醫院病案管理中存在的問題及改進措施研究

劉 靜

醫院病案管理中存在的問題及改進措施研究

劉 靜

目的：分析近年來病案管理的問題，制定解決措施。方法：通過調查對比實施改進措施前后的病案管理效果，進行研究、提高管理人員對病案管理工作的重視程度、增進醫院管理病案人員的專業素質并完善病案管理制度等措施，探討病案完善率，患者滿意率及患者投訴率方面的改變。結果：在開展病案管理的相關措施后，醫生的病案完善率，患者的滿意率都有明顯的提高，患者投訴率方面有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：有效的管理措施能夠切實提高病案管理工作質量。

病案管理 改進措施 病案質量

病案是指醫院在醫療服務過程中記錄患者詳細的病情、醫務人員開具的醫療處方、藥品使用、檢查報告等診療信息[1]。醫院病案管理是日常管理工作的重要組成部分，在醫療機構對患者服務的舉證方面起到重要作用，同時病案管理的服務范圍也牽涉到社會的各領域[2]。近年來，醫療技術的迅猛發展，醫院管理者開始對病案管理方面逐漸不斷關注[3]，特別是在醫院管理的醫、教、研等方面發揮的作用越來越重要。隨著診療項目和就診人數快速增長，病案資料不斷遞增，病案管理工作量和服務質量也變得越來越重要，逐漸成為醫院醫療服務質量管理、維護醫院良好醫療環境、減少醫療糾紛的重要環節，是服務患者及家屬的重要窗口之一，也是服務醫護人員進行科學研究的重要窗口之一[4]。在實際工作中，病案管理工作還存在中多方面的問題，需不斷的解決，提高管理質量。

1 基本資料

1.1 一般資料 分析我院病案管理的工作現狀，查找我院目前病案管理的問題及其原因，采取提高管理人員對病案管理工作的重視程度、增進醫院病案管理人員的專業素質并加強病案管理質量等措施。采用隨機抽樣方法，分別抽取我院管理工作實施前2016年1月-2016年3月和實施后2016年4月-2016年6月歸檔病案，實施前828份，實施后836份。分別對其病案完成情況進行分析，以完成率達到95%為界限分為完成較好和完成欠佳，并就其中200例滿意度調查病人，對其滿意度進行分析研究，滿意度分為非常滿意、滿意、一般和不滿意四項，滿意度=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100%。

1.2 我院病案管理工作現狀 綜合分析我院病案管理的問題現狀：第一，病案管理工作重視不足，“重經濟、輕病例”現象存在普遍。第二，病案業務人員水平有限，業務能力較低。我院病案管理人員梯度配備欠合理，高級職稱人員欠缺，副高級職稱僅3人，專業技術人員尚缺乏，人員學歷水平以本科和大專為主，與醫院其他科室的學歷組成相差較大。第三，病案質量不高、可提供利用的信息較少，并且存在書寫不規范、主次不清、診斷結果不明確甚至字跡模糊等現象。

為提高我院病案管理工作的質量，我院實施了提高認識、完善制度、強化質量等一系列病歷管理的相關措施，取得了良好效果。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析，組間比較采用χ2分析方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實施病案管理的改進措施后，醫生的病案完成率、患者的滿意率都有明顯的提高，投訴率明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 病案管理措施實施前后比較 例(%)

3 討 論

3.1 醫院病案管理存在的問題

3.1.1 病案管理人員素質參差不齊 在不同級別的醫院，醫院從事病案管的人員的專業水平存在較大的差異，主要表現為專業素質不同，理論水平差異及文化程度差別等方面，人員結構配置也不盡人意。具體的表現在從事病案管理的人員大多非病案管理專業，多為行政及醫護人員轉崗，造成人員專業素質良莠不齊，多數學歷偏低，知識面較老舊較窄，難以適應新形式下的病案管理工作，與當前醫院信息化管理的要求有較大差距。

3.1.2 一線醫生對病案重視程度不夠 如今的醫院管理都是以醫療為中心進行的管理模式，從而造成了現在各個級別醫院都是以重經濟，輕病案的局面，同時也加劇了很多一線醫生對于病案管理的輕視程度，認為病案是項任務，忽視了病案是一種科技型檔案，它對于醫療、科研、教育甚至是醫療糾紛都起到重要的作用。病案管理的質量應從醫護人員做起，因為病案質量就是記錄患者從入院到出院的全部過程信息，患者在醫院的治療流程中病案質量都需要做好質量控制。但大多一線醫生對病案的質量控制還不夠重視，往往出現書寫潦草不重視，難以辨認，無邏輯性，做事馬虎甚至隨意涂改，敷衍了事，導致病歷中記錄出現各種錯誤。因此，統一書寫規范，對病案管理至關重要，其內容一定要保證客觀、準確、真實、完整，并且一定需要書寫規范。

3.1.3 不少醫院尤其是基層醫院病案管理工作相對滯后 我國現階段的衛生體制，政府對醫院基礎建設投入相對較少，大多數基層醫院都是自負盈虧，因此不少醫院管理層存在片面追求經濟利益的情況，對于病案信息在醫院規劃和發展中的作用認識不足，對病案管理職能科室缺少各方面的支持，導致病案管理工作相對落后，病案質量不高，這直接導致了病案信息缺乏真實可靠及科學價值，同時病案管理人員缺少先進的服務理念，專業素質也較低。種種原因使得不少醫院病案管理工作相對滯后。

3.2 加強病案管理 通過轉變醫院相關人員對病案管理工作的認識，提高他們的重視程度，同時增強病案管理人員的專業素質，完善管理制度，加強病案的質量管理等措施，積極有效的利用病案信息，效果明顯。在開展病案管理的相關措施后，醫生的病案完成率，患者的滿意率都有明顯的提高，患者投訴率方面有明顯改善，差異有統計學意義。

醫院工作的重要組成部分之一便是病案管理，病案管理主要指我們在臨床上病歷的收集、整理、保存及后期的利用等方面。因此病案管理是臨床工作基礎資料的累積和查找的重要方式，其最終的目的是方便診治患者和醫療人員的信息收集和檢索，是臨床治療和臨床疾病研究的基礎資料[5]。近年來，各級醫院患者病案的應用范圍和數量在逐年上漲，應用的也越來越多，這使得提高病案管理工作越來越重要[6]。本研究結合本醫院在病案管理中的不足，總結了國內大部分醫院近些年病案管理所存在的一些突出問題，并通過本院改進病案管理的結果，證實了積極有效的改革方案和切實可行的質量控制措施能夠實現病案管理質量的提高，為現代化醫院的建設起到一定的推動作用。

[1] 劉爽.醫院病案管理中存在的問題及對策[J].醫學與社會,2011,24(3):53～55.

[2] 胡桂周,魯鴻,周洪波.規范化病案管理是提高病案質量的關鍵[J].中國病案,2011,12(3):23～24.

[3] 阮鶴瑞,劉曉明,沈麗華,等.邊疆專科醫院病案管理現狀及改進措施[J].中國病案,2014,15(4):10～11.

[4] 吳超華.病案管理與醫患和諧[J].中國病案,2011, 12(9):32～33.

[5] 黃鋒,陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志,2013,29(3):192～194.

[6] 王穎,白雪娟,馬云波.病案管理中的問題分析及質量控制[J].中國病案,2016(6):8.

Study on Problems and Improvement Solution in Hospital Case Management

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
LIU Jing

Objective:To analyze the problems of medical record management in recent years and to develop solutions.Methods:To improve the management of medical records, to improve the quality of hospital management and other measures to improve the quality of medical record completion rate, patient satisfaction rate and patient complaints rate changes.Results:After the relevant measures of medical record management, the medical record completion rate, the patient satisfaction rate has obviously improved, the patient complaint rate has the obvious ameliorate, the difference has the statistical significance (P＜0.05).Conclusion:The effective implementation measures can effectively improve the quality of medical records management.

Case management;Improvement measures;Medical record quality

R197.323

A

1671-8054（2016）06-0006-02

/（編審：劉文華）

安徽醫科大學第一附屬醫院信息科 安徽合肥 230022

2016-10-15收稿，2016-11-19修回