超聲造影對宮頸上皮內瘤變的診斷價值初探

費何，陳亞萍，隋龍

(1.復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海　200240；2.復旦大學附屬婦產科醫院，上海　200011)

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超聲造影對宮頸上皮內瘤變的診斷價值初探

費何1，陳亞萍1，隋龍2*

(1.復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海200240；2.復旦大學附屬婦產科醫院，上海200011)

【摘要】目的探討不同級別宮頸病變在超聲造影下的表現差異。方法對52名宮頸病變患者按病變級別分為3組(宮頸炎組、低級別CIN組、高級別CIN組)，行超聲造影檢查，定量分析，比較不同級別CIN的開始顯影時間(T1)、充盈時間(T2)、達峰時間(T3)、最大強度(max intensity)、曲線下面積(area)、上升斜率(slope 1)、快降斜率(slope 2)、慢降斜率(slope 3)等參數。結果高級別CIN組最大強度(211.441 dB)、上升斜率(10.617)顯著高于宮頸炎組(分別為137.310 dB 和6.451)(P<0.05)。結論不同級別宮頸病變的超聲造影表現不同，超聲造影技術在診斷高級別CIN方面有一定臨床價值。

【關鍵詞】宮頸上皮內瘤變；超聲造影

超聲造影是一種可以顯示毛細血管水平血流灌注情況的聲像學技術，在常規超聲檢查的基礎上，通過注射造影劑增強血流信號，從而實現對于組織的微血管灌注信息的實時動態觀察，可改善病變的檢出率以及輔助病變的良惡性鑒別。目前在婦科疾病的應用主要有卵巢[1]、子宮良惡性腫瘤[2-3]鑒別、輸卵管造影[4]等。也有應用于宮頸癌分期診斷方面的研究[5]，但超聲造影應用于宮頸上皮內瘤變(CIN)尚未見報道。

宮頸癌是最常見的一種婦科惡性腫瘤，發病率逐漸上升，且發病呈年輕化趨勢。宮頸癌預防的重點在于及時發現并治療CIN，尤其是高級別CIN。宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學三階梯技術是篩查、診治CIN的基本原則，但頸管內的病變時常會發生漏診，面對這部分病人，臨床醫生需要一種安全、可靠、無創的輔助診斷措施。

研究顯示高級別CIN中宮頸局部血管計數明顯多于宮頸炎組[6]。結合超聲造影能顯示毛細血管水平血流灌注情況這一特點，本文研究了超聲造影在不同級別CIN中的表現，以探討超聲造影在CIN患者評估中的意義。

一、資料與方法

1.研究對象：2006年9月至2013年3月在復旦大學附屬婦產科醫院宮頸疾病診療中心或復旦大學附屬上海市第五人民醫院行陰道鏡檢查、并經病理檢查確診的宮頸病變患者。

2.排除標準：妊娠和哺乳期婦女；有急性外陰、陰道感染的患者；有嚴重心肺功能障礙或其他臟器嚴重病變者。共納入52例。

3.分組：按宮頸病變病理檢查結果分為3組：宮頸炎組(12例)、低級別CIN組(CINⅠ，4例)、高級別CIN組(包括CINⅡ 8例、CIN Ⅲ 28例)。所有患者在了解檢查、治療過程后，同意接受超聲造影，并簽署知情同意書。

4.造影劑、儀器：造影劑為SonoVue(Bracco，意大利)；超聲造影儀為Technos DU8(百勝，意大利)，采用實時低機械指數造影匹配成像技術(CnTI)，探頭型號EC123，探頭頻率2.0～9.0 MHz，機械指數(MI)0.106設定為檢查模式。

5.檢查方法：所有入選患者首先經陰道二維超聲掃查子宮及附件，選擇掃描切面并固定(掃描切面選擇陰道鏡下所見病變集中位置切面，若無明顯集中部位，則選擇3-9、6-12兩切面進行檢查)。然后切換到造影成像模式，注射造影劑的同時啟動超聲儀內置計時器(計時3 min)，觀察病灶血流灌注及回聲強度變化，并用聯機工作站記錄全部掃查過程及單幀靜態圖像。每個患者選擇兩個不同的切面進行掃描檢查。檢查造影全過程約需20 min。運用機器內置的時間-強度曲線聲學定量時間強度分析軟件，分別對每次掃描結果中的感興趣區(增強最明顯的區域)進行分析，得時間-強度曲線及相關參數：開始顯影時間(T1)、充盈時間(T2)、達峰時間(T3)、最大強度(max intensity)、曲線下面積(area)、上升斜率(slope1)、快降斜率(slope2)、慢降斜率(slope3)(圖1)。

6.統計方法：統計軟件使用SPSS 13.0軟件，數據處理采用t檢驗及非參數統計確切概率法；以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1　時間-強度曲線標準圖及相關參數

二、結果

1.患者一般資料：患者年齡24～48歲，宮頸炎組平均年齡(30.8±3.7)歲、低級別CIN組平均(29.55±5.6)歲，高級別CIN組平均年齡(32.3±3.2)歲。3組患者年齡分布比較，無統計學差異(P>0.05)。

2.超聲造影結果：注射造影劑前宮頸炎患者宮頸回聲信號未見明顯形態學改變(圖2A)；超聲造影掃描過程中，注入造影劑后宮頸局部灰度增強，宮頸組織強化欠均勻，宮頸炎病例無明顯異常強化區(圖2B)；高級別CIN病例注入造影劑后宮頸局部灰度明顯增強，出現異常強化區(圖2C)。

高級別CIN組的max intensity、slope1顯著高于宮頸炎組，差異有統計學意義(P值分別為0.048、0.008)。低級別CIN組與宮頸炎組、高級別CIN組兩兩比較，各參數均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

A：宮頸炎患者注射造影劑前表現；B：宮頸炎患者注入造影劑后表現；C：CIN Ⅲ累腺患者注入造影劑后表現；RO為感興趣區(增強最明顯的區域)圖2　超聲造影下，注射造影劑前后宮頸回聲信號

組 別例數T1(s)T2(s)T3(s)Maxintensity(dB)areaSlope1Slope2Slope3宮頸炎組1211.59816.55029.990137.31014439.5196.451-2.030-0.363低級別CIN組411.95816.10332.832182.61717912.1558.657-2.099-0.366高級別CIN組3614.92615.74533.686211.441*18852.83710.617*-2.383-0.435

注：與宮頸炎組比較，*P<0.05

三、討論

CIN是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變。宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學三階梯技術是篩查、診治CIN的基本原則。宮頸環形電切術(LEEP)兼具診斷及治療功能，是目前診斷和處理高級別CIN的安全、有效的方法[7]。但LEEP術后頸管狹窄發生率為1.3%～5.2%[8-9]。頸管狹窄導致隨訪過程中無法自頸管內取材了解頸管內是否存在病變或復發，易導致漏診，目前對這類患者尚缺乏安全、有效且無創的隨訪手段。本研究發現，高級別CIN的超聲造影時間-強度曲線分析max intensity、slope1兩個參數與宮頸炎組相比存在顯著性差異，因此超聲造影可能成為CIN患者LEEP術后發生宮頸粘連時一種可選擇的評估手段。

超聲造影顯著改善對于微小血管的顯示能力，還可利用專門的計算機軟件對手工選定的感興趣區(region of interest，ROI)進行半定量分析或做出ROI的時間-強度曲線[10]。正常組織血管與腫瘤新生血管對造影劑的代謝動力學不同，通過對良/惡性組織中造影劑代謝參數的比較，有可能從中遴選出鑒別良/惡性腫瘤的指標。Smith-Mccune等[6]研究顯示高級別CIN中宮頸局部血管計數明顯多于宮頸炎組，血管容量也明顯大于宮頸炎組。因此超聲造影可能應用于CIN的評估。張新玲等[5]對62例宮頸癌患者進行超聲造影檢查，觀察腫瘤對周圍組織浸潤情況，結果顯示，超聲造影在測量腫瘤大小、侵潤深度及陰道侵犯方面具有良好的診斷價值，提示超聲造影有助于宮頸癌分期診斷，可為臨床分期及制定治療方案提供有用信息。本研究將超聲造影技術應用于CIN。max intensity代表了局部血管內充盈最多造影劑時造影劑的量[11]，反映了局部最大血容量，因此高級別CIN組max intensity顯著高于宮頸炎組；slope1代表了局部血流灌注速度，惡性腫瘤中血流阻力明顯低于良性腫瘤[12]，病變程度越重血流阻力越低，血流灌注速率越大，因此高級別CIN組slope1明顯大于宮頸炎組。max intensity、slope1在超聲造影應用于CIN時可能會是有意義的觀察指標。

Smith-Mccune等[6]研究發現CINⅠ與正常對照組間血管計數無明顯差異，而高級別CIN組局部血管明顯高于CINⅠ。從理論上推測，低級別CIN組各參數與宮頸炎組無統計學差異，而與高級別CIN組間相應參數存在顯著性差異。但本研究結果顯示低級別CIN組與宮頸炎組、高級別CIN組兩兩比較，各參數均無統計學差異，可能是由于低級別CIN組病例數偏少，導致了統計效率低。因此，有待將來大樣本進一步研究考證。

本研究結果提示，超聲造影在診斷高級別CIN方面有潛在臨床價值，但仍需大樣本研究進一步證實。該技術將來有可能應用于輔助評估高級別CIN，可能成為CIN患者LEEP術后發生宮頸粘連時一種可選擇的評估手段。

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[編輯:羅宏志]

【作者簡介】費何，女，江蘇人，研究生，主治醫師，婦產科專業.(*通訊作者)

【基金項目】上海市重點學科建設項目(編號：B117)

【收稿日期】2015-08-11；【修回日期】2015-08-31

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.013

《生殖醫學雜志》編輯部

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