高強度聚焦超聲消融子宮腺肌癥48例臨床療效觀察

楊　欣，王曉娜，胡美麗，杜寶琴，石　維，蘇新桃(河北省保定市婦幼保健院婦科門診，河北 保定 071000)

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·論著·

高強度聚焦超聲消融子宮腺肌癥48例臨床療效觀察

楊欣，王曉娜，胡美麗，杜寶琴，石維，蘇新桃(河北省保定市婦幼保健院婦科門診，河北 保定 071000)

[摘要]目的觀察高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療子宮腺肌癥的有效性和安全性。方法對48例子宮腺肌癥患者進行HIFU治療，隨訪1~6個月，比較治療前及治療后6個月影像學、臨床癥狀及實驗室檢查指標的變化。結果HIFU治療前后子宮腺肌癥病灶體積分別為(5.75±2.40)cm3和(3.15±1.32) cm3，痛經程度評分分別為(2.32±0.52)分和(0.92±0.69)分，實驗室檢查中血紅蛋白濃度分別為(87.55±6.15) g/L和(99.53±6.15) g/L，差異均有統計學意義(P<0.01)。HIFU治療后痛經、月經異常、下腹墜脹等臨床癥狀明顯緩解，無嚴重臨床不良反應及并發癥出現。結論HIFU治療子宮腺肌癥有效性和安全性好，值得臨床推廣。

[關鍵詞]子宮腺肌癥；高強度聚焦超聲；治療結果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.025

子宮腺肌癥多發于30~50歲的經產婦，按照異位子宮內膜侵入子宮肌層的位置不同，分為彌漫型和局限型，后者又稱子宮腺肌瘤。其主要的癥狀為月經的改變和進行性痛經，嚴重影響女性身心健康和生活質量。因無根治性藥物，傳統的治療方式主要是手術治療。對于無生育要求、癥狀較重的患者傳統的治療方式主要是子宮全切，但子宮全切后其卵巢的血液供應必然受到影響，可導致內分泌功能紊亂、卵巢功能減退等圍絕經期癥狀的出現；對于有生育要求的女性子宮全切更是不能接受。近幾年來高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)技術作為一種無創的局部治療子宮腺肌癥的方法在婦產科領域逐漸得到認可[1-2]，并在臨床廣泛應用。我院婦科門診自2013年10月開始將HIFU技術應用于子宮腺肌癥的治療，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年10月—2015年6月在我院接受HIFU治療且隨訪資料完整的子宮腺肌癥患者48例，年齡26~48歲，平均(39.3±5.3)歲，妊娠次數1~7次，病程2個月~5年，平均(2.6±1.6)年，均為經產婦。48例患者均合并不同程度的進行性痛經、月經量多、經期延長和下腹墜脹等臨床癥狀。病灶體積(5.75±2.40) cm3。

1.2入選標準①具有臨床癥狀：進行性加重的痛經，疼痛的簡易描述量表(Verbal Rating Scale，VRS)評分均在2分或2分以上，同時伴有月經量多、月經期延長、月經中期陰道淋漓出血和下腹墜脹等癥狀；②HIFU機載超聲可見，并且聲通道安全；③經臨床和影像確診，單層肌壁厚度≥3 cm；④生育后或絕經前，無生育要求；⑤自愿接受HIFU治療。

1.3排除標準①子宮腺肌癥同時合并子宮外臟器子宮內膜異位病灶；②可疑惡性腫瘤，急慢性盆腔炎未治愈，合并重要臟器功能障礙者；③陰道出血；④不能俯臥及不能準確交流治療中感受的患者；⑤不適合鎮靜鎮痛麻醉患者。

1.4治療應用JC200D型聚焦超聲腫瘤治療系統(重慶海扶HIFU技術有限公司)，聲功率90~400 W。百盛70系列彩色超聲診斷儀。灰度處理軟件(重慶海扶HIFU技術有限公司)。焦域溫度60~100 ℃。治療參數：發射頻率0.9 MHz，焦距150 mm。采用點掃描，超聲換能器功率100~400 W。隨訪選擇固定的超聲醫師和陰道彩色超聲機器。

治療中枸櫞酸芬太尼和咪達唑侖鎮靜鎮痛麻醉，麻醉深度：Ramsy評分2~3級(即患者可以忍受不愉快的治療過程，同時可以保持足夠的心肺功能，對語言和輕觸刺激能作出合適的反應)。對于治療中不能耐受治療疼痛的患者，給予曲馬多注射液100 mg肌內注射。治療中持續監測血壓、血氧、心率。機載超聲定位選定治療區，將治療區分為層厚為5 mm的層面，按照點-線-面-體的過渡方式由深至淺的逐層治療。均為單次治療。治療中應用注射用六氟化硫微泡造影劑(Bracco Suisse SA公司生產)，主要成分為六氟化硫，經生理鹽水5 mL溶解后，每次經肘靜脈注入1~1.5 mL，于超聲造影模式下觀察3 min了解治療效果。48例患者均一次性完成治療，平均治療時間為(98.2±22.4) min，平均輻照時間為(25.6±4.5) min。治療結束后觀察2 h，同時低溫生理鹽水膀胱灌注，帶走多余熱量，避免膀胱的熱損傷。治療后觀察患者有無皮膚損傷，下腹部及骶尾部是否疼痛，有無陰道出血或排液，下肢感覺及運動能力是否有障礙等，待自解小便后自動離院。治療后隨訪時間為1~6個月。

1.5療效評價

1.5.1病灶血供分級0級，病灶內未見血流信號；Ⅰ級，病灶內少量血流信號，可見1~2處點狀血流；Ⅱ級，病灶內可見1條主要血管，其長度超過病灶的半徑或2~3條小血管；Ⅲ級，病灶內豐富血流，可見4條以上血管或血管相通；Ⅳ級，周邊血管呈網狀包繞整個病灶(抱球征)，并有樹枝狀多個分支伸入病灶內部，可見4條以上血管相互交織成網狀，或血管直徑達到3 mm以上。

1.5.2痛經的VRS評定[3]0分，無痛經；1分，因痛經而喪失一定的工作效率；2分，因痛經而需要部分時間臥床并喪失工作效率；3分，因痛經需要臥床1 d以上，沒有工作能力。

1.5.3實驗室評價觀察血常規中血紅蛋白濃度治療前后的變化。

1.5.4病灶體積的計算子宮腺肌癥病灶體積(cm3)=abcπ/6,abc為病灶在3個平面的最大徑線之積。

1.5.5療效判斷標準①顯效：治療中超聲造影條件下造影劑無充盈，治療后臨床癥狀明確緩解，彩色超聲條件下病灶回聲增強，無血流信號，病灶血供分級0級，體積縮小>50%，痛經、月經異常、貧血癥狀明顯改善；②有效：超聲造影條件下造影劑有少量的充盈，治療后臨床癥狀較前好轉，彩色超聲條件下病灶內可見少量星點狀血流信號，較治療前血流信號減少，病灶血供分級Ⅰ級，體積縮小<50%，痛經、月經異常、貧血等癥狀有所改善；③無效：超聲造影條件下造影劑仍充盈，治療后臨床癥狀無好轉，彩色超聲條件下瘤體仍可見血流信號豐富，病灶血供分級達到或超過Ⅱ級以上，體積無明顯縮小，痛經、月經量多、貧血等癥狀同治療前。

2結果

2.1影像學評價治療前超聲下測量病灶大小4.8cm×4.1cm(圖1)；治療后6個月病灶縮小為2.9cm×1.9cm(圖2)。治療前病灶血供的血管分級為Ⅱ~Ⅲ級，可見血流信號(圖3)；治療后6個月病灶血供改善，血管分級為0~Ⅰ級，無血流信號(圖2)。

2.2臨床癥狀及實驗室評價48例患者治療后6個月肌瘤體積明顯縮小，痛經評分明顯降低，血紅蛋白濃度明顯升高，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1HIFU治療前后病灶體積、痛經評分、

血紅蛋白濃度比較

檢測時間病灶體積(cm3)痛經評分(分)血紅蛋白濃度(g/L)治療前 5.75±2.402.32±0.5287.55±6.15治療后6個月3.15±1.320.92±0.6999.53±6.15t 16.33010.68815.611P 0.0000.0000.000

圖1治療前，病灶大小4.8 cm×4.1 cm

圖2治療后6個月，病灶大小2.9 cm×1.9 cm,無血流信號

圖3治療前，病灶可見血流信號

2.3不良反應及并發癥治療中，29例(60.41%)子宮腺肌癥患者因下腹部疼痛不能耐受，治療過程中給予曲馬多 100 mg 肌內注射后方可耐受治療。22例(45.83%)因瘤體位于后壁，距離骶尾神經較近，所以治療中出現短暫的下肢麻木或疼痛、骶尾部疼痛及灼熱感，改變治療位置后消失。治療后以上癥狀均在7 d內消失。治療后14例(29.17%)患者因瘤體鄰近內膜，出現少量的陰道出血或陰道排液增多，給予口服抗生素治療3 d，同時保持外陰清潔，其癥狀于14 d內消失。治療后第2~3天，2例(4.17%)下腹部有手術史多產的患者出現皮膚淺Ⅱ度熱損傷，面積較小未治療，觀察14 d后無感染，自行消失，無瘢痕形成。

無血尿、腸道穿孔、膀胱穿孔、神經損傷、下肢運動及感覺功能障礙等嚴重并發癥的出現。

3討論

子宮腺肌癥是30~50歲女性的常見病，分為彌漫型和局限型。彌漫型在超聲下可見子宮呈球形增大，增生的子宮肌層回聲增強，子宮肌層厚度前后壁不一致；局限型可見子宮肌層局部增厚，似瘤樣結構，但無包膜樣結構?，F有治療方法仍舊是以傳統的子宮全切術為主要的治療手段，但是不適合有保留子宮愿望的女性，同時子宮全切后其卵巢的血液供應必然受到影響，因為子宮動脈卵巢支提供卵巢血供的約30%[4]，所以即使是絕經前保留卵巢的子宮全切術仍可以造成圍絕經期內分泌功能的紊亂，從而增加冠心病[5]、骨質疏松等相關疾病的發生率，甚至導致卵巢早衰[6]，對女性心理、生理造成嚴重影響。因而近幾年來，保留子宮治療腺肌癥的方式越來越受到重視，如HIFU、左炔諾酮宮內緩釋系統、藥物治療、子宮動脈栓塞術等[7]。對于子宮腺肌瘤患者還可以選擇單純腺肌瘤剔除術，但有效率相對較低，且術后復發較快[8]，再次手術的風險和難度很大。

HIFU是利用超聲波聚焦后作用于靶組織，通過其生物學效應(高溫效應、空化效應、機械效應以及聲化學效應等)，使靶組織溫度達到60~100 ℃后發生凝固性壞死，壞死的組織逐漸纖維化并被吸收，同時伴有腫瘤細胞的壞死和凋亡[9-10]，使得異位的內膜失去生長和出血功能，從而緩解痛經和月經量多的癥狀。但是病灶周圍的組織及細胞不受到任何影響。HIFU作為一種非侵入性治療方法有安全性高、創傷小、痛苦少及保留器官的優點，臨床應用日益廣泛[11]。國內有研究報道，HIFU應用于子宮腺肌癥的治療基于以下2個方面的原因：①HIFU的生物學效應不僅可以使靶區內的肌細胞發生不可逆的凝固性壞死，同時可以使靶區內異位的腺上皮細胞和間質細胞發生凝固性壞死，電鏡下可見細胞膜雙側結構消失、斷裂，細胞核膜消失、染色體邊集、呈塊狀，細胞器被破壞[12-13]；②HIFU的生物學效應主要是熱效應使腺肌癥病灶血供被阻斷，營養血管發生完全栓塞，從而改善患者的臨床癥狀[14]。本研究對48例患者隨訪6個月表明，病灶體積較治療前縮小，病灶體積縮小后，部分恢復了子宮原有的形態，因腺肌癥造成的膀胱、直腸的壓迫癥狀也得到了緩解；6個月時患者痛經均有所緩解，疼痛評分由(2.32±0.52)分下降為(0.92±0.69)分，生活質量明顯提高；月經異常明顯改善后，血紅蛋白濃度由(87.55±6.15) g/L上升為(99.53±6.15) g/L，貧血癥狀明確好轉，患者心悸、乏力等癥狀明顯好轉。表明了HIFU治療子宮腺肌癥的有效性。

本研究結果顯示，HIFU治療的不良反應及并發癥最常見的依次是治療中下腹部疼痛、腰骶部位疼痛、陰道少量出血和陰道排液增多、皮膚的熱損傷。針對以上情況給予對癥治療后無任何后遺癥的發生，無血尿、腸道穿孔、膀胱穿孔、神經損傷、下肢運動及感覺功能障礙等嚴重并發癥的出現。表明應用HIFU治療子宮腺肌癥安全性較高，但是治療前適應證的選擇應慎重。

總之，應用HIFU治療子宮腺肌癥可控性強，定位準確，治療中可實時監測，治療焦域范圍內僅破壞病灶部位細胞，不影響周圍組織，保留了子宮的完整性，不影響卵巢功能。同時應用HIFU治療子宮腺肌癥無創傷，恢復快，無需麻醉，可重復治療，值得推廣。但是對于臨床適應證的選擇仍應慎重，以避免不良反應和嚴重并發癥的發生。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號]R711.74

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0083-04

[作者簡介]楊欣(1980-)，女，河北磁縣人，河北省保定市婦幼保健院主治醫師，醫學碩士，從事婦產科疾病診治研究。

[基金項目]保定市科學技術研究與發展指導計劃(14ZF007)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-09-02