商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務現狀分析

郝曼鈞

商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務現狀分析

郝曼鈞

在基本醫療保險制度中，城鄉居民大病保險是其重要的組成部分，為其做了必要的補充。當然，城鄉居民大病保險的成立是有一定目的的，那就是如果參保人員在遭遇大病時因疾病導致家庭貧困時，這類保險可以為其提供相應的幫助和保障。城鄉居民大病保險需要通過商業保險公司辦理，這樣做可以將競爭機制牽引進來，從而提高商業保險公司經辦的效率和質量。在實際的操作過程中，由于試點地區對商業保險公司沒有足夠的信任，保險公司的工作得不到有效開展。所以，城鄉居民大病保險的應用范圍是非常狹小的，其進展也非常緩慢。

城鄉居民大病保險 商業保險公司 現狀分析

2014年，城鄉居民大病保險的試點工作在各地全面開展。在醫療保險中，城鄉居民大病保險是一項重要的制度設計，這項保險制度的設立將參保人員的自身利益作為基礎和關鍵，保證不為他們帶來更多的負擔；從商業保險公司購買大病保險所用的資金，是從新農合或者城鎮居民的醫保基金中撥出來的。商業保險公司在城鄉居民大病保險中發揮著重要的作用，其不僅開啟了一種新的保險模式，同時還是新公共管理運動的組成部分。

一、在商業保險公司經辦城鄉居民大病保險的過程中所依據的政策和理論

第一，新農合制度和城鄉居民醫保是城鄉居民大病保險制度的重要基礎，大病保險在這樣的一個基礎之上，幫助大病患者解決了高額醫療費用問題。大病醫療保險為新農合制度和城鎮居民醫療保障制度作了一定程度的補充和延伸。2012年，衛生部和國家發改委等六部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，這項指導意見是城鄉居民大病醫療保險的重要政策依據，同時，這項政策還作了相應的規定，參保人員享受二次報銷并且不需要額外繳納費用；商業保險公司的確定需要通過招標的方式實現，而且要對考核評價的辦法進行全面的設計和制定。

當前，我國社會經濟和人民生活都在不斷發展和完善，在這樣的情形之下，醫療改革也在不斷發展和推進，促使全民醫保體系逐漸建立起來。在我國，醫療保障在人們生活和工作中實現了全面覆蓋，其使用范圍也在持續的擴展中。但是，就目前的狀況來看，我國城鄉居民醫保和新農合的發展以及保障水平仍有待提高。在參保人員生了比較大的病、需要交納高額的醫療費用時，對于個人來說，其需要承擔的醫療費用仍是比較多的，負擔也非常重，在醫療保險體系的建立過程中，這方面的問題是其非常大的缺陷。城鄉居民大病保險旨在解決城鄉居民患大病時面對的高額醫療費用問題，以幫助更多因疾病而陷入經濟困境的人。城鄉居民大病保險的設計過程中，其保障范圍和目標的設立參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義，也就是在平均水平上，個人不得不支出的醫療費用低于家庭災難性醫療支出的標準。

大病保險對其制度的設計進行了一定程度的創新，通過招標的方式選定商業保險公司來實現保險的經辦工作；同時，政府在這個過程中占據著主導地位，發揮著重要的作用。運用招標這種形式來選定經辦的商業保險公司，這意味著將競爭機制引入到社會保險中，對提高醫療保險效率和服務質量有著重要的意義。商業保險公司和政府部門所注重的內容是有所不同的。對于商業保險公司來說，醫療服務的效率和質量是最重要的內容，且其經營也有著鮮明的特征，可以在全國范圍內進行統籌核算。將這一特點進行有效的利用，對提高城鄉居民大病保險統籌層次和強化抵抗風險能力有著重要的作用。

第二，由商業保險公司來經辦城鄉居民大病保險這種模式，并不是中國所特有的，而是國際性的，且在全球性范圍內都得到了應用。醫療服務提供和醫療保障服務者都面臨改革的壓力，這也是發達國家和發展中國家都存在的問題，而引入競爭機制和市場機制是其重要的改革方向。

在社會管理中，政府和市場是兩個極端，維持這兩個極端的平衡是所有的國家和社會需要面對的問題，對社會的健康發展有著非常重要的作用。傳統的行政管理體系存在很大的弊端和不足，對行政權力的認知存在很嚴重的問題，這種情況非常不利于市場機制和公共機制作用的發揮。所以，行政改革是勢在必行的，西方發達國家首先開展了行政改革運動，將彈性市場機制作為基礎，采用了商業管理主義的理論、方法等，對公共部門進行全方位的改革。市場機制是公共管理的重要基礎，占據著重要的地位。民營化、合同外包、競爭招標等市場化改革在公共服務領域、政府機制的退縮和市場機制的回歸方面有著深刻的體現。

二、為什么商業保險公司經辦城鄉居民大病保險試點推行緩慢

第一，城鄉居民大病保險通過商業保險公司經辦，可以說是重要的制度創新，但是，由于在實際的操作過程中，試點地區對其沒有足夠的信心，其支持的力度遠遠不夠。商業保險和社會醫療保險之間存在一定程度的不同，社會醫療保險的目的并非盈利，但是，商業保險公司是重要的市場主體，盈利必然是其重要的目的。正是因為兩種保險制度對是否盈利有不同的選擇，所以，一些地方的政府和參保人員對商業保險仍存在一定的疑慮。城鄉居民大病醫療保險需要政府支付相應的資金，但是在商業保險公司經辦大病保險業務的試點地區，存在政府不向商業保險公司支付管理費用的狀況，最終由商業保險公司墊付這部分費用的情況比較常見。城鄉居民大病保險的資金來源包括城鄉居民醫保和新農合，不過，很多試點地區的新農合還屬于區縣統籌，且統籌的層次比較低，能夠使用的資金也很少。用這么少的資金購買商業保險公司的大病保險，不利于保障新農合基金的補償水平。

商業保險公司經辦新農合業務的形式有三種，分別是委托管理型、混合型和大病保險，其中，委托管理型是最突出的。商業保險公司和地方主管部門的公私合作空間是非常有限的，運用的主要形式是委托保險公司辦理具體事務，地方主管對費用的繳納和補償的水平起著決定性的作用。

第二，設立城鄉居民大病保險制度的一個重要目的就是引入市場競爭機制，同時，公共服務市場化的目標也包括這一點。要實現公共服務的多元化，就必須引入市場競爭機制，只有這樣，才能提高服務質量和效率。不過，結合目前商業保險公司經辦新農合業務的具體情況來看，還不存在充分的市場競爭，商業保險公司進行市場競爭的方式需要進行相應的改變。目前，其最主要的競爭方式就是價格的競爭，而不是服務質量和效率的競爭，這種方式有著極大的缺陷。城鄉居民大病保險的經辦是需要進行招標來確定商業保險公司的，在招標的過程中，價格是最重要的一項內容。對于價格的不當處理，非常容易造成法律糾紛。然而，中標的商業保險公司往往一家獨大，這種經辦的模式往往會導致諸多問題，對其可持續發展有著非常不利的影響。

第三，費用審核機制在商業保險公司經辦城鄉居民大病保險的過程中占據著非常重要的位置。因此，在制定該機制的過程中，有關部門必須嚴格對待，容不得半點馬虎；同時，商業保險公司也要對醫療行為進行有效的管控，以提高新農合基金的利用率。在醫療產品價格的管控方面，商業保險公司所能發揮的作用是非常小的，因為商業保險公司沒有醫療服務的定價權，無法對醫院的違規行為進行處罰。此外，商業保險公司對醫療費用的監控存在很大的問題，容易造成比較嚴重的后果、侵犯醫生的醫療自主權；同時，其也對醫療機構的經濟利益構成了一定的威脅。

第四，目前來說，城鄉居民大病保險還是一項創新性的工作，在我國存在較大的區域性差異。《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中只對大病保險工作提出了原則性的要求，而相關工作的細化內容需要各個試點地區根據其具體的情況自行制定。由此可以看出，城鎮居民醫保和新農合保障水平對城鄉居民大病保險的保障水平有著很大的限制。而這兩個方面又是大病保險重要的資金來源，且其中也存在著很大的問題。由于新農合的籌資增長機制還有待完善和進一步發展，使得剩余的基金數量非常少，這對城鄉居民的大病保險制度產生了重要的影響，在這樣的基礎上，大病保險是得不到有效落實的。此外，基金報銷水平也存在一定的問題，城鎮居民和農村居民的社保管理部門是不同的，前者屬于社保部門管理，后者屬于衛生部門管理；管理部門的不同使得基金報銷的水平也不同，要實現兩者之間的統一是一個非常難的問題。近年來，我國的計算機技術和網絡技術越來越發達，實現了網絡的全面普及，在《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中，其對商業保險公司提出的一個要求就是要充分應用網絡優勢，完善對參保人員的即時結算服務。大病的治療一般是需要跨地域的，所以，患者更加需要即時結算服務。不過，當下，我國醫療保障的管理還是有一定缺陷的，其管理完整程度還有待改善。

三、完善商業保險公司經辦城鄉居民大病保險制度的措施

第一，在商業保險公司經辦大病保險業務的過程中，定點醫療機構的配合和支持是提高管理效率的重要舉措，商業保險公司要制定科學合理的補償方案和費用控制措施，實現付費方式的多元化。在這個過程中，政府的支持也是非常重要的一項內容，對推進醫療衛生體制的改革有著積極推動作用。

第二，盈利是商業保險公司的一個重要目的，所以，政府在委托其經辦大病保險業務時要進行有效的監管。在招標時，對于商業保險公司的專業能力進行全面的考察，確保其能夠提供高質量的服務；對于保險公司服務能力的衡量方面，要特別注意三個方面的問題：一是在基金的管理方面，商業保險公司要保證不能出現基金的大量虧損；二是在成本的管控上，總成本不能超過同類地區社保；三是商業保險公司要與醫療費用的增長水平相結合

四、結語

商業保險公司經辦城鄉居民大病保險是一種制度的創新，其重要的資金來源是新農合基金和城鄉居民醫保，但是，由于制度的缺陷，新農合基金虧損，大病保險試點工作未得到很好的開展。經辦大病保險的商業保險公司是通過當地政府招標來選定的，在招標的過程中，政府相關工作人員要對保險公司的情況進行全面的考察，保證其服務質量和效率。

（作者單位為達內時代科技集團有限公司）

［1］ 婁宇.“管辦分離”與“有序競爭”——德國社會醫保經辦機構法律改革述評與對中國的借鑒意義［J］.比較法研究，2013（05）.

［2］ 袁洪杰，陸巧良，許敏.江陰模式：城鄉一體化經驗做法與發展思路［J］.地方財政研究，2012（04）.

［3］ 張春麗.我國基本醫療保險經辦機構的定位與職能［J］.北方法學，2012（01）.