PCOS患者GnRH-ant方案超促排卵過程中雌二醇水平下降的臨床對策

李潔，楊菁，徐望明，程丹，閆文杰，龐湘力

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢　430060)

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·臨床研究·

PCOS患者GnRH-ant方案超促排卵過程中雌二醇水平下降的臨床對策

李潔，楊菁*，徐望明，程丹，閆文杰，龐湘力

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢430060)

【摘要】目的分析在促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案控制性超促排卵(COH)過程中出現血清雌二醇(E2)下降時對體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 妊娠結局的影響，并探討其臨床處理對策。方法回顧性分析多囊卵巢綜合征(PCOS)患者接受GnRH-ant方案中出現E2下降的30例(E2下降組)及E2持續上升的30例(對照組)的臨床資料，并將E2下降組分為藥物調整后E2下降組(n=18)和自發性E2下降組(n=12)，比較3組患者的IVF妊娠結局。結果(1)與對照組相比，藥物調整后E2下降組或自發性E2下降組患者年齡、不孕年限、基礎性激素水平、正常受精率、2PN卵裂率、優胚率均無統計學差異(P>0.05)；(2)藥物調整后E2下降組促性腺激素(Gn)用量為2 015.3±727.5 U，顯著高于對照組(1 468.5±298.5 U)及自發性E2下降組(1 673.3±637.5 U)(P均<0.05)；藥物調整后E2下降組和自發性E2下降組患者Gn刺激天數分別為(13.54±4.14)d和(12.75±3.84)d，較對照組Gn刺激天數[(10.08±1.26)d]顯著增加(P<0.05)；藥物調整后E2下降組及自發性E2下降組HCG日E2值分別為7 421.29±3 151.80 pmol/L和9 469.52±3 401.36 pmol/L，顯著低于對照組(13 590.56±3 223.36 pmol/L)(P<0.01)；藥物調整后E2下降組患者HCG日孕酮(P)值為2.28±1.11 nmol/L，顯著低于對照組(3.56±1.30 nmol/L)及自發性E2下降組(3.56±1.56 nmol/L)(P<0.05)；自發性E2下降組臨床妊娠率為33.33%，顯著低于對照組(46.15%)及藥物調整后E2下降組(43.84%)(P<0.05)。結論在GnRH-ant方案中，藥物調整導致E2下降，但通過及時添加HMG，不影響IVF結局；而在早卵泡期即出現的自發性E2下降，則預示不良結局。因此，密切監測卵泡大小及激素變化水平，在添加GnRH-ant時慎重調整Gn用量，是避免E2下降給IVF-ET帶來影響的有效對策。

【關鍵詞】促性腺激素釋放激素拮抗劑；控制性超促排卵；雌激素下降；體外受精-胚胎移植

(JReprodMed2016，25(1)：5-10)

在輔助生殖技術控制性超促排卵(COH)過程中，血清雌二醇(E2)為多個卵泡所分泌，其水平是評估卵泡發育及對促排藥物反應的重要指標[1]。多囊卵巢綜合征(PCOS)患者應用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案超促排卵可以有效地防止早發促黃體生成素(LH)峰，并預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生[2-4]。在COH過程中患者會出現E2下降[5]，此時該如何調整用藥以改善患者妊娠結局是臨床工作的重點之一。我中心在PCOS患者接受GnRH-ant方案治療中出現E2下降后，調整GnRH-ant用藥并適當給予人絕經期促性腺激素(HMG)刺激卵泡發育，以避免E2大幅度下降對體外受精-胚胎移植(IVF-ET)造成不良影響。本研究對這些患者的臨床資料進行分析，為臨床GnRH-ant方案超促排卵用藥提供參考。

材料與方法

一、對象與分組

回顧性分析2013年10月至2014年10月因女方PCOS導致的排卵障礙為主要不孕因素在我中心接受IVF助孕的患者144例。在GnRH-ant靈活方案超促排卵過程中使用GnRH-ant后出現血清E2下降的患者30例，其中藥物調整后(即在超促排卵過程中E2上升速度過快時將Gn減量)出現E2下降18例，E2自發性下降者12例。

為滿足年齡匹配且助孕時間接近，選擇于研究組中每1例患者同年齡組，且采卵時間相鄰，采用GnRH-ant靈活方案超促排卵過程中E2持續上升的患者30例作為對照。

二、COH及IVF-ET

按GnRH-ant靈活方案[2]對PCOS患者進行降調節。根據患者基礎性激素水平、竇卵泡數、體重指數、年齡，于月經第2 天給予FSH(Merck Serono，瑞士)75～225 U誘導卵泡發育，連續用藥5 d，第7天復診，根據卵巢的反應及E2水平調整Gn用量。當卵泡直徑≥1.2 cm加用HMG(麗珠制藥)，至少1個卵泡直徑≥1.2 cm時，或E2值≥1 468 pmol/L，加用GnRH-ant(Merck Serono，瑞士)0.25 mg/d直至HCG日；至少2個卵泡≥1.8 cm時，停用Gn，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)8 000～10 000 U，36 h后在陰道B超引導下采卵，IVF常規操作。采卵后72 h移植2個優質胚胎，并行常規黃體支持，移植后12 d檢測血清HCG水平以確定生化妊娠，移植后30 d 行B超檢查見胎心搏動者確定為臨床妊娠。

在COH期間，患者月經第2 天、第7天門診復診，此后每隔2～3 d復診一次。若出現E2下降，根據E2下降程度調整Gn用量：若E2下降≤30%，添加HMG 75～150 U；若E2下降>30%，停用GnRH-ant，添加HMG 75～150 U。

在藥物調整后出現E2下降的病例中有3例出現E2嚴重下降，下降幅度平均為(79.90±8.67)%，增加Gn用量后E2仍呈下降趨勢，遂停用GnRH-ant，給予HMG 300 U/d，平均連用11 d，直至新一輪卵泡發育成熟時給予HCG 10 000 U誘發排卵。

三、分析指標

觀察藥物調整后出現E2下降組、自發性E2下降組及對照組患者年齡、不孕年限、Gn用量、性激素水平(基礎FSH、E2、LH、T；HCG日E2、P)、E2下降程度、IVF結局(獲卵數、正常受精率、2PN卵裂率、優胚率、臨床妊娠率)。

性激素水平測定采用直接化學發光法，使用相關激素測定試劑盒(SIEMENS，德國)進行測定。

四、統計學分析

結果

一、各組臨床特征比較

本研究中144例使用GnRH-ant靈活方案進行COH的患者中，30例出現了E2下降，發生率為20.8%，其中因Gn減量導致的E2下降有18例(12.5%)，自發性下降有12例(8.3%)。

與對照組相比，藥物調整后E2下降組或自發性E2下降組患者年齡、不孕年限均無統計學差異(P>0.05)；自發性E2下降組患者Gn用量雖多于對照組，但無統計學差異(P>0.05)，而藥物調整后E2下降組Gn用量顯著多于對照組及自發性E2下降組(P<0.05)；與對照組相比，藥物調整后E2下降組或自發性E2下降組患者Gn刺激天數顯著增加(P<0.05)，而兩個E2下降組之間差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

二、各組激素水平及E2下降程度比較

各組患者基礎FSH、E2、LH、T水平均無統計學差異(P均>0.05)(表2)。

雖然添加了HMG，但藥物調整后E2下降組及自發性E2下降組與對照組相比，HCG日E2值均顯著降低(P<0.01)，而藥物調整后E2下降組HCG日E2值低于自發性E2下降組2 048.23 pmol/L，但無統計學差異(P>0.05)；與對照組及自發性E2下降組相比，藥物調整后E2下降組患者HCG日P值顯著下降(P<0.05)；藥物調整后E2下降組與自發性E2下降組E2下降程度分別為(55.44±28.76)%、(23.79±21.71)%，組間比較有統計學差異(P<0.05)(表3)。

表1E2下降組與對照組臨床特征比較(x-±s)

組 別例數年齡(歲)不孕年限(年)Gn量(U)Gn天數(d)對照組3028.76±2.742.92±1.261468.5±298.510.08±1.26E2下降組 藥物調整后下降1829.31±3.403.46±1.802015.3±727.5*#13.54±4.14* 自發下降1229.50±2.843.66±1.871673.3±637.512.75±3.84*

注：與對照組比較，*P<0.05；與自發下降組比較，#P<0.05

表2E2下降組與對照組基礎激素水平比較(x-±s)

組 別例數FSH(U/L)E2(pmol/L)LH(U/L)T(nmol/L)對照組305.96±1.79156.19±30.536.98±2.08220.93±16.20E2下降組 藥物調整后下降185.43±1.53166.87±35.867.99±1.97215.07±20.06 自發下降126.55±2.00147.42±31.237.26±2.60239.53±23.04

三、各組IVF結局比較

與對照組比較，藥物調整后E2下降組及自發性E2下降組獲卵數減少(P<0.05)；而3組間正常受精率、2PN卵裂率、優胚率均無統計學差異(P>0.05)。

對照組臨床妊娠率為46.15%，藥物調整后E2下降組及自發性E2下降組臨床妊娠率分別為43.84%和33.33%，自發性E2下降組臨床妊娠率顯著下降(P<0.05)(表4)。

表 3E2下降組與對照組HCG日激素水平比較(x-±s)

組 別例數E2(pmol/L)P(nmol/L)對照組3013590.56±3223.363.56±1.30E2下降組 藥物調整后下降187421.29±3151.80*2.28±1.11*# 自發下降129469.52±3401.36*3.56±1.56

注：與對照組比較，*P<0.05；與自發下降組比較，#P<0.05

表4E2下降組與對照組IVF結局比較(x-±s)

組 別例數獲卵數(枚)正常受精率(%)2PN卵裂率(%)優胚率(%)臨床妊娠率(%)對照組3011.54±4.3954.05±23.6998.46±5.5561.29±15.9846.15E2下降組 藥物調整后下降187.08±2.29*54.85±21.0897.44±9.2561.29±15.9843.84# 自發下降128.00±3.49*57.34±23.5091.04±12.0970.89±33.4633.33*

注：與對照組比較，*P<0.05；與自發下降組比較，#P<0.05

討論

在超促排卵過程中，E2下降包括常規用藥情況下出現E2自發性下降，或減少Gn用量后出現E2的下降。牛志宏等[5]發現在促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調節長方案中，約有4%患者出現E2自發性下降，且獲卵數少、鮮胚移植妊娠率下降，研究者認為這類患者顆粒細胞的自發凋亡使卵母細胞成熟受挫，導致卵母細胞及胚胎質量較差，臨床妊娠率低。Ben-Rafarl等[6]認為在注射HCG前E2的下降與卵泡閉鎖或提前黃素化有關，可導致低受精率和卵裂率，異常受精增加，最終導致妊娠率降低。Fisher等[7]認為E2自發性下降可引起獲卵數減少、受精率降低以及臨床妊娠率下降。其原因可能是卵泡內顆粒細胞絕對數目減少或卵泡內顆粒細胞中芳香化酶活性降低，引起雌激素合成分泌減少。因此，E2自發性下降預示著IVF不良妊娠結局。

另外，即使是在coasting方案中，停用Gn后患者E2下降，若E2下降幅度>5 000 pmol/L，妊娠率低于其他觀察組[8]。宋琳等[9]研究發現在GnRH-a降調節過程中，隨著E2水平下降幅度的增加(>20%)，獲卵數、2PN卵裂率、著床率顯著降低，且因P升高取消移植率明顯升高。因此，E2下降幅度與IVF結局密切相關。Elter等[10]報道在GnRH-ant方案中使用coasting治療，E2在停用Gn后第一天就明顯下降，早于GnRH-a降調節方案，且coasting天數更短，因此在GnRH-ant方案中對E2下降的幅度把握至關重要。

GnRH-ant方案目前是PCOS患者的常規超促排卵治療方案之一。Lindheim等[11]研究發現在使用GnRH-ant方案過程中有35%的患者在HCG日前發生E2下降，主要發生在GnRH-ant使用3 d以后，與對照組相比，患者年齡、基礎性激素、Gn刺激天數、Gn用量、獲卵率、受精率、胚胎評分均無明顯差異，但胚胎著床率和妊娠率明顯低于對照組。研究者認為在GnRH-ant方案中出現E2下降或處于平臺期可能是GnRH-ant對LH過度抑制的結果。Kol[12]認為使用GnRH-ant后24 h監測LH水平下降幅度大于50%，可考慮為LH過度抑制，該研究中有26%患者出現LH過度抑制，并表現為E2明顯水平下降。

Winkler等[13]認為在GnRH-ant方案中，由于GnRH-ant對垂體的抑制作用存在劑量-效應相關性，可迅速抑制垂體作用，減少內源性FSH及LH尤其是LH的分泌，使作用于中晚卵泡中的顆粒細胞及卵泡膜細胞的LH減少，導致卵泡膜細胞中的睪酮分泌減少，進而使顆粒細胞中芳香化酶的作用底物減少，E2合成受到影響。另外，GnRH-ant可直接抑制卵巢顆粒細胞中芳香化酶及抗苗勒式管激素(AMH)表達，在雌激素介導的卵泡發育中起著重要作用[14]。

在本研究中我們發現20.8%的PCOS患者在使用GnRH-ant后出現E2下降，其中Gn減量導致的E2下降占12.5%，自發性下降占8.3%。E2下降的患者通過適時添加HMG后，獲卵數減少，但三組間正常受精率、2PN卵裂率、優胚率均無統計學差異，但自發性E2下降組臨床妊娠率顯著下降，推測自發性E2下降組卵泡內顆粒細胞數目減少或酶活性降低，使卵母細胞發育潛能受影響，從而降低了妊娠率，其具體機制需進一步研究證實。

因此，對于COH患者E2下降，我們應密切監測卵泡大小及激素變化趨勢，若是Gn減量導致E2下降時，我們應及時增加Gn用量。與此同時，由于GnRH-ant對LH抑制過低會對卵泡發育、子宮內膜容受性和黃體功能產生影響，因此，在GnRH-ant方案中如何適當地補償LH活性，已成為目前一個備受關注的研究領域[14-16]，Kol[12]在研究中給予LH過度抑制患者補充LH至HCG日，該組患者獲卵率、受精率、臨床妊娠率與對照組無統計學差異。Baruffi等[17]認為在GnRH-ant方案補充適量FSH 及LH可以挽救E2下降帶來的不良影響。由于HMG含有LH及FSH，當患者存在體內低促性腺激素和垂體過度抑制的情況下，HMG的療效優于FSH[18]，根據卵泡發育和E2上升情況我們可判斷HMG添加是否有效。

有研究者發現在GnRH-ant方案中若P大于4.77 nmol/L，會影響內膜相關基因表達，使子宮內膜容受性降低[19]。因此，若發生E2下降，在補充HMG的同時應注意觀察LH、P變化，若出現早發LH峰、P大于4.77 nmol/L且卵泡接近成熟時應及時誘發排卵。若E2下降幅度明顯，甚至降至基礎狀態，說明前一波卵泡已凋亡，可暫時停用GnRH-ant，使用HMG，重新刺激新一輪卵泡至成熟再誘發排卵。

綜上，在GnRH-ant方案中出現患者E2下降時要根據患者具體情況及時調整用藥方案，以期改善獲卵數及卵母細胞質量，提高妊娠率。

【參考文獻】

[1]Imudia AN，Awonuga AO，Doyle JO，et al. Peak serum estradiol level during controlled ovarian hyperstimulation is associated with increased risk of small for gestational age and preeclampsia in singleton pregnancies after in vitro fertilization[J]. Fertil Steril，2012，97： 1374-1379.

[2]Onofriescu A，Bors A，Luca A，et al. GnRH Antagonist IVF Protocol in PCOS[J]. Curr Health Sci J，2013，39： 20-25.

[3]Lin H，Li Y，Li L，et al. Is a GnRH antagonist protocol better in PCOS patients? A meta-analysis of RCTs[J]. PLoS One，2014，9： e91796.

[4]Stimpfel M，Vrtacnik-Bokal E，Pozle PB，et al. Comparison of GnRH agonist，GnRH antagonist，and GnRH antagonist mild protocol of controlled ovarian hyperstimulation in good prognosis patients[J]. Int J Endocrinol，2015，2015： 385049.

[5]牛志宏，馮云，黃曉燕，等. 體外受精-胚胎移植周期雌二醇下降對助孕的影響[J]. 上海交通大學學報(醫學版)，2006.26： 1399-1401.

[6]Ben-Rafael Z，Kopf GS，Blasco L，et al. Follicular maturation parameters associated with the failure of oocyte retrieval，fertilization，and cleavage in vitro[J]. Fertil Steril，1986，45：51-57.

[7]Fisher S，Grin A，Paltoo A，et al. Falling estradiol levels as a result of intentional reduction in gonadotrophin dose are not associated with poor IVF outcomes，whereas spontaneously falling estradiol levels result in low clinical pregnancy rates[J]. Hum Reprod，2005，20： 84-88.

[8]Abdalla H，Nicopoullos JD. The effect of duration of coasting and estradiol drop on the outcome of assisted reproduction： 13 years of experience in 1，068 coasted cycles to prevent ovarian hyperstimulation[J]. Fertil Steril，2010，94：1757-1763.

[9]宋琳，金海霞，李婧，等. 晚卵泡期血清雌激素下降對IVF-ET妊娠結局的影響[J]. 現代婦產科進展，2013，22： 393-396.

[10]Elter K，Ozay TA，Ergin E，et al. Serum oestradiol pattern during coasting is different in antagonist cycles compared with long agonist cycles in in vitro fertilisation[J]. Balkan Med J，2013，30： 406-409.

[11]Lindheim SR，Morales AJ. GnRH antagonists followed by a decline in serum estradiol results in adverse outcomes in donor oocyte cycles[J]. Hum Reprod，2003，18： 2048-2051.

[12]Kol S. Individualized Treatment from Theory to Practice： The Private Case of Adding LH during GnRH Antagonist-based Stimulation Protocol[J]. Clin Med Insights Reprod Health，2014，8：59-64.

[13]Winkler N，Bukulmez O，Hardy DB，et al. Gonadotropin releasing hormone antagonists suppress aromatase and anti-Mullerian hormone expression in human granulosa cells[J]. Fertil Steril，2010，94： 1832-1839.

[14]Garcia-Velasco JA，Bennink HJ，Epifanio R，et al. High-dose recombinant LH add-back strategy using high-dose GnRH antagonist is an innovative protocol compared with standard GnRH antagonist[J/OL]. Reprod Biomed Online，2011，22(Suppl 1)： S52-59.

[15]Andersen AN. Lack of association between endogenous LH and pregnancy in GnRH antagonist protocols[J/OL]. Reprod Biomed Online，2011，23： 692-694.

[16]Alviggi C，Clarizia R，Mollo A，et al. Who needs LH in ovarian stimulation?[J/OL]. Reprod Biomed Online，2011，22(Suppl 1)： S33-41.

[17]Baruffi RL，Mauri AL，Petersen CG，et al. Recombinant LH supplementation to recombinant FSH during induced ovarian stimulation in the GnRH-antagonist protocol： a meta-analysis[J/OL]. Reprod Biomed Online，2007，14：14-25.

[18]金敏，黃荷鳳.人絕經期促性腺激素在超排卵中應用的現狀[J]. 生殖醫學雜志，2002，11：313-315.

[19]Van Vaerenbergh I，Fatemi HM，Blockeel C，et al. Progesterone rise on HCG day in GnRH antagonist/rFSH stimulated cycles affects endometrial gene expression[J/OL].Reprod Biomed Online，2011，22：263-271.

[編輯：羅宏志]

Treatment of PCOS patients for decline of estradiol levels in controlled ovarian hyperstimulation with GnRH antagonist protocol

LIJie，YANGJing*，XUWang-ming，CHENGDan，YANWen-jie，PANGXiang-li

ReproductiveMedicalCenter，RenminHospital，WuhanUniversity，Wuhan430060

【Abstract】

Objective： To analyze the effect of decreasing estradiol levels in controlled ovarian hyperstimulation (COH) with GnRH antagonist (GnRH-ant) protocol on the outcome of IVF-ET in PCOS patients and explore the clinical treatment measures.

Methods： The clinical data of 60 patients with PCOS were retrospectively analyzed. Among them，30 patients had decrease of E2levels (study group)，and another 30 patients had increase of E2levels (control group) in GnRH antagonist protocol. The patients of study group were subdivided into two groups： the E2levels were decreased after adjustment of drugs in 18 patients (drug adjustment group)，and E2levels were decreased spontaneously in 12 patients (spontaneous group). The IVF outcomes of patients were compared among the three groups.

Rustles： There was no statistical difference in age，infertility duration，basal hormone levels，fertility rate，2PN cleavage rate，high quality embryo rate among the three groups (P>0.05). The dose of gonadotropin (Gn) used in drug adjustment group [(2 015.3±727.5) U] was significantly more than that in the spontaneous group [(1 673.3±637.5) U] and control group [(1 468.5±298.5)U] (P<0.05). The days of Gn stimulation in the drug adjustment group [(13.54±4.14)days] or in the spontaneous group [(12.75±3.84)days] were significantly more than those in the control group [(10.08±1.26)days] (P<0.05). The E2levels on HCG day in the drug adjustment group [(7 421.29±3 151.80) pmol/L] and the spontaneous group [(9 469.52±3 401.36)pmol/L] were significantly lower than those in the control group [(13 590.56±3 223.36 pmol/L)](P<0.05). The progesterone levels on HCG day in the drug adjustment group [(2.28±1.11)nmol/L] were significantly lower than that in the control group [(3.56±1.30) nmol/L] or the spontaneous group [(3.56±1.56)nmol/L](P<0.05). The clinical pregnancy rate in the spontaneous group (33.33%) was significantly lower than that in the drug adjustment group (43.84%) and the control group (46.15%)(P<0.05).

Conclusions： In GnRH antagonist protocol，decrease of estradiol level due to adjustment of drug and supplement of HMG timely have no effect on IVF outcome，however，E2levels decreased spontaneously would result to poor pregnancy rate. So，monitoring follicle size and hormone level closely and adjusting Gn amount carefully after adding GnRH-ant are the effective measure for treatment of decline of estradiol levels in IVF.

Key words：GnRH antagonist；Controlled ovarian hyperstimulation；Decline of estradiol level；IVF-ET

【作者簡介】李潔，女，湖北利川人，博士，主治醫師，從事生殖醫學基礎及臨床研究.(*通訊作者，Email： dryangqing@hotmail.com)

【基金項目】國家自然科學基金項目資助(No. 81401255)

【收稿日期】2015-04-27；【修回日期】2015-06-30

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.002