眩暈并椎動脈發育不良患者后循環梗死的規律及危險性分析

鹿桂鳳　張道培　張杰文　張淑玲　馬乾坤　尹　所

1)新鄉醫學院　河南省人民醫院神經內科　鄭州　450003　2)鄭州人民醫院神經內科　鄭州　450003

3)河南省人民醫院神經內科　鄭州　450003　4)鄭州人民醫院影像科　鄭州　450003

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眩暈并椎動脈發育不良患者后循環梗死的規律及危險性分析

鹿桂鳳1)張道培2)△張杰文3)△張淑玲2)馬乾坤3)尹所4)

1)新鄉醫學院河南省人民醫院神經內科鄭州4500032)鄭州人民醫院神經內科鄭州450003

3)河南省人民醫院神經內科鄭州4500034)鄭州人民醫院影像科鄭州450003

【摘要】目的探討椎動脈發育不良(vertebralartery dysplasia，VAH)在眩暈患者中的發生率及其相關后循環梗死的規律和危險性。方法連續入組245例眩暈患者(可疑為血管性)，采用磁共振血管成像檢查合并VAH情況，根據磁共振彌散加權成像是否出現后循環新鮮梗死灶分為梗死組和非梗死組，對相關血管危險因素進行單因素和多因素分析；并分析VAH合并后循環梗死的特點和規律。結果VAH發生率26.1%(64/245)；多因素分析顯示VAH(OR=2.59，95%CI：1.07～6.27，P=0.035)、后循環血管狹窄(OR=6.04，95%CI=1.94～17.07，P=0.002)和糖尿病(OR=3.21，95%CI：1.36～7.57，P=0.008)是后循環梗死獨立危險因素。VAH合并后循環梗死患者中，TOAST分型多為小動脈病變型(10/18)；8例橋腦、丘腦和顳枕葉梗死發生在VAH對側(8/11)，4例小腦和延髓梗死發生在VAH同側(4/6)。結論VAH在可疑的血管性眩暈病人中較常見；VAH為后循環梗死的獨立危險因素，其相關的梗死分布存在一定的規律性。

【關鍵詞】血管性眩暈；VAH；后循環梗死；糖尿病

血管性眩暈指血管因素導致前庭系統缺血引起的眩暈，是中老年人眩暈主要病因之一[1]。隨著腦血管檢查技術的進步，發現不少眩暈患者合并椎動脈發育不良(vertebralartery dysplasia，VAH)，部分病人為后循環梗死[2]。VAH是指椎動脈先天性管徑纖細，其還缺乏統一診斷標準。目前VAH在可疑的血管性眩暈人群中發生率還未見報道，其是否為后循環缺血事件的獨立危險因素尚存在爭議[3]。本研究探討VAH在可疑血管性眩暈病人中發生率；并進一步分析其促發后循環梗死的危險性及規律性；旨在提升對VAH相關臨床意義的深入認識。

1對象和方法

1.1對象連續收集2014-10—2015-10在鄭州人民醫院神經內科住院以眩暈為主要臨床表現，符合入組標準的可疑血管性眩暈患者245例，其中21例患者資料不完整，共納入224例進行分析。根據病人是否出現新梗死灶，分為后循環梗死組和非后循環梗死組，并對其進行TOAST分型，記錄其入院NIHSS和出院時mRS評分。后循環梗死的診斷符合1995年中華醫學會全國第4屆腦血管病會議標準，并經核磁共振彌散相證實有新發梗死灶。

入組標準：年齡>30歲；合并有一個及以上血管危險因素(年齡>60歲、男性、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、嗜酒)；Dixhall-Pike試驗、Roll試驗和甩頭試驗陰性。排除標準：明確診斷的良性位置性眩暈、梅尼埃病、耳眼源性眩暈、腦出血、腦腫瘤、外傷、感染、中毒和全身性疾病等所致的頭暈或眩暈、前循環梗死、復發性腦梗死、房顫及先天性心臟病。

血管危險因素的記錄和評定：高血壓：非同日3次以上血壓≥140/90 mmHg，或正在規律服用降壓藥；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h≥11.1 mmol/L，或正在規范服用降糖藥；脂代謝紊亂：正在規范服用降脂藥或甘油三酯>1.7 mmol/L，或膽固醇>5.17 mmol/L，或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，或低密度脂蛋白>3.01 mmol/L；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：既往經心電圖或心肌酶或冠脈CTA或DSA確診；后循環血管狹窄指雙側椎動脈、大腦后動脈、鎖骨下動脈或基底動脈狹窄程度>50%；肥胖：BMI>28；吸煙：現在或既往吸煙，每天>10支，持續5 a以上。嗜酒：每次≥250 g，或每周≥3次(100 g/次)，持續5 a以上。

1.2顱內外血管檢查和VAH標準對入組患者3 d內采用GE SignahDX3.0Tesla超導磁共振掃描儀進行頭顱平掃(T1、T2、Flair、DWI)和血管成像(MRA)檢查，并應用含釓造影劑行頸部增強(CE-MRA)檢查。椎動脈直徑由2名有經驗的影像學副主任醫師，屏蔽任何任何信息，獨立對所有入組病人在椎動脈4段進行分別測量，取其平均值，再對2名觀察者所測值進行平均，記錄并判斷病人是否伴有VAH。

VAH判斷標準[4]：任一側椎動脈直徑≤2.0 mm，同時全程均勻纖細；或兩側椎動脈直徑比例≥1：1.7。

2結果

2.1入組患者一般資料本研究共納入224例患者，其中VAH患者64例(26.1%)，男33例(51.6%)，右側VAH者51例(81.2%)。后循環梗死39例，在TOAST分型中，大動脈粥樣型16例，小動脈病變15例，原因不明型8例。后循環梗死組VAH的發生率(46.2%)明顯高于非后循環梗死組(24.9%)，差別有統計學意義(P=0.007)。NIHSS評分(4.10±2.44)分，mRS評分(0.46±0.68)分。后循環梗死組男性、高血壓、VAH、后循環血管狹窄、糖尿病、吸煙、嗜酒、高同型半胱氨酸血癥及腦卒中史的發生率均高于非后循環梗死組，P均<0.05，2組間在年齡、脂代謝紊亂、冠心病史、肥胖方面無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　2組一般資料比較

LAA大動脈粥樣硬化型；SAO小動脈病型；UND原因不明型，TOAST急性卒中治療10 172試驗；NIHSS美國國立衛生研究院卒中量表；mRS改良RANKIN量表

2.2多因素分析結果多因素回歸分析顯示糖尿病(OR=3.21，P=0.008)、VAH(OR=2.59，P=0.035)和后循環血管狹窄(OR=5.75，P=0.002)是后循環梗死獨立危險因素，見表2。

表2　后循環梗死組多因素Logistic回歸分析比較結果

2.3VAH并后循環梗死患者的特點分析在18例VAH伴后循環梗死病人中，VAH發生在右側12例，左側5例，雙側1例。腦橋梗死7例，丘腦梗死3例，右側顳枕葉1例，小腦梗死4例，延髓梗死2例，1例雙側小腦、雙側腦橋和左側枕葉梗死。5例腦橋，2例丘腦和1例顳枕葉梗死均發生在VAH對側，另外2例腦橋和1例丘腦梗死發生在VAH同側。3例小腦和1例延髓梗死發生在VAH同側，另外1例小腦梗死和1例延髓梗死發生在VAH對側。1例雙側VAH患者，發生了基底動脈尖綜合征(雙側小腦、雙側腦橋和左側枕葉梗死)。TOAST分型中小血管病變型10例，大動脈粥樣硬化型6例，原因不明型2例。見表3。

表3　VAH并后循環梗死病人具體情況

注：LAA大動脈粥樣硬化型；SAO小動脈病型；UND原因不明型

2.4VAH患者伴血管危險因素分層分析結果記錄與后循環梗死相關主要危險因素，包括年齡>60歲，高血壓，糖尿病，脂代謝紊亂，冠心病，男性，肥胖，吸煙，腦卒中史等危險因素的數目。設定組1為0～2個危險因素；組2為3～4個危險因素；組3為5個及以上危險因素。在64例VAH病人中，后循環梗死患者和非后循環梗死患者中：組1、組2和組3分別有2例(11.1%)、5例(27.8%)、11(61.1%)和19例(41.3%)，17例(37.0%)、10例(21.7%)。VAH病人隨其伴有危險因素數目增多，后循環梗死發生率呈增高趨勢，P=0.007。

3討論

VAH是指椎動脈直徑纖細，但其確切診斷界定值還無統一標準，多認為直徑在2～3 mm，故VAH發生率隨著納入人群、采用技術和標準不同而存在差異，文獻報道在1.9%～26.5%[3]。我們采用VAH標準為椎動脈直徑≤2 mm，或兩側椎動脈直徑之比≥1：1.7，其發生率為26.1%，在既往報道范圍內。本組資料男性VAH占51.7%，多發生在右側(81.5%)，在VAH并后循環梗死病人中，男性(12/18)發生率更高，這與以往報道VAH多發生在男性及右側的結論一致[5]。VAH單側多見，雙側較少[6]，在本研究中也僅發現1例雙側VAH。本研究發現后循環梗死組中VAH發生率(46.2%)明顯大于非后循環梗死組(24.9%)，提示VAH可能促發后循環梗死，進一步的多因素分析顯示VAH、后循環血管狹窄和糖尿病是其獨立危險因素。

Gilberti等[7]在一項入組1 475例腦卒中患者研究中，發現發育不良的椎基底動脈與孤立性中腦梗死有關。Park等[8]發現VAH在后循環梗死組發生率明顯大于前循環梗死組和健康組。這些觀察性研究發現VAH與后循環梗死之間存在關聯性。最近，一項對841例缺血性腦卒中病人進行回顧性分析研究[4]，發現VAH、男性和后循環血管狹窄是后循環梗死獨立危險因素，進一步驗證了觀察性研究中提出VAH可能促發后循環缺血事件的假說。我們的研究經多因素回歸分析亦得出VAH是后循環梗死獨立危險因素，本研究結果與其不同之處在于入組為可疑血管性眩暈病人及對眩暈并VAH患者伴血管危險因素進行分層分析，且還分析了其合并梗死的規律性，為深入研究VAH奠定了更堅實的基礎。后循環血管狹窄可造成相應供血區域血流動力學變化，局部低灌注或不穩定斑塊脫落造成動脈-動脈栓塞而引起卒中發生[9]。糖尿病可使病人發生顱內動脈粥樣硬化，尤其是后循環區域，可能是與糖尿病易侵犯深穿支及其分支動脈有關[10]，而這些動脈是后循環區域(尤其是腦干)主要供血區，前后循環自主神經支配模式不同也能導致糖尿病患者多發后循環梗死[11]。Lee等[12]對孤立性眩暈病人進行4 a隨訪研究，發現合并3個以上血管危險因素的患者，其卒中風險較無危險因素患者明顯增高。本研究對眩暈伴VAH患者的血管危險因素進行分層分析，結果發現隨著血管危險因素數目增多，后循環梗死危險性增高。我們研究雖然發現VAH可列為后循環梗死的獨立危險因素，但如何干預VAH本身還不清楚，更加嚴格控制其伴隨的血管危險因素，可能有助于改善后循環缺血性卒中的一級預防和二級預防效果。

目前，VAH并發缺血性腦卒中機制還不明確，Chuang等[13]認為其大多為大動脈粥樣硬化型，Parren等[14]發現一半以上VAH并發卒中病因可能為栓塞(除外椎動脈狹窄、閉塞或別的腦動脈病變)。最近一項對伴VAH后循環梗死形態學病理機制研究發現血流重建和栓塞途徑發生率各占一半左右[15]。我們將心源性栓塞排除后發現VAH并后循環梗死病人以小動脈病變型為主，其次是大動脈粥樣硬化型。影像學研究已證實VAH可造成同側和雙側椎動脈流量降低[16]，造成后循環局部區域低灌注[3]；VAH較正常椎動脈易形成動脈粥樣硬化斑塊[8]，在傳統血管危險因素共同作用造成后循環缺血事件。VAH相關的后循環梗死多位于腦干和小腦(14/18)，與以往的研究結果一致[13]；本結果還發現橋腦、丘腦和顳枕葉梗死(8/11)多發生在VAH對側，小腦、延髓梗死多為VAH同側(4/6)。Hong等[17]發現多數小腦后下動脈區域多發生在非優勢椎動脈同側，橋腦梗死多發生在椎動脈優勢同側，Park等[8]亦發現延髓外側梗死多發生在VAH同側。結合Hong[17]和Park等[8]及我們研究發現VAH相關梗死有一定規律性，即椎動脈匯合部位及以下供血區域梗死多發生在VAH同側，椎動脈匯合部位以上多發生在VAH對側。

綜上所述，可疑血管性眩暈病人中VAH比較常見；VAH、后循環血管狹窄和糖尿病是后循環梗死獨立危險因素；隨VAH伴血管危險因素的增多，后循環卒中危險性增高，VAH相關的梗死有一定的規律性。今后應對VAH促發后循環梗死機制進行深入研究，以便及時采取相應干預措施。

4參考文獻

[1]von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo： a population based study[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2007，78(7)：710-715.

[2]Giannopoulos S，Markoula S，Kosmidou M，et al.Lateral medullary ischaemic events in young adults with hypoplastic vertebral artery[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2007，78(9)：987-989.

[3]Thierfelder KM， Baumann AB， Sommer WH， et al.Vertebral artery hypoplasia： frequency and effect on cerebellar blood flow characteristics[J].Stroke，2014， 45(5)：1 363-1 368.

[4]Hu XY，Li ZX，Liu HQ，et al.Relationship between vertebral artery hypoplasia and posterior circulation stroke in Chinese patients[J]. Neuroradiology，2013，55(3)：291-295.

[5]Peterson C，phillips L，Linden A，et al.Vertebral artery hypoplasia： prevalence and reliability of identifying and grading its severity on magnetic resonance imaging scans[J].J Manipulative physiol Ther，2010，33(3)：207-211.

[6]Mestan MA.posterior fossa ischemia and bilateral vertebral artery hypoplasia[J].J Manipulative physiol Ther，1999，22(4)：245-249.

[7]Gilberti N， Gamba M， Costa A， et al.Pure midbrain ischemia and hypoplastic vertebrobasilar circulation[J]. Neurol Sci， 2014，35(2)：259-263.

[8]Park JH，Kim JM，Roh JK.Hypoplastic vertebral artery：frequency and associations with ischaemic stroke territory[J]. J Neurol Neurosurg psychiatry，2007，78(9)：954-958.

[9]Katsanos AH，Kosmidou M，Kyritsis AP，et al.Is vertebral artery hypoplasia a predisposing factor for posterior circulation cerebral ischemic events A comprehensive review[J].Eur Neurol，2013， 70(1-2)：78-83.

[10]Palacio S，Mcclure LA，Benavente OR， et al.Lacunar strokes in patients with diabetes mellitus： risk factors， infarct location， and prognosis： the secondary prevention of small subcortical strokes study[J].Stroke，2014，45(9)：2 689-2 694.

[11]Ichikawa H， Mukai M， Hieda S， et al.Involvement of the basilar artery in diabetes mellitus： an MRI study of brainstem infarctions[J].Eur Neurol，2010，64(4)：230-235.

[12]Lee CC，Su YC，Ho HC，et al.Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo： a four-year follow-up study[J].Stroke，2011，42(1)：48-52.

[13]Chuang Y，Huang Y，Hu H，et al.Toward a Further Elucidation：Role of Vertebral Artery Hypoplasia in Acute Ischemic Stroke[J].European Neurology，2006，55(4)：193-197.

[14]Perren F，Poglia D，Landis T，et al.Vertebral artery hypoplasia： a predisposing factor for posterior circulation stroke[Z].2007，68(22)：65-67.

[15]Szarazova AS，Bartels E，Bartels S，et al.possible morphological pathomechanisms of ischemic stroke in the posterior circulation of patients with vertebral artery hypoplasia[J].J Neuroimaging，2015，25(3)：408-414.

[16]Chen YY，Chao AC，Hsu HY，et al.Vertebral artery hypoplasia is associated with a decrease in net vertebral flow volume[J].Ultrasound Med Biol，2010，36(1)：38-43.

[17]Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobasilar junctional infarcts[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2009，80(10)：1 087-1 092.

(收稿2015-05-22)

The risk analysis and regularity of posterior circulation infarction in vertigo patients with vertebral artery dysplasia

LuGuifeng，ZhangDaopei，ZhangJiewen，ZhangShuling，MaQiankun，YinSuo

DepartmentofNeurology，thepeople′sHospitalofHe′nanprovince，Zhengzhou45003，China

【Abstract】Objective To explore the prevalence of vertebral artery dysplasia (VAH) and its risk and regularity of posterior circulation infarction (PCI) in vertigo patients with VAH.Method We sequentially enrolled 245 patients suspected of vascular vertigo，detected by Magnetic Resonance Angiography (MRA) to judge if merged with VAH，who were divided into cerebral infarction group and non-infarction group according to whether VAH formed fresh infarction or not measured by Diffusion-weighted Imaging (DWI). Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to identify significant risk factors for PCI stroke. Finally，we analyzed the characteristics and regularity of PCI with VAH. Result The prevalence of VAH was 26.1% in vertigo patients. Multivariate logistic regression analysis showed that VAH (OR=2.59，95%CI：1.07-6.27，P=0.035)，stenosis of the posterior circulation (OR=6.04，95%CI：1.94-17.07，P=0.002) and diabetes mellitus (OR=3.21，95%CI：1.36-7.57，P=0.008) were independent risk factors for PCI. The TOAST subtypes of PCI with VAH were mainly attributed to small arteries occlusions (10/18). 8 patients with cerebral infarctions which were located at pons，thalamus and temporal occipital lobe infarction occurred on the opposite VAH，4 patients with cerebellar and medullary infarction occurred in the ipsilateral VAH (4/6).Conclusion VAH is common in vertigo patients，which may be an independent risk factor for PCI with certain regularity of its infarction distribution.

【Key words】Vascular vertigo；VAH；Posterior circulation infarction；Diabetes mellitus

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0008-04

通訊作者：△張杰文，E-mail：Zhangjiewenqqoo@126.com；張道培，E-mail：zhangaopei89@163.com

基金項目：國家自然科學基金面上項目(81471203)