分級診療有利于提高醫(yī)療效率

郭思遠

到2017年，試點地區(qū)30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫(yī)院和一所二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

“病人等了三個小時，醫(yī)生看病只花了三分鐘。”這一句話深刻地反映中國老百姓看病難的現(xiàn)狀。在一些有名的公立三甲醫(yī)院，看病像打仗一樣，正凸顯出中國公共醫(yī)療效率存在嚴重問題。

記者來到北京一家國內(nèi)頂尖級三甲綜合醫(yī)院調(diào)查，在一位知名專家門診室邊，一下午掛的號達40多個。這位知名專家從坐進診室就沒有上過廁所。他跟記者如是說：“其實我們做醫(yī)生的也非常累。”

提高醫(yī)療效率應(yīng)內(nèi)外兼修

中國公共醫(yī)療效率一直受到詬病，也是老百姓看病難問題存在的重要原因之一。北京恒和醫(yī)院副院長張松倫在接受《人民周刊》記者認為：“提高醫(yī)療效率要內(nèi)外兼修，醫(yī)院內(nèi)部是改善就醫(yī)流程，調(diào)整收入組成，從‘生理醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變到‘生理—心理—社會醫(yī)療模式，而醫(yī)院外部大環(huán)境是強力推進分級診療。”

在他看來，公立醫(yī)院的供給量不夠是主因。“真正不足的主要是大醫(yī)院的名牌大專家，小大夫診室前也是門口羅雀，一般的三甲醫(yī)院也不行。北京有40多家三甲醫(yī)院，可能也不到10家醫(yī)院存在這種情況，其他的三甲醫(yī)院這個問題也不那么突出。”張松倫說。

上述知名專家也談到同樣的問題。他說，一下午他就看了40多個病人，每個病人進來都希望多詢診一點時間，如果按每個病人20分鐘算，他一下午也只能看10多個病人。如果醫(yī)生能夠通過幾句話解決問題，又能把病治好，真的沒必要一定要那么長時間，畢竟醫(yī)生的精力也有限。

機制問題也是影響中國公共醫(yī)療效率的原因。張松倫認為：“公立醫(yī)院主要是診療費用占比太小，看一個病人就幾塊錢或十幾塊錢，特需號當(dāng)然好一點，醫(yī)生給病人說半小時話，還不如拍一個CT掙錢，因為公立醫(yī)院都是按服務(wù)量收費，也就是賣給病人什么東西才能收費，而給病人說多少話是不要錢的，但這也同樣存在過度醫(yī)療的問題。”

在就醫(yī)流程上，采取醫(yī)生助理制可以提高醫(yī)療效率問題。張松倫說：“患者第一次就診時，醫(yī)生助理事先把一些檢查都開好，見專家的時候再拿出來，時間就節(jié)省不少。在公立醫(yī)院見到專家了就要去做一系列檢查，浪費不少時間。而且有些檢查當(dāng)天不一定能做，可能要等專家下次出診才能看病。”

目前，在國內(nèi)公立醫(yī)院主要是采取“生理醫(yī)療模式”，而有些私立醫(yī)院由于病人少，采取聯(lián)合國推廣的“生理—心理—社會醫(yī)療模式”。專家在看病的時候，可能會問及患者一些生活、心理和社會方面的問題，這樣有助于更精準地治療疾病。

“這是廣義的精準醫(yī)療。”張松倫說，“狹義的精準醫(yī)療就是基因測試。比如說治療腫瘤，同一種腫瘤藥物治療10個人，一般用藥只對3個人有效，現(xiàn)在國內(nèi)使用西藥就是這么個狀況，造成大量的浪費。如果開展基因治療的話，可能就會對5～6個人有效。”

基層醫(yī)療應(yīng)大力推行中醫(yī)

2015年9月，國務(wù)院辦公廳頒布的《推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確了“分級診療試點工作考核評價標(biāo)準”，提出“提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室占同類機構(gòu)之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療量占同類機構(gòu)診療總量比例不少于30%”。

中醫(yī)藥歷史悠久，通過群眾喜歡的湯劑、針灸、推拿等適宜項目看病治病，因其副作用少、簡便易行等特點，被群眾稱之為“綠色醫(yī)療”。近年，“綠色醫(yī)療”充分發(fā)揮“簡、便、驗、廉”的學(xué)科優(yōu)勢，在提高群眾健康水平與緩解人民群眾看病難、看病貴方面有著不可替代的作用。

張松倫認為：“大力推行中醫(yī)方法在臨床的應(yīng)用，尤其在基層醫(yī)療中，也是提高醫(yī)療效率的一個手段，因為中醫(yī)對絕大多數(shù)慢性病，不太依賴輔助檢查和檢驗，同時融入了許多心理、營養(yǎng)、運動、針推等綠色療法，這在一定程度上減少了就醫(yī)環(huán)節(jié)和壓力，提高了就醫(yī)滿意度和感受度。”

在他看來，中醫(yī)不依賴于這些大型的檢查，這樣省很多錢，中藥雖然有一些名貴的，但是大部分藥還是比化學(xué)藥便宜許多，“在基層醫(yī)療中，如果用中藥的話會給老百姓緩解很多經(jīng)濟壓力，開幾服中藥或扎針灸花不了多少錢”。

談到社會上一些西醫(yī)大醫(yī)院和個別人士反對中醫(yī)，張松倫認為：“他們反對中醫(yī)是因為有利益在里面，利益鏈條已經(jīng)形成了，內(nèi)科也好，腫瘤科也好，每年他們要從西藥吃多少回扣？還有就是一些西藥廠，如果中醫(yī)藥服務(wù)在基層醫(yī)療中占比100%，西藥廠就沒有多少利益可圖了。”

在縣域?qū)崿F(xiàn)分級診療

在“分級診療試點工作考核評價標(biāo)準”中，提出“到2017年，試點地區(qū)30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫(yī)院和一所二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”。

“過去分級診療是沒有數(shù)據(jù)的，這次分級診療是有數(shù)據(jù)支撐的，完全給量化了。”張松倫說，“到2017年底，還有兩年時間，時間緊、任務(wù)重。我個人建議，各縣域除了人民醫(yī)院和中醫(yī)院，應(yīng)該允許專科醫(yī)院進入，給專科醫(yī)院醫(yī)保制度，讓其配合完成分級診療制度建設(shè)。”

張松倫認為，推進分級診療的主要抓手是給政策，合理引導(dǎo)移動醫(yī)療，引導(dǎo)醫(yī)生集團，引導(dǎo)社會資本，引導(dǎo)商業(yè)保險到基礎(chǔ)基層去，從而帶動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動，帶動患者就醫(yī)合理流動。

在他看來，國家對實現(xiàn)分級診療、大病不出縣等戰(zhàn)略的量化指標(biāo)部署，對地方政府是很大的挑戰(zhàn)，對社會資本卻蘊含了巨大的商機。“兩者的不期而遇，可能會形成新一個長期強勁的風(fēng)口”。