『村改居』進程中居民醫療衛生服務現狀及對策

◆黃陳晨 王曉曦

黨的十八屆三中全會特別強調了要推進改革破除城鄉二元體制，實現城鄉一體化。由政府主導推行的“村改居”建設在這個過程中得到了進一步發展。“村改居”轉型社區是在城市化發展進程中探索出的一種由農村向城市社區轉型的特殊發展模式。

本研究以轉型社區居民醫療衛生服務現狀為視角，選取仙桃市3個社區作為典型個案研究對象。共發放問卷1300份，回收1280份，有效率為98.5%。訪談基層社區書記主任10余人次，訪談基層群眾100多人，原始文字材料有2萬余字和圖片約有700張。本文通過相關調研數據和訪談資料，全面展示“村改居”轉型社區醫療衛生服務落實中的問題，提出有效推進“村改居”建設中居民醫療衛生服務工作的建議與對策。

一、“村改居”社區居民醫療衛生服務現狀及存在的問題

(一)社區居委會政策傳遞機制不完善，居民對政策了解不深。調查發現，社區居委會未向當地居民進行大面積的醫療政策宣傳，僅向各小組長交代了工作，要求其收取醫療保險的參保費用。雖然社區有92%的居民參與了醫療保險，但參保居民對具體繳納參保費用的多少及用途并不了解，僅有11%的居民表示自己“大概了解”。而且社區目前仍有9.7%的居民未參加任何醫療保險，在其未參保的原因中，由于不了解相關醫療保險政策而選擇不參加醫保的就占到3.5%。可見社區居委會關于醫保政策的宣傳工作并沒有落實到位。

(二)社區居委會對居民醫療衛生服務工作重視不夠、投入不多、力度不夠。資金短缺是當前“村改居”型社區普遍面臨的一個難題。由于財力所限，社區居委會縮減了社區居民醫療衛生服務工作的財政支出。目前，社區并沒有完備的公共體育活動場所，也沒有相應的體育健身器材。社區居委會也沒有能力定期為居民舉辦體育衛生保健等方面的知識講座。

(三)居民參保類型不明確，存在個別重復繳費現象。所調查社區居民雖已失地多年，但其戶籍在2015年以前還是農村戶口。因此在轉型期間，由于社區居民戶籍意識模糊，導致其參保類型不明確，從而引發一系列的問題。一方面，居民并不清楚參加的醫療保險類型，有43.8%的居民認為他們參加的是新農合，而有46.6%的居民認為他們參加的是城鎮居民醫療保險，這與從居委會得到的資料——該社區所有居民參加的醫療保險都是城鎮居民醫療保險相矛盾。另一方面，社區居委會在收取居民醫療保險參保費用時，存在重復繳費的現象。城鎮職工醫療保險和居民醫療保險、居民醫療保險和低保戶醫療保險以及城鎮居民醫療保險和學生醫療保險重復繳費。

(四)社區定點醫療服務機構功能不健全，單位效能低下。“村改居”后，原來的鄉鎮衛生院被社區服務中心所取代，但是“村改居”型社區的醫療衛生服務的質量、效率和公平性在現階段都處在一個較低水平。按制度設計要求，社區衛生服務中心提供的是六位一體的服務，但在實踐中各個功能的主次關系定位不明確。社區衛生服務機構多以營利性醫療功能為主，一定程度上削減了非盈利性的婦幼保健、傳染病防治、健康教育等方面功能，使自身趨同于純粹的醫療機構，弱化了其社會服務性。

(五)社區定點醫療服務機構硬件設施不完善，報銷種類與居民需求差距大。一是社區衛生服務中心設施簡陋。所訪社區居于仙桃市城郊，現有社區衛生服務中心總體水平較低，硬件設施不完善。某社區衛生服務站只有3個病床，5把椅子，沒有緊急設備和消毒設備。衛生服務站所必需的消毒設備、氧氣瓶、人工呼吸機等都沒有，基礎設施非常貧乏。二是社區衛生服務機構可報銷比例少，報銷種類與居民需求差距大，報銷比例也難以滿足居民需求。有71.9%的居民認為在社區定點醫療機構可以報銷的藥類太少，效果還不好。因此大部分受訪者都希望能夠增加社區定點醫院的報銷種類，提高報銷水平。

(六)社區定點醫療服務機構醫務人員執行力較低，缺乏全科人才。一是社區醫務人員對相關醫療衛生政策了解不到位。所訪社區共有3家定點社區衛生服務機構，但是醫務人員自身對現行醫保政策缺乏認知。居民在治病的過程中會咨詢一些基本政策問題，如大病可報銷的種類，多數醫務人員對此表示不清楚。二是社區醫務人員醫療保險信息系統錄入不完善，醫保卡發放不及時。所訪社區在醫療保險推進過程中，存在居民信息系統建立不完善的現象，參保人員的信息錄入存在誤輸甚至漏入的現象。同時，伴隨著醫療保險轉型，也存在醫保卡發放不及時的問題。某社區在2015年1月1日開始實行城鎮居民醫療保險，但是到4月份才發卡，截至7月只有1/3的居民得到了醫保卡。三是社區醫務人員缺乏，全科醫學人才培養滯后。由于社區剛剛完成轉型，現有醫生都是從原來村里的“鄉村醫生”轉換而來，無論從數量還是質量上都遠遠不能滿足社區現有衛生服務的現實需求。社區現有的定點醫療衛生服務機構和服務站的醫務人員很難承擔六大內容的綜合性服務工作。

二、改善“村改居”社區居民醫療衛生服務現狀的路徑探析

(一)構建“以人為本”的社區醫療衛生管理與服務體系。由傳統的村委會管理過渡到社區管理是我國社會基層管理史上的一個偉大飛躍。居委會是聯系政府和群眾的“橋梁”，當前社區醫療衛生服務工作的核心應該是建立起“民有所需，我有所為，民有所呼，我有所應”的社區醫療衛生服務體系，千方百計把提高社區居民的生活質量和健康水平作為首要任務，具體應該做到以下幾點:

其一，推行社區醫療衛生參與型治理機制，提高居民參與意識與積極性。參與型治理機制，是指建立利益相關方合作的社區參與機制。讓居民參與社區醫療保險衛生服務工作，參與決策、實施、管理和利益分享的全過程，將社區居委會想為百姓做的事與百姓對居委會的需求有機結合起來，使居委會所做與百姓所需相結合，逐步改變原有的“居委會買單，老百姓不買賬”的現狀。

其二，加大資金扶持力度，加強對社區醫療衛生服務工作的投入保障。政府撥款以及集體經濟產業是目前我國“村改居”型社區主要資金來源，這樣很容易導致社區建設資金匱乏，再加之部分社區居委會對醫療衛生服務工作的不重視，因此必須要創新社區醫療衛生服務事業的投入機制和吸納資金的渠道。一方面可以向政府申請加大在社區居民醫療衛生服務事業的各種財政投入，另一方面可以充分運用各種外部社會資源，如市場力量、慈善捐贈等，以此來保證“村改居”過程中社區醫療衛生服務工作的順利進行。

其三，加大對現行醫療政策的宣傳力度，提升工作人員服務能力。一方面，社區居委會要加大對現行醫療政策的宣傳力度。可以采取召開全體大會的形式，向居民解讀政策。對工作人員進行政策培訓，到居民家中進行政策宣傳。借助網絡平臺、社區宣傳欄等多種方式，加深居民對政策的理解。另一方面，社區居委會要提升其工作人員服務水平。要樹立“全心全意為人民服務”的理念，一切從群眾利益出發，切實維護居民醫療保障的合理權益。同時要不斷提升工作人員的學習能力，保證工作人員緊跟時代要求。

其四，建立社區貧困居民醫療救助制度。醫療救助的方式有很多，在當前中國各級政府尚無力包攬貧困居民醫療事務的前提下，主要可采取減免貧困居民醫療費和合作醫療繳費，給予重癥居民適當的經濟補償，組織社會上的醫務人員開設醫療服務網點等途徑，為“村改居”后的貧困居民提供基本的醫療保障。

其五，構建社區體育衛生保健服務體系。社區居委會可以在各個社區建立集醫療、預防、保健、計生指導為一體的社區體育衛生保健站，建立公共體育活動場所，購置體育健身器材，定期舉行各種體育活動，建立托老所、老年人活動中心和衛生保健教育室，定期舉辦體育衛生保健等方面的知識講座。

(二)加強社區定點醫療衛生服務機構的自身建設。黨中央非常重視社區衛生服務中心的發展，強調“發展社區衛生服務是有效緩解群眾看病難、看病貴問題的切入點，也是帶動和促進衛生綜合改革的交匯點”，承載了轉型時期推動改革、保障民生和促進和諧的重要意義。因此，提升定點醫療衛生服務機構的醫療服務水平對于改善社區醫療衛生服務工作至關重要。可采用以下辦法:

一是結合實際設置診療科室，加強社區預防服務工作。根據《城市社區衛生服務中心基本標準》、《城市社區衛生服務站基本標準》和《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》的精神，結合“村改居”過渡時期的特殊情況，對社區定點醫療衛生服務中心(站)的臨床科目診室進行設置時，應結合執業人員的特點，在全科診室注明擅長的診療方向。同時，應加強社區預防服務工作。社區預防服務是指以健康為中心、社區為范圍、全人群為對象的綜合性健康促進與疾病預防服務。通過健康教育，使社區居民及其家庭具備良好的行為生活方式和習慣，預防疾病與傷害，提高人口素質及人群健康水平，創建具有健康人群、健康環境的健康社區。

二是加強與大醫院合作，多方籌資，優化醫療設備。首先，社區定點醫療衛生服務機構可以采用衛生服務站和大醫院合作的方式，由大醫院定期對衛生服務站進行援助。其次，衛生服務站可以采取多方籌資的方式，向社會公益人士和慈善機構籌資或者籌集醫療設備；或向政府提出援助申請，以完善社區衛生服務站的醫療設施。

三是提升醫務人員的醫療服務水平。醫務人員的服務水平直接影響著醫療保障的推行。首先，可采取高薪聘才的方式，引進優秀的醫療人才，帶動和刺激原有的醫務人員。其次，可邀請大醫院醫生或與高校醫學院進行合作，對醫療機構的醫務人員進行定期的進修培訓。再次，制定相應醫務人員行為規范，明文規定醫務人員的服務要求，提升服務水平。

社區居民醫療衛生服務是“村改居”轉型過程中的重要組成部分，打破舊有的農村醫療服務模式，建立以初級衛生保健為主要內容，以落實城市居民醫療保險制度為重要支撐，以全科醫生負責制為標準的綜合衛生服務模式，是我們今后努力的方向。