多焦視覺誘發電位與光學相干斷層掃描在開角型青光眼診療中的應用研究

謝靜+劉萬蓉+劉晶+等

[摘要] 目的 分析多焦視覺誘發電位（mfVEP）聯合光學相干斷層掃描（OCT）檢測視網膜神經纖維層厚度在開角型青光眼患者診療中的臨床意義。 方法 收集2014年1～12月來我院就診的早期開角型青光眼患者（A組）、中晚期開角型青光眼患者（B組）和正常眼對照組（C組）進行多焦視覺誘發電位（mfVEP）、光學相干斷層掃描（OCT）及視野檢測，所得的結果進行統計學分析。比較各種方法在開角型青光眼早期診斷中的客觀性及敏感性。 結果 青光眼病情愈嚴重，A、B兩組青光眼患者RNFL厚度愈薄，與C組比較差異有統計學意義（F=311.74，P<0.01）；A、B兩組青光眼患者視野平均缺損值（MD）愈大，與C組比較差異有統計學意義（F=458.15，P<0.01）；A、B兩組的RMS值越小，與C組比較差異有統計學意義（F=151.49，P<0.05）；A、B兩組的潛伏期延長越明顯，與C組比較差異有統計學意義（F=246.73，P<0.05）。 結論 應用mfVEP結合OCT檢測，與視野結果相比較對青光眼的早期診療起到重要的幫助作用。

[關鍵詞] mfVEP；OCT；青光眼；視野檢查

[中圖分類號] R775.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0051-03

Application of multifocal visual evoked potential and optical coherence tomography in the diagnosis primary open angle glaucoma

XIE Jing LIU Wanrong LIU Jing XIE Linying

Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital to the Gannan Medical University， Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To analyze multiple focal visual evoked potential in combination with optical coherence tomography detection of retinal nerve fiber layer thickness in patients with primary open-angle glaucoma diagnosis and treatment of clinical significance. Methods Collected from January to December 2014 in our hospital in the early primary open-angle glaucoma patients（group A）， middle-late primary open-angle glaucoma patients（group B）， and normal control group（group C） for multiple focal visual evoked potential（mfVEP） optical coherence tomography（OCT） and visual field testing， the results were statistically analyzed. Compared various methods in the early diagnosis of primary open-angle glaucoma objectivity and sensitivity. Results Glaucoma was more serious in group A and group B with glaucoma RNFL thickness thinner， the difference was statistically significant compared with group C（F=311.74， P<0.01）； the average visual defect value （MD） was greater in group A and B， the difference was statistically significant compared with group C（F=458.15，P<0.01）. The smaller the RMS value of the group A and group B，the difference was statistically significant compared with group C（F=151.49， P<0.05）. Incubation period of group A and group B to extend the more obvious， the difference was statistically significant compared with group C（F=246.73，P<0.05）. Conclusion Combining mfVEP and OCT detection and vision in the process of the early diagnosis and treatment of glaucoma play an important role in helping

[Key words] Multifocal visual evoked potential；Optical coherence tomography；Glaucoma； Perimetry

青光眼是一種對視功能造成嚴重損害的致盲眼病之一，其是以視神經凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病。尋找更為敏感的監測視神經損害的方法，是青光眼早期診斷的研究方向之一[1]。視野的檢查不僅對受檢者配合要求較高，而且受心理物理因素影響較大。通過光學相干斷層掃描（OCT）檢測視網膜神經纖維層（RNFL）厚度，可以客觀真實地發現RNFL的缺損變化情況，在早期診斷青光眼方面提供了一個高敏感和高特異性的依據。多焦視覺誘發電位（mfVEP）作為一門可以客觀的檢測受檢者視野的變化情況新技術[2]，在臨床上逐步得到應用。目前國內將mfVEP和OCT應用在原發性開角型青光眼（POAG）的早期診斷中的相關報道比較少，本文旨在比較各種檢測方法對青光眼早期診斷的客觀性及敏感性，青光眼患者視功能的客觀檢查提供新的思路。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月來我院就診的早期開角型青光眼組（A組）患者35例（35眼）、中晚期開角型青光眼（B組）患者41例（43眼）和正常眼對照組（C組）30例（30眼）進行檢測。檢查前簽署知情同意書。所有研究對象均進行視力檢查、屈光度、眼壓（Goldmann眼壓計）、裂隙燈眼前段檢查以及眼底檢查、視野（Humphrey視野計）、房角鏡檢查。見表1。

表1 各組一般資料比較

注：①用Goldmann眼壓計測術前眼壓；②各組年齡、性別差異無統計學意義（P>0.05）

1.2 入選標準

本次研究以原發性開角型青光眼早、中晚期人群為研究對象。其中早期：旁中心暗點、鼻側階梯、顳側楔形壓陷；中期進展期：弓形暗點、環形暗點及鼻側象限性缺損；晚期：視野大部分喪失，僅存5°～10°中心小島，即管狀視野。

1.2.1 POAG入選標準 眼壓大于21 mmHg；具有青光眼性視野缺損；具有青光眼性視盤損害和（或）視網膜神經纖維層缺損；眼壓高時房角為開角。具有以上四項或具有第1、4項與第2、3項其中之一者才能診斷為原發性開角型青光眼，并排除引起上述變化的其他疾病。

1.2.2 正常眼對照組 ①無眼部不適的癥狀；②眼底無明顯異常，無青光眼家族史；眼壓在10.0～21.0 mmHg；視盤C/D≤0.4，雙眼C/D值差≤0.2；③視野及光敏度正常；④排除眼部活動性疾病及全身性疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 視網膜神經纖維層（RNFL）測量 本研究采用德國Stratus OCT 3000成像儀。讓受檢者一眼注視OCT內固視光標以保持眼位。由同一位醫師來參與本次所有檢查。檢測數據主要包括視盤各個測量點的厚度曲線、RNFL眼底掃描圖、上方、顳側、下方及鼻側四個象限的RNFL平均厚度等數值。其中包括S（Savg）：上方象限平均值；I（Iavg）：下方象限平均值；T（Tavg）顳側象限平均值；N（Navg ）：鼻側象限平值；Avg：視盤周圍全周平均值。左眼為右眼的鏡像位。象限劃分以右眼為例，按鐘點位上象限為10：30～1：30、鼻象限為1：30～4：30、下象限為4：30～7：30、顳象限為7：30～10：30。

1.3.2 視野檢查 本次檢測采用Humphrey740i全自動電腦視野分析儀進行。受檢者在進行視野檢查1天前需要暫停使用影響眼壓和瞳孔的全身或局部藥物。受檢者在暗室休息5～10 min后開始檢測，遮蓋對側眼，距離固視點約1/3米，將視野分為4個等份，分別是上方、下方、鼻側、顳側四個方位，每個方位取中央30°內的60個檢測點，計算視野缺損值。所有檢測位點實際所檢測得到的閾值平均數與同年齡組正常平均數之間的差值為平均視野缺損值（mean deviation，MD）。早期POAG定義為MD≥-6dB，中晚期POAG定義為MD<-6dB[4]。在視野結果中如果假陽性率和假陰性率大于15%，測量的結果不納入調查范圍，根據視野檢測結果對POAG患者進行分組。

1.3.3 mfVEP檢查 采用我國重慶艾爾曦醫療設備公司生產的RetiMINER眼電生理檢查系統對所有研究對象行mfVEP檢查。刺激圖形在m-序列的控制下，經受檢者的頭皮電極采集到視網膜產生的mfVEP混合電信號，經過計算機軟件程序等處理后并提取出來。振幅和潛伏期是mfVEP的主要描述指標，由于受刺激后波形變異較大，較難取到峰谷振幅值，故采用振幅均方根值（RMS），是由計算所取時間段內波形的每個點的均方根而得到，單位為nv/deg2，使波形的整體特征最大限度得到了保留[5]。

1.4 統計學方法

應用SPSS14.0統計學軟件進行處理，將青光眼患者和正常人的RNFL值、振幅均方根值（RMS）、視野平均缺損（MD）及潛伏期等計數資料的計較采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨著青光眼病情的加重，實驗組A、B兩組的RNFL厚度與對照組C組比較，RNFL厚度明顯變薄，差異有統計學意義（F=311.74，P<0.01）；A、B兩組的MD值與C組比較可以分析，青光眼損害程度越重，MD值越大，差異有統計學意義（F=458.15，P<0.01）；A、B兩組的RMS與C組比較，青光眼損害程度越重，RMS值越小，差異有統計學意義（F=151.49，P<0.05）；青光眼損害程度越重，A、B兩組的潛伏期延長越明顯，差異有統計學意義（F=246.73，P<0.05）。

3 討論

青光眼是常見的致盲眼病之一，但由于其對視功能損害的隱匿性，使得青光眼的早期診斷受到了一定的限制。視野檢測是青光眼檢測的“金標準”，但主觀性較強，受被檢者的文化水平及理解力的影響。青光眼患者在視野改變之前的4～6年其RNFL已開始出現異常[6]。VEP反映了從視神經節細胞經視路到視皮層的神經傳遞過程。正常mfVEP取決于視網膜和視路功能的完整，可客觀檢測受檢者視野的變化。OCT具有無創性及可重復性，對視網膜各層結構進行定量分析。

通過本次研究我們觀察到隨著青光眼病情的加重，實驗組中RNFL的厚度逐漸變薄，與以往的結果有相似性[7，8]。OCT檢測視網膜神經纖維層情況可以推測視野的缺損情況，視神經纖維損害的情況與視野缺損的情況相一致，存在一定的對應關系。眼壓越高，對RNFL的損傷越大，對視野的損傷也越大。在本次實驗組中的MD值均比對照組大，且病情越嚴重，MD值越大。研究表明mfVEP反應異常可以出現在青光眼患者尚未出現視野缺損的象限上[9，10]。有學者發現mfVEP評估對于視野缺損的患者檢出的敏感率與特異性分別為75%和90%，且與視野結果相似，兩者的一致率達80%[11]。mfVEP可以用于評估視野檢查結果正常的可疑性青光眼患者的視神經的狀況[12]。局部mfVEP的變化與對應視野的視網膜神經節細胞功能和視傳導功能相關，因此，被用于客觀反映局部視野的變化，比視野檢查較為客觀。將mfVEP和OCT相結合可以彌補視野檢查不足，特別是不能主觀視野檢查的患者，兩者結合對青光眼的診斷有積極幫助[13]。

在本次研究中，青光眼病情越嚴重，患者的mfVEP的RMS越低，患者mfVEP的潛伏期與對照組相比逐漸延長。分析原因考慮是青光眼之所以會出現視功能的變化主要是視網膜神經節細胞受損，此時向視覺中樞傳遞的視覺信息量減少，造成mfVEP的信號減弱，振幅降低，潛伏期延長。青光眼病情越嚴重，神經節受到的損傷就越大，視覺中樞接收的信號就越弱，隨之振幅就越低，潛伏期延長。在本次檢測中我們發現有些不足的地方，如參與本次檢測的樣本量不大，部分檢查還不夠全面，并且受地域時空等條件限制，增加樣本的檢測得出的結論是否會有不同，這些情況需要我們進一步開展工作。

在臨床工作中十分重視青光眼的早期診治，強調客觀評估病情的變化情況[14，15]。將mfVEP、OCT及視野檢查相結合對青光眼的早期診治和定期檢測有著重要的作用，提供了較為客觀的依據，高敏感的視功能檢測手段對青光眼的診治等方面有著積極的臨床意義，為患者贏得了早期、及時的治療時間。

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（收稿日期：2015-05-18）