創傷病區五年內創口分泌物病原菌分布和耐藥性分析

王偉+蔣偉燕+賀強貴+等

[摘要] 目的 了解創傷病區五年內創口分泌物標本的病原菌分布和耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據。 方法 分析2010～2014年創傷病區送檢的747株病原菌。 結果 747株病原菌中，革蘭陽性菌343株（45.9%），革蘭陰性菌400株（53.5%），白假絲酵母真菌4株（0.6%）。檢出的主要革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，共132株（17.7%）；主要革蘭陰性菌為大腸埃希菌，共123株（16.5%）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為47.9%和82.7%，未檢出對糖肽類中介或耐藥的葡萄球菌和腸球菌；大腸埃希菌的ESBLs檢出率為58.8%，未檢出對亞胺培南耐藥的菌株；檢出多重耐藥的銅綠假單胞菌13株，鮑曼不動桿菌27株。 結論 創口感染的菌株類型較多，以革蘭陰性菌為主，但金黃色葡萄球菌仍為感染的首要細菌；病原菌多重耐藥菌較常見，定期進行病原菌分布和耐藥情況分析，有助于了解其耐藥性變遷，為臨床合理用藥提供依據。

[關鍵詞] 創口；分泌物；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）25-0013-04

Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria from wound secretion of trauma ward in five years

WANG Wei1 JIANG Weiyan2 HE Qianggui1 FANG Jun1 TAO Lijun1 XU Hongbo1 CHENG Shuibing1 BAO Qiyu3

1.Trauma Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Center of Medical Laboratory， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 3.Institute of Biomedical Informatics， Wenzhou Medical University， Wenzhou 325035， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from wound secretion specimens in trauma ward in the past 5 years， and to provide a reasonable basis for application of antimicrobial agents. Methods 747 strains of pathogenic bacteria of trauma ward from 2010 to 2014 were analyzed. Results There were 343 gram-positive bacteria （45.9%）， 400 of gram-negative bacteria （53.5%） and 4 of fungus （0.6%）. The main gram-positive and gram-negative bacteria were S. aureus and E. coli， accounting for 17.7% and 16.5%. MRSA and MRCNS were 47.9% and 82.7%， all the Staphylocuccus and Enterococus were sensitive to glycopeptide antibiotics. ESBLs of E. coli was 58.8%， and there was no imipenem-resistant strain. The multiple drug resistance strains of P. aeruginosa and A.baumannii were 13 and 27. Conclusion Many bacteria can course wound infection. The main bacteria are gram-negative ones， but S. aureus is still the primary pathogen of infection. Multi-resistant bacteria are common. Regular analysis of bacteria distribution and drug resistance helps to know its resistance trends and to provide a reasonable basis for application of antimicrobial agents.

[Key words] Wound； Secretion； Pathogenic bacteria； Drug resistance

在外科手術中，創口感染是常見的現象，創口感染不利于機體恢復并且易引起并發癥[1]，是對患者恢復影響最大的負面因素之一，隨著抗生素使用歷史的變長，創口感染率也逐漸升高[2]，而且還產生了細菌多重耐藥的現象，使得臨床上對創口感染的控制難度大大增加，直接導致了手術后創口遷延不愈。各種創口感染部位分泌物的細菌培養和體外藥物敏感性檢測，對合理使用抗菌藥物和控制院內感染發生率具有重要的意義[3]。近年來，隨著醫學科學的發展，許多新的抗生素面世，對細菌感染的治療獲得了很大的進展，但有些細菌的種類和耐藥性情況發生了重大的變化。為了解我院創傷病區創口感染病原菌的種類及其對抗菌藥物的體外藥敏情況，指導臨床合理、規范地使用抗菌藥物，本研究對該病區五年內創口分泌物病原菌分布和耐藥性進行了統計和分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2010～2014年創傷病區送檢的1182例創口分泌物標本，并排除同一患者送檢的重復菌株。

1.2 細菌培養/鑒定及藥敏試驗

在使用抗菌藥物前應用無菌棉拭子擦拭患者的創口，取下創口分泌物標本，將其裝入無菌試管盡快送檢，經常規分離培養后用MicroScan WalkAway 96全自動微生物鑒定及藥敏測試系統進行菌株鑒定和藥敏試驗，藥敏結果根據美國臨床和實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）頒布的抗菌藥物臨界濃度標準進行判讀。

1.3 質控菌株

大腸埃希菌（ATCC 25922），金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、糞腸球菌（ATCC 29212）和白假絲酵母菌（ATCC 64548）來源于衛生部臨床檢驗中心。

1.4 儀器

MicroScan WalkAway 96全自動微生物鑒定及藥敏測試系統。

1.5 統計學方法

采用世界衛生組織細菌耐藥性檢測中心推薦的Whonet5.6軟件和統計學SPSS18.0進行數據分析處理。

2 結果

2.1 2010～2014年創口分泌物標本檢出的病原菌分布

見表1。主要檢出病原菌變化趨勢見封三圖1。五年內革蘭陰性菌（53.5%）檢出率高于革蘭陽性菌（45.9%），檢出的主要革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌（17.7%），主要革蘭陰性菌為大腸埃希菌（16.5%）。

2.2 藥敏試驗

2.2.1 2010～2014年創口分泌物標本主要檢出革蘭陽性球菌耐藥譜 見表2、3，分別為葡萄球菌和腸球菌五年內的耐藥譜。

2.2.2 2010～2014年創口分泌物標本主要檢出革蘭陰性桿菌耐藥譜 見表4、5，分別為腸桿菌科細菌（大腸埃希菌和腸桿菌）和非發酵菌（銅綠假單胞菌和不動桿菌）五年內的耐藥譜。

3 討論

創口是細菌存活和生長繁殖的良好場所，其中所含細菌多變且復雜，創口感染一直以來都是令臨床醫生感到棘手的問題。本研究中除發現常見的病原菌如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等外，還分離出了其他種類細菌。表1和圖1顯示， 2010～2014年五年內的革蘭陰性菌的檢出率（53.5%）高于革蘭陽性菌（45.9%），與高令蘭等[4]、金雪華[5]和劉靜文[6]的研究一致，說明創口感染細菌的菌種已與早期研究不盡相同[7，8]。2010～2013年檢出的病原菌呈逐年增加趨勢，但2014年又有所下降，這與病區醫生逐漸重視創口感染細菌和藥敏試驗結果以及規范使用抗菌藥物有關。同時，研究中也發現每年的主導細菌均有所差異，革蘭陽性菌中，除2011和2013年的凝固酶陰性葡萄球菌占優勢外均以金黃色葡萄球菌為主，但腸球菌引起的感染也不容小覷；革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌占優勢，但也要重視銅綠假單胞菌和不動桿菌等非發酵菌引起的創口感染，故臨床醫生對疑似創口感染的患者應盡早留取標本進行細菌性培養，及早確定病原菌，并根據藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物。

表2顯示，對于檢出的主要革蘭陽性菌——葡萄球菌而言，對青霉素類的耐藥率幾乎為100%，對頭孢菌素類也有較高的耐藥率，MRSA檢出率為47.9%，與全國的綜合性醫院平均水平接近[9-12]。相對來講，喹諾酮類的左旋氧氟沙星耐藥率較低，可作為常規選擇，磺胺類的復方新諾明對金黃色葡萄球菌的耐藥性低于凝固酶陰性葡萄球菌，MRSA和MRCNS檢出率逐年略有下降，這與臨床用藥逐漸規范有關，萬古霉素和利奈唑胺對葡萄球菌敏感率仍為100%。表3顯示，對于腸球菌而言，青霉素類、氨基糖苷類的慶大霉素（高濃度）和喹諾酮類的左氧氟沙星和環丙沙星耐藥率有所下降，藥物選擇余地有所增加，未檢出耐萬古霉素腸球菌，與貝華鋒等[13]的研究一致。表4和表5顯示，對于檢出的主要陰性菌——大腸埃希菌和銅綠假單胞菌而言，氨基糖苷類的阿米卡星和碳青霉烯類的亞胺培南仍具有較高敏感性，但多重耐藥菌的檢出，提示臨床醫生應根據藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物，避免濫用導致多重耐藥菌株的擴散。同時，分析中發現條件致病菌，如鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等時有檢出，與趙麗等[14]研究相符，且對常規藥物耐藥性強，故及早了解藥敏試驗結果就顯得更加重要。

導致傷口感染的影響因素較多，細菌耐藥性增強加重了感染的可能性，一旦被感染治療效果將難以保證，而其預防要比治療要相對容易[15]。臨床醫生應進一步加強無菌觀念，重視院感知識培訓，減少創面暴露時間，采用聯合清創[16]，嚴格執行無菌操作，嚴格消毒病房，同時了解病原菌種類和耐藥性變遷，選擇敏感且副作用較小的抗菌藥物，進行及時而有效的抗感染治療，以減少病程遷延，防止產生嚴重的院內感染。

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（收稿日期：2015-04-23）