雙管喉罩在婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用

鄒繼杰+彭電落+丁淑煌+等

[摘要] 目的 觀察雙管喉罩應用于婦科腹腔鏡手術麻醉的實用性和安全性。 方法 選擇我院2014年7月～2015年5月擇期行婦科腹腔鏡手術患者60例，依據通氣方式隨機分成兩組，即使用Supreme雙管喉罩（SLMA）（L組）和使用傳統氣管插管（T組），每組各30 例。記錄患者誘導前（T1）、誘導后（T2）、插管（罩）時（T3）、插管（罩）后3 min（T4）、拔管（罩）時（T5）、拔管（罩）后3 min（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄氣腹前（T7）、氣腹時（T8）、氣腹后5 min（T9）、10 min（T10）、20 min（T11）的氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳（PETCO2），并觀察術后惡心、嘔吐、咽喉痛、聲音嘶啞、反流誤吸的發生情況。 結果 L組T3、T4、T5、T6時間點MAP、HR均明顯低于T組（P<0.05）。兩組患者T7、T8、T9、T10、T11的Ppeak和PETCO2比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 雙管喉罩應用于婦科腹腔鏡手術麻醉可以達到與氣管插管相同的安全有效的通氣效果，并且對血流動力學影響小，不良反應小，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 雙管喉罩；氣管插管；婦科腹腔鏡手術；氣道峰壓；呼氣末二氧化碳

[中圖分類號] R271.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0105-04

The application of supreme laryngeal mask airway in gynecological laparoscope operation anesthesia

ZOU Jijie1 PENG Dianluo2 DING Shuhuang3 PEI Qin1

1.Department of Anesthesiology， People's Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China； 2.Yangtian Community Heath Service Center， Yushui Zone North Street of xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China； 3.Shatu Community Heath Service Center， Yushui Zone North Street of Xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To investigate the practicability and the safety of supreme laryngeal mask airway used for gynecological laparoscopic operation during general anesthesia. Methods Sixty patients underwent gynecological laparoscopic operation from July 2014 to May 2015 were randomly divided into two equal groups according to the ventilation way， supreme laryngeal mask airway（SLMA） group（group L） and tracheal intubation group（group T）. Each group had 30 cases. Mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were recorded before anesthesia induction（T1）， after induction（T2）， at 0 min（T3） and 3 min（T4） after intubation， at 0 min（T5） and 3 min（T6） after extubation. Peak pressure（Ppeak） and end tidal pressure of CO2（PETCO2） were recorded before（T7） and 0 min（T8）， 5 min（T9）， 10 min（T10）， 20 min（T11） after retroperitoneal insufflation of CO2 meanwhile， the incidence of postoperative nausea， vomiting， sore throat， hoarse voice and regurgitation were recorded. Results Compared with group T， MAP and HR at T3、T4、T5、T6 were lower in group L（P<0.05）. There were no significant difference in Ppeak and PETCO2 at T7、T8、T9、T10、T11 between group L and group T（P>0.05）. Also， there were no significant difference in the incidence of postoperative adverse reactions（P>0.05）. Conclusion Supreme laryngeal mask airway can provide the same safe and effective ventilation as tracheal intubation in gynecological laparoscopy， in addition， supreme laryngeal mask airway have less influence on hemodynamics， which have less adverse reaction. It is worthy of clinical use.

[Key words] Supreme laryngeal mask airway； Tracheal intubation； Gynecological laparoscopic operation； Ppeak； PETCO2

從1981年英國麻醉醫師Archie Brain發明了喉罩（laryngeal mask airway，LMA），聲門上氣道工具（supraglottic airway，SGA）經過30余年的臨床應用，提升了氣道管理的舒適性和安全性。喉罩通氣是介于氣管插管與面罩通氣之間的一種麻醉方法，具有刺激小、可控制氣道正壓通氣、操作簡單、安全可靠等優點[1]，在臨床上的應用越來越廣泛。普通喉罩因其密閉性欠佳受到一定的制約，雙管喉罩是一種能使氣管和食管有效隔離的新型通氣工具，其雙氣囊結構和吸流管結構使喉罩密閉性提高，可耐受較普通喉罩平均高10 cmH2O的氣道壓，可隨時將胃內液體和氣體引出，減少胃脹氣及返流誤吸等并發癥[2]，被廣泛應用于臨床麻醉。本研究旨在觀察雙管喉罩在壓力控制通氣下用于婦科腹腔鏡手術的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年7月～2015年5月擇期行婦科腹腔鏡手術患者60例，年齡18～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無心、肺、腦、肝、腎等系統疾病。研究經醫院倫理委員會批準，并且患者均簽署知情同意書。隨機將患者分成兩組，即使用Supreme雙管喉罩（L組）和使用傳統氣管插管（T組），每組各30例。兩組患者在年齡、身高、體重上的差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

患者術前常規禁食禁飲8～12 h，入室后開放靜脈通路，常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組均靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫胺0.15 mg/kg行快速誘導，3 min后L組采用手指插入法置入Supreme 雙管喉罩（浙江曙光科技有限公司，13C08），喉罩選擇體重30～50 kg使用3號，51～70 kg使用4號，71～100 kg用5號。T組在直接喉鏡下行氣管內插管，氣管導管內徑選擇7.0號。喉罩置入或氣管導管插管成功后行機械通氣，潮氣量10 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2。術中吸入七氟烷，瑞芬太尼泵注維持麻醉，按時追加順阿曲庫胺維持肌松。

1.3 觀察指標

記錄患者誘導前（T1）、誘導后（T2）、插管（罩）時（T3）、插管（罩）后3 min（T4）、拔管（罩）時（T5）、拔管（罩）后3 min（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄氣腹前（T7）、氣腹時（T8）、氣腹后5 min（T9）、10 min（T10）、20 min （T11）的氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳（PETCO2），并觀察術后惡心、嘔吐、咽喉痛、聲音嘶啞、反流誤吸等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間計量資料的比較采用t檢驗，組內不同時點比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者T1～T6的MAP、HR比較

兩組患者的MAP和HR在誘導前、后比較差異無統計學意義（P>0.05），T組T3、T4、T5、T6時間點MAP、HR均明顯高于L組（P<0.05）。L組MAP、HR，T2、T3、T4、T5、T6時與T1比較明顯下降（P<0.05）；T組MAP與T1比較，T2時明顯下降（P<0.05），T5、T6時明顯升高（P<0.05）；T組HR，T2時與T1比較明顯下降（P<0.05），T3、T5、T6時明顯升高（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者T7～T11的Ppeak和PETCO2比較

兩組患者T7、T8、T9、T10、T11的Ppeak和PETCO2比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的Ppeak和PETCO2，T8、T9、T10、T11時與T7比較明顯升高（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后不良反應發生情況比較

L組患者出現1例術后咽喉痛，T組患者出現3例術后咽喉痛，術后不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著舒適醫療模式的發展，麻醉技術除滿足手術所需要的麻醉深度外，還力求為患者減少創傷，蘇醒迅速平穩，無不適感。無論是藥物間的正確搭配、不同麻醉方法的巧妙組合、不同時段藥物的追加和伍用，更精確的藥物靶控輸注還是藥物間相互作用的進一步研究，共同追求的目標就是提高臨床麻醉質量，使患者獲益最多，如使患者圍術期安全、舒適、微創、盡量減少或能有效控制應激反應、循環平穩、優化各臟器功能、恢復期并發癥少或無、術后恢復快、住院時間短等[3]。

婦科腹腔鏡手術由于具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快的優點，臨床應用越來越普及，傳統方法是在氣管插管全麻下完成手術。氣管插管容易產生心血管反應，其主要原因是會厭、舌根及氣管黏膜受到機械性刺激引起交感神經興奮，釋放兒茶酚胺所致[4]。經口氣管插管導致的BP升高和HR增快等強烈的血流動力學反應，主要是直接喉鏡顯露聲門時對舌根和咽喉部結構的刺激，以及插入氣管導管時對氣管的刺激。而手術結束患者蘇醒后，氣管內導管的刺激可以引起患者嗆咳及劇烈的血流動力學反應，可能會增加術后出血及心腦血管意外的風險。此外，如果喉鏡顯露欠佳，可能出現插管困難，增加圍手術期風險[5]。

喉罩作為一種操作簡便，通氣效果確切的聲門上通氣裝置在臨床上應用日趨增多[6-9]，其與氣管插管相比具有置入簡單、方便，置入無需借助喉鏡，對張口和頭后仰角度較小的患者以盲探法可輕松置入且成功率高，可達99%；且喉罩因不需進入氣管，對氣管及喉頭無機械性刺激作用，不僅可使氣道分泌物減少，防止氣道堵塞，術后咽喉疼痛的發生率也較氣管插管者低[10]。Supreme雙管喉罩采用聚氯乙烯（polyvinylchloride polymer，PVC）材料，對患者咽喉部黏膜壓迫較輕；其塑形角度更符合人體解剖特點，置入成功率更高；近端內置牙墊可以避免患者咬合造成氣道梗阻；采用雙管結構，可以插入吸痰管或胃管吸引胃內容物，預防反流誤吸[11，12]。本研究中L組患者咽喉疼痛發生率低且無反流誤吸出現，說明雙管喉罩的雙重封堵結構除加強咽部密封性從而可以在更高的氣道壓力下控制通氣，還加強食管密封性從而降低反流誤吸風險，本研究結果與國內外研究報道結果一致[13-15]。本研究中，應用雙管型喉罩與氣管內插管比較，各時點的Ppeak、PETCO2間的差異無統計學意義，而且整個使用過程中均未出現SpO2過低（<95%）。這提示雙管型喉罩具有良好的呼吸道封閉效果，可有效地保證呼吸暢通。

雙管喉罩易于放置，插入時避免了喉鏡對會厭聲門、舌根頸部肌肉感受器以及氣管黏膜的機械刺激，對交感腎上腺能系統及腎素血管緊張系統的影響小，從而顯著減輕氣管插管引起的心血管反應。本研究表明，L組在全麻誘導置入喉罩時（T3）、置入喉罩后3 min（T4）、拔除喉罩時（T5）、拔除喉罩后3 min（T6）時的MAP、HR均明顯低于T組，說明雙管喉罩對患者血流動力學干擾較小，在減少心血管應激反應方面明顯優于氣管插管。已有研究證明喉罩在心血管方面的應激反應很輕微，與氣管插管相比，在減少應激反應方面喉罩優于氣管插管[16]。這與本研究所得結果一致。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術雙管喉罩通氣麻醉可以達到與氣管插管相同的安全有效的通氣效果，并且對血流動力學影響小，不良反應小，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-07-13）