肺炎患兒咽部吸出物檢測及細菌耐藥性分析

黃廣麗，石慶生，陳海霞，車向郁，李軍勤(河北省邯鄲市婦幼保健院兒科，河北 邯鄲 056001)

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·論著·

肺炎患兒咽部吸出物檢測及細菌耐藥性分析

黃廣麗，石慶生，陳海霞，車向郁，李軍勤(河北省邯鄲市婦幼保健院兒科，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的觀察兒童社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)細菌感染情況并進行耐藥分析，為早期的初始病原學治療提供依據及臨床用藥提供參考。方法對CAP住院患兒1 328例采用無菌負壓吸引新鮮痰液標本進行細菌培養，檢出細菌用紙片擴散法(K-B法)和肉湯稀釋法分析其對抗生素的耐藥性。結果1 328份痰標本中細菌檢測陽性676份，陽性率50.9%，共檢出細菌680株，檢出率前5位依次是肺炎鏈球菌(204株/680株)、肺炎克雷伯菌[130株/680株，其中產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)菌8株]、大腸埃希菌(104株/680株，其中產ESBLs菌5株)、金黃色葡萄球菌(88株/680株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株)、流感嗜血桿菌(36株/680株)。藥敏結果顯示革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率19.6%，對阿莫西林/棒酸耐藥率12.7%。金黃色葡萄球菌對青霉素、阿莫西林/棒酸耐藥率90.0%以上。革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟、復方新諾明耐藥率高，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、環丙沙星、阿米卡星耐藥率低，對美羅培南敏感。結論邯鄲地區CAP細菌感染以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌常見；青霉素及阿莫西林克拉維酸鉀敏感的肺炎鏈球菌占多數；雖然痰液標本對肺炎病原學判斷價值有限，但仍是基層醫院監測細菌、指導合理用藥、減少耐藥菌株產生的主要手段。

[關鍵詞]肺炎；抗菌藥；耐藥性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.011

肺炎是常見的兒童下呼吸道感染性疾病，全世界每年約有1.56億5歲以下兒童發生肺炎，其中發展中國家占1.51億(95%以上)，中國每年約0.21億兒童患肺炎，在15個發展中國家居第二位。WHO指出肺炎是被遺忘的兒童殺手[1]。隨著時代變遷，兒童肺炎病原譜構成及致病菌耐藥性不斷發生變化，所以掌握本地區、本院兒童肺炎的細菌病原及耐藥性，對控制感染，合理應用抗生素，縮短病程，降低耐藥性產生，保持抗菌活性起著重要作用。本研究對676例社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)痰培養陽性患兒的細菌譜及耐藥情況進行分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2014年2月我院痰培養陽性的676例患兒(680株細菌)為研究對象。男性427例(63.2%)，女性249例(36.8%)，年齡1個月~1歲358例，>1~3歲202例，>3~5歲116例，均符合CAP的診斷標準[2]。

1.2方法

1.2.1痰標本的采集、處理和檢測所有患兒均于入院時由專人用負壓吸引器連接一次性無菌痰液收集器，用無菌吸痰管經鼻腔插入7~8 cm達到咽部以下，用吸引泵負壓吸取到足夠分泌物，痰液標本均裝入無菌痰液收集器中密封送檢。常規涂片革蘭染色找細菌。痰涂片細胞學檢查：鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野被視為合格，不合格者重新采集或放棄。

1.2.2細菌培養、鑒定所有采樣合格標本即刻接種于哥倫比亞血瓊脂培養皿、血/中國藍瓊脂平皿和巧克力平皿，置于35 ℃含5%~8% CO2培養箱孵育18~24 h，根據培養基上菌落特點、革蘭染色、顯微鏡下觀察、生化反應等方法鑒定細菌。

1.2.3藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B)法檢測卡它莫拉菌、流感嗜血桿菌對抗生素的耐藥性；采用肉湯稀釋法檢測肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥性，以美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的標準判斷。

1.2.4質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛生部臨檢中心提供。

2結果

2.1痰細菌分布情況1 328份痰培養標本中，細菌檢測陽性為676份，檢出菌株680株，陽性率50.9%。其中革蘭陽性菌344株(50.6%)，革蘭陰性菌336株(49.4%)。

2.2病原菌菌株構成比革蘭陽性菌中前5位依次是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球球菌。革蘭陰性菌前5位依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌、鮑曼不動桿菌。見表1。

表1　痰液病原菌檢出構成比

2.3居前5位的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥特征

2.3.1革蘭陽性菌耐藥分析肺炎鏈球菌對紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、四環素耐藥率較高，對青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率較低，對萬古霉素、左氧氟沙星敏感。金黃色葡萄球菌對青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥率高達90.0%以上，對紅霉素、復方新諾明、阿奇霉素、克林霉素耐藥率更高，對苯唑西林、頭孢西丁、頭孢呋辛耐藥率低，對左氧氟沙星、萬古霉素、美羅培南敏感。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)10株(11.4%)，未發現對萬古霉素耐藥菌株。見表2。

2.3.2革蘭陰性菌的耐藥分析革蘭陰性菌中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟、復方新諾明耐藥率高，對含酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、喹諾酮類及頭孢西丁耐藥率低，對美羅培南敏感。流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率高達83.3%，對復方新諾明耐藥率達69.4%，對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率低，對美羅培南敏感。產超廣譜β內酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)的肺炎克雷伯菌8株(6.2%)，產ESBLs的大腸埃希菌5株(4.8%)，對氨芐西林、頭孢菌素類高度耐藥，對美

羅培南敏感。未發現對美羅培南耐藥的革蘭陰性桿菌，革蘭陰性桿菌對頭孢西丁的敏感性相對較高，耐藥率低，這是因為ESBLs通常不水解頭霉素類，也可能與邯鄲地區很少使用頭孢西丁有關。見表3。

表2　肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌

空白處表示未做該藥的藥敏實驗

表3　肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

空白處表示未做該藥的藥敏實驗

3討論

本研究結果顯示因肺炎住院患兒痰培養總陽性率達50.9%，高于國內報道[3-5]，低于發展中國家小兒急性下呼吸道感染細菌病原感染達55%的報道[6]。這可能與我院是基層醫院，住院患兒院外應用抗生素少，亦與地域差異等因素有關。本研究細菌檢出率由高到低依次是肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、溶血性葡萄球菌、卡它莫拉菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌及其他。這與一些文獻報道不一致[7-8]。肺炎鏈球菌為檢出的首位細菌，與國內外文獻報道一致[9-10]。臨床中肺炎鏈球菌培養陽性率低，不能說明肺炎鏈球菌在兒童CAP中的地位不重要[10]。本研究MRSA檢出率11.4%(10株)，低于文獻報道的MRSA檢出率41.8%[11]。社區獲得性MRSA對β-內酰胺類抗生素普遍耐藥。本研究革蘭陰性細菌病原由高到低次序與文獻報道不一致[2]，這可能與不同地區的病原譜本身存在差異有關。ESBLs的肺炎克雷伯菌8株(6.2%)，ESBLs的大腸埃希菌5株(4.8%)，無美羅培南耐藥株。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，細菌染色體外的蛋白質，不僅能水解青霉素和1~3代頭孢菌素，還能水解單酰胺類抗菌藥物，可以通過質粒形成在細菌之間傳播[10]。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產生ESBLs最常見的細菌。本研究中產ESBLs革蘭陰性菌對碳氫酶烯類抗生素均敏感。

在細菌耐藥性方面，本研究結果顯示肺炎鏈球菌對青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀仍有較高的敏感率，這與陳水文等[12]報道肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率高不同。這可能與肺炎鏈球菌血清分型、病患選擇不同有關。本研究結果顯示肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率達19.6%，對阿莫西林克拉維酸鉀耐藥率僅12.7%，故本地區、本院疑為肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素或阿莫西林克拉維酸鉀。本研究結果顯示金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥，對頭孢西丁、苯唑西林、頭孢呋辛耐藥率低，對左氧氟沙星、萬古霉素、美羅培南敏感，本地區如疑為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌肺炎可根據本地區流行病學特點及患兒病情首選苯唑西林、頭孢呋辛及頭孢西丁等抗生素，備選萬古霉素。這與“兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013)修訂”中指出懷疑金黃色葡萄球菌肺炎，首選苯唑西林、第1~2代頭孢菌素，備選萬古霉素相同。本研究腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率高達69.2%~97.7%，對頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率相對較低，對美羅培南均敏感，故疑似腸桿菌科肺炎可首選頭孢西丁、頭孢吡肟等抗生素，備選哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，盡量不把美羅培南作為首選。鑒于各種細菌對美羅培南的耐藥率低，應提倡嚴格掌握該藥的適應證，盡量延長其作為臨床搶救藥物的使用壽命。如果是ESBLs菌引起的重癥肺炎，可首選美羅培南。

總之，兒童CAP的病原菌流行特點隨地區、醫院、病患及檢驗方法不同而有差異，況且一些文獻特別提及“直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子標本送檢，對肺炎病原學判斷價值很小”[13]，因為無法區分病原菌和正常定植菌。故痰培養的陽性細菌不能完全代表肺炎的病原菌。通過肺穿刺明確CAP的細菌病原可靠，為金標準，但風險大，有一定技術難度，可行性差；直接通過鼻咽部吸痰送檢，可靠性差，但方便可行，仍是基層醫院使用的主要檢測方法。重視呼吸道標本的采取方法，加強培養前痰標本的處理，提高培養結果正確判讀的能力均對判斷肺炎病原學很重要。本研究觀察邯鄲地區CAP的病原菌構成并進行耐藥分析，旨在指導本地區基層醫師根據臨床特點及病原菌藥敏結果科學合理地選用抗菌藥物，以減少細菌對抗菌藥物的暴露時間、降低耐藥性產生，從而降低抗菌藥物的選擇性壓力，保持抗菌活性。

[參考文獻]

[1]何曉芳，潘云.453株病原菌檢測及耐藥性分析[J].檢驗醫學，2008,23(5)：540-541.

[2]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[J].中華兒科雜志,2013,51(10):745-752.

[3]宋培紅,蘆慧,董曉勤.兒童急性下呼吸道感染細菌病原學分析[J].醫學研究雜志,2008,37(4):98-99.

[4]高成菊,曹美珍.兒童下呼吸道感染細菌病原學及耐藥分析[J].安徽醫藥,2009,13(5):543-544.

[5]蔡莉紅,季偉,孔慧明,等.蘇州地區肺炎患兒咽部吸出物細菌構成比及其耐藥分析[J].臨床兒科雜志,2013,31(11):1029-1032.

[6]楊靜薇,陸權,張慧燕.小兒急性下呼吸道感染的病原學研究[J].中國當代兒科雜志，2001,3(5):512-514.

[7]吳茜,肖曙芳,李斌,等.小兒急性下呼吸道感染細菌病原構成、變遷及耐藥的臨床研究[J].中國小兒急救醫學,2013,20(4):391-394.

[8]李榮,曾敬壞,蔣英藍,等.瀘州地區兒童呼吸道感染主要病原菌分布及耐藥性變遷[J].兒科藥學雜志,2015,21(1):27-31.

[9]Nagayama Y,Tsubaki T,Nakayama S,et al.Bacterial colonization in respiratory secretions from acute and recurrent wheezing infants and children[J]. Pediatr Allergy Immunol,2007,18(2):110-117.

[10]李昌崇，林立.兒童下呼吸道感染常見細菌病原分布及耐藥現狀[J].臨床兒科雜志,2010,28(2):106-111.

[11]王太森,呂潔.兒童下呼吸道常見病原菌分布與耐藥分析[J].四川醫學，2011,32(9)：1348-1351.

[12]陳水文，劉純義，黃衛東，等.重癥社區獲得性肺炎病原譜調查及細菌耐藥分析[J].中國小兒急救醫學,2013,20(3):273-274.

[13]陸權,李昌崇.再論兒童社區獲得性肺炎[J].中華兒科雜志,2013,51(10):721-723.

(本文編輯：許卓文)

Bacteria detection in sputum and analysis of bacterial resistance in childhood pneumonia

HUANG Guang-li,SHI Qing-sheng,CHEN Hai-xia,CHE Xiang-yu,LI Jun-qin

(Department of Pediatrics,Maternal and Child Health Hospital of Handan City,

Hebei Province,Handan 056001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate bacterial infection and drug resistance in children with community-acquired pneumonia(CAP), and to provide the basis for early clinical drug therapy.Methods The work investigated 1 328 CAP affected infants in our hospital.Their sputum samples were got through aseptic negative pressure attraction and then bacterial cultivation was made with agar dilution.The bacterial drug resistance was measured through both Kirby-Bauer disc diffusion and broth dilution methods.Results The results revealed 676 positive infants and the positive rate 50.9%.The top five bacteria ranged:Streptococcus pneumonia(204/680), Klebsiella pneumonia(130/680, including 8 ESBLs), Escherichia coli(104/680, including 5 ESBLs), Staphylococcus aureus(88/680, including 10 MRAS), and Haemophilus influenzae(36/680). The analysis of antibiotic susceptibility test revealed that Streptococcus pneumonia in gram-positive bacteria showed 19.6% resistance rate to the penicillin;The drug resistance rate were 12.7% to amoxicillin/clavulanaic acid.Meanwhile,Staphylococcus aureus showed more than 90.0% drug resistance rate to penicillin and amoxicillin/clavulanaic acid.On the other hand,gram-negative bacteria showed high drug resistance rate to ampicillin,cephazolin,ceftriaxone,cefotaxime and cotrimoxazole.But,they showed high sensitivity to meropenem.ConclusionThe observations revealed that CAP in our hospital was mainly induced by Streptococcus pneumonia,Klebsiella pnueumoniae,Escherichia coli,Staphylococcus aureus.Most streptococcus pneumonia are sensitive to penicillin and amoxicill in clavulanate potassium.The results are important for testing pathogenic and using antibiotic reasonably,although the sputum samples are limited to the judgment of pneumonia etiology.

[Key words]pneumonia；anti-bacterial agents；drug fastness

[中圖分類號]R563.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0040-04

[作者簡介]黃廣麗(1973-)，女，山東梁山人，河北省邯鄲市婦

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-04-30

幼保健院副主任醫師，醫學學士，從事兒科疾病診治研究。