí)驗(yàn),研究組成功率為97.67%,對(duì)照組成功率為30.23%,顯示間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練綜合治療使膀胱功能逐漸趨向生理狀態(tài),達(dá)到自行排尿能力。

盆底肌電刺激是以低頻脈沖電流刺激會(huì)陰部神經(jīng)的反射路徑,促進(jìn)盆底肌肉收縮,逼尿肌-括約肌的興奮與抑制機(jī)能達(dá)到平衡,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),促進(jìn)排尿,使膀胱容量正常化,改善排尿功能。盆底肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可加強(qiáng)盆底肌群及逼尿肌、尿道括約肌的肌力及控制能力,以達(dá)到改善膀胱能力[12-13]。因此，盆底肌電刺激及盆底肌訓(xùn)練是通過(guò)刺激盆底肌群和支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞,對(duì)效應(yīng)器產(chǎn)生直接作用或?qū)ι窠?jīng)通路的活動(dòng)產(chǎn)生影響,最終改變膀胱尿道的功能狀態(tài)，改善儲(chǔ)尿或排尿功能[14-16]。

綜上所述,間歇導(dǎo)尿結(jié)合盆底肌訓(xùn)練可明顯改善膀胱功能,使膀胱容量、殘余尿量及逼尿肌與尿道括約肌協(xié)調(diào)性更接近生理狀態(tài),有效減輕病人的痛苦并提高其生活質(zhì)量,值得臨床廣泛推廣。

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(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2015-03-28;修回日期:2015-11-07)

通訊作者

作者簡(jiǎn)介潘勝桂,主治醫(yī)師,碩士研究生,單位:215300,江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院;陸紅()、鄭莉、詹莎莎單位:215300,江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院;劉忘萍、丁藝波單位:215314,江蘇省昆山市康復(fù)醫(yī)院。

基金項(xiàng)目蘇州市2012年度科技發(fā)展計(jì)劃(應(yīng)用基礎(chǔ)研究-醫(yī)療衛(wèi)生),編號(hào):SYSD2012022。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.021

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02A-0453-03