益氣活血利水顆粒對(duì)急性腦出血后腦水腫的臨床療效及對(duì)MMP-9的影響

張　方　 李文杰

1)河南焦作市第二人民醫(yī)院神內(nèi)1科　焦作　454150　2)河南焦作市第二人民醫(yī)院老年病科　焦作　454150

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益氣活血利水顆粒對(duì)急性腦出血后腦水腫的臨床療效及對(duì)MMP-9的影響

張方1)李文杰2)

1)河南焦作市第二人民醫(yī)院神內(nèi)1科焦作4541502)河南焦作市第二人民醫(yī)院老年病科焦作454150

【摘要】目的評(píng)價(jià)益氣活血利水顆粒治療急性出血性卒中的臨床療效和安全性；觀察益氣活血利水顆粒對(duì)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)的影響，揭示其作用機(jī)制，為益氣活血利水顆粒的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。方法采用隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究方法將60例出血性卒中患者分為益氣活血利水顆粒治療組(治療組)20例和常規(guī)治療對(duì)照組(對(duì)照組)20例。對(duì)照組給予腦出血后神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，并于當(dāng)天口服益氣活血利水顆粒(由三九藥業(yè)生產(chǎn)的中藥顆粒劑，主要成分：黃芪顆粒20 g，黨參顆粒15 g，澤瀉顆粒20 g，水蛭粉顆粒3 g)，每日分2次沖服，2組均治療30 d，隨訪半年。對(duì)治療組腦出血后患者血清MMP-9的含量、腦水腫面積及血腫面積，神經(jīng)功能缺損評(píng)分，生活活動(dòng)能力評(píng)分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果治療后2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、腦水腫面積，血腫面積及生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第3天和第7天治療組血清MMP-9水平較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，患者能夠耐受，2組患者均完成試驗(yàn)，沒(méi)有病例因?yàn)閲?yán)重不良事件而中斷治療。結(jié)論益氣活血利水顆粒能抑制急性出血性卒中微創(chuàng)術(shù)后腦水腫形成；促進(jìn)血腫的吸收；促進(jìn)急性出血性卒中微創(chuàng)術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。臨床研究未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及毒副作用，安全性好。

【關(guān)鍵詞】出血性腦卒中；腦水腫；益氣活血利水顆粒；MMP-9

腦出血(intracerebrbral hemorrhage，ICH)是急性腦血管病中病死率最高的疾病，此病也具有較高的致殘率，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦出血后血腫的占位效應(yīng)，腦水腫的產(chǎn)生和擴(kuò)大，血腦屏障的破壞及血腫周邊組織的缺血，血腫自身的毒性作用都是引發(fā)腦組織損傷的主要因素。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)又稱(chēng)膠原酶，是基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的一種。近年來(lái)其對(duì)腦水腫的影響倍受關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)阻斷 MMP-9的過(guò)高表達(dá)可能是防治ICH后腦水腫的有效手段。現(xiàn)報(bào)道如下。

1研究對(duì)象

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)2009-12—2012-12我院神經(jīng)內(nèi)科40例急性原發(fā)性腦出血患者，均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例排除標(biāo)準(zhǔn)(包括不適應(yīng)證或剔除標(biāo)準(zhǔn))：(1)排除抗凝劑、血液病及瘤卒中導(dǎo)致的腦出血、外傷后腦出血、溶栓后腦出血、動(dòng)脈瘤及動(dòng)(靜)脈畸形導(dǎo)致的腦出血。(2)腦干功能衰竭者及腦疝已形成的患者；病情進(jìn)展過(guò)快，短期即陷深昏迷；意識(shí)狀況分級(jí)V級(jí)患者；血壓過(guò)高>26.6/16 kPa，眼底出血者。(3)凡處于全身衰竭狀態(tài)、體溫過(guò)低者、并發(fā)低血壓或伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者。(4)經(jīng)檢查證實(shí)為腦腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病、癲癇病史者、代謝障礙，風(fēng)濕性心臟病及其他心臟病合并房顫者。(5)非基底節(jié)區(qū)出血，或出血量<30 mL或>60 mL。(6)精神病患者及對(duì)局麻藥物過(guò)敏的患者。(7)年齡>75歲的患者；孕產(chǎn)期及喂乳期婦女。

1.2病人資料及分組入選病例共40例，經(jīng)頭顱CT檢查均診斷為腦出血，符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)。40例患者經(jīng)影像學(xué)檢查均有不同程度的腦水腫，存在不同程度的意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。治療組30例，男17例，女3例；40～49歲3例，50～59歲7例，60～69歲16例，70～79歲4例；出血量(49.70±8.01)mL，水腫量(26.65±5.92)mL，入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(MESSS)(20.65±5.25)分。對(duì)照組20例，男19例，女11例；40～49歲3例，50～59歲8例，60～69歲15例，70～79歲4例；出血量(43.60±11.61)mL，水腫量(26.10±9.27)mL，入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(MESSS)(20.05±6.73)分。正常對(duì)照組：為我院同期門(mén)診體檢的健康者30例，男18例，女12例；40～49歲4例，50～59歲9例，60～69歲15例，70～79歲2例。治療組和對(duì)照組治療前出血量、水腫量、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2方法

2.1標(biāo)本采集治療組患者分別于發(fā)病24 h內(nèi)、24 h、第3天、第7天、第14天清晨抽取靜脈血3 mL(除前兩次外均需空腹)，2 500 r/min離心8～10 min，取血清置于-70 ℃冰箱保存待檢。

2.2試劑MMP-9試劑盒由上海森雄公司提供，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。

2.3主要儀器設(shè)備冷凍離心機(jī)DL-8R(上海市離心機(jī)機(jī)械研究所生產(chǎn))；超低溫冷凍柜ULT-1386-3(美國(guó)生產(chǎn))；酶標(biāo)儀(美國(guó)生產(chǎn))。

3觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.1影像學(xué)指標(biāo)腦血腫及周?chē)[的體積分別于治療后第1天，第7天及14天復(fù)查頭顱CT。可根據(jù)病情變化隨時(shí)行頭顱CT檢查。血腫體積V的計(jì)算依據(jù)多田氏公式，血腫周?chē)[的體積公式=π/6×L(血腫的最大層面水腫區(qū)域的長(zhǎng)徑)×S(與最大長(zhǎng)徑垂直的直徑)×slice(血腫的層數(shù))，實(shí)際血腫周?chē)[體積=(血腫周?chē)[的體積)-(同一時(shí)間血腫體積)。

3.2神經(jīng)功能缺損評(píng)分(根據(jù)神經(jīng)功能缺損計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)觀察)分別在入院時(shí)、30 d神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測(cè)患者血清MMP-9的含量，分別于發(fā)病后24 h內(nèi)、發(fā)病后24 h、第3天、第7天、第14天各檢測(cè)1次。

4結(jié)果

4.1有關(guān)腦出血患者血腫量、腦水腫量、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、MMP-9的表達(dá)情況比較見(jiàn)表1、表2。從表2可見(jiàn)治療組在治療后第7天血腫吸收較對(duì)照組療效顯著，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在治療后第14天血腫吸收及水腫消退較對(duì)照組療效顯著，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組30 dMESSS評(píng)分(14.05±3.98)分，對(duì)照組30 d MESSS評(píng)分(16.70±5.85)分，2組治療后30 d MESSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組神經(jīng)功能恢復(fù)有較好趨勢(shì)。

時(shí)間腦出血組(n=30)對(duì)照組(n=30)t值P值發(fā)病24h內(nèi)103.10±9.7266.20±19.870.1140.910發(fā)病后24h113.89±9.89113.72±13.110.470.963第3天124.49±9.86*134.12±13.802.240.015*第7天116.27±9.96*125.30±14.532.290.028*第14天108.22±9.73210.48±310.511.470.157

注：與對(duì)照組比，*P<0.05

表2　第7天及第14天血腫量及腦水腫量

4.2MMP-9含量和腦水腫量相關(guān)性分析見(jiàn)圖1。腦出血后，血腫周?chē)[帶形成于3～5 d達(dá)到高峰，此時(shí)水腫體積是初始的1.5～2倍[1]，故而腦出血治療后第7天水腫量較前明顯增加，腦出血后第14天血腫及水腫均有所吸收及消退，腦出血后血清MMP-9表達(dá)水平與腦水腫呈正相關(guān)，腦出血6 h后MMP-9開(kāi)始表達(dá)，3～7 d達(dá)高峰，之后開(kāi)始下降，提示了MMP-9與出血后腦水腫的發(fā)生在時(shí)間上存在了一致的規(guī)律性。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，急性期(出血后第7天)患者血清MMP-9含量與血腫周?chē)[量呈正相關(guān)(n=40，r=0.866，P<0.01)，由此可見(jiàn)MMP-9的表達(dá)增加可能是出血早期引起腦水腫形成的重要原因，結(jié)合CT結(jié)果證實(shí)MMP-9的作用時(shí)間與腦水腫的變化相一致，MMP-9參與了腦出血急性期腦水腫形成的機(jī)制。

圖1　第7天MMP-9含量和腦水腫量的相關(guān)性

5討論

腦出血后在血腫周?chē)嬖谒[形成和繼發(fā)性缺血損傷區(qū)。腦水腫是除血腫之外造成顱內(nèi)壓增高和繼發(fā)性神經(jīng)損傷的重要機(jī)制之一，易導(dǎo)致腦出血患者病情加重，并發(fā)腦疝，是出血性腦卒中患者早期死亡的重要原因[2-3]，腦水腫根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，神經(jīng)病理學(xué)家Klazo[4]將BE分為兩種類(lèi)型，一種為細(xì)胞毒性BE(cell's toxic brain edema，CTBE)；另一種為血管源性BE(vasogenic brian edema，VBE)。兩者通常同時(shí)存在。出血后腦水腫的發(fā)病機(jī)制主要為：(1)血腫周?chē)^發(fā)性腦缺血所致的神經(jīng)機(jī)能損害[5]；(2)凝血酶的細(xì)胞毒性作用[5]及對(duì)BBB的破壞[6]；(3)各種炎癥因子釋放增加所致的炎癥反應(yīng)[7]；(4)基質(zhì)金屬蛋白酶(matric metalloproteinase，MMP)表達(dá)增高導(dǎo)致血管基底膜的損傷[8]；(5)其他：自由基損害、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、水通道蛋白高表達(dá)等。已有研究表明，自發(fā)性腦出血24 h內(nèi)腦水腫為細(xì)胞能量代謝障礙導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫，而后期則是血腦屏障破壞所致的血管源性腦水腫，是腦出血最為嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，其產(chǎn)生和發(fā)展是導(dǎo)致病情惡化的關(guān)鍵因素[9]。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)對(duì)腦水腫的影響倍受關(guān)注，MMP-9是人體內(nèi)最重要的蛋白酶之一，主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等合成與分泌。MMP-9的表達(dá)增加可能是腦出血后引起血-腦屏障(blood brain barier，BBB)開(kāi)放、形成血管源性腦水腫的重要原因之一。Abilleira等[10]報(bào)道ICH患者發(fā)病24 h內(nèi)血清 MMP-9水平升高；Alvarez-Sabln[11]等研究顯示ICH患者血清MMP-9水平與血腫周?chē)[體積相關(guān)。ICH后MMP-9被釋放和激活，促進(jìn)血管基底膜降解，增加血-腦屏障通透性，導(dǎo)致血腫周?chē)[加重，因此阻斷 MMP-9可能是防治ICH后腦水腫的有效手段。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者血清MMP-9水平于發(fā)病后3～7 d明顯升高，并且MMP-9的含量與CT所示出血灶周?chē)X水腫量呈顯著正相關(guān)。由此可見(jiàn)，腦出血患者有MMP-9的過(guò)度表達(dá)，測(cè)定MMP-9水平可反應(yīng)腦水腫的嚴(yán)重程度，由此推測(cè)MMP-9的高表達(dá)可能是出血早期引起B(yǎng)BB開(kāi)放、血管源性腦水腫的重要原因。在吸收期MMP-9水平呈下降趨勢(shì)，但仍高于正常水平，結(jié)合CT結(jié)果證實(shí)MMP-9的作用時(shí)間與腦水腫的變化相一致。

益氣活血顆粒基于"氣能行血，氣能攝血，氣旺血行"的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，方中以補(bǔ)氣之黃芪為君藥，配以黨參使氣旺血行，以期能增強(qiáng)活血化瘀藥的作用，因其尚能健脾攝血，故在腦出血早期應(yīng)用再無(wú)出血之慮。水蛭與黃芪同為君藥，專(zhuān)入血分，破血逐瘀，通利血脈而不傷血分；澤瀉有顯著利尿作用，入腎利水瀉濁，使水濕邪去之有路，利水而不傷陰；全方共奏益氣活血利水之功。黃芪是傳統(tǒng)補(bǔ)氣藥，李東垣的《藥類(lèi)法象》提到本品善"血脈不行"。臨床研究證實(shí)，應(yīng)用補(bǔ)氣中藥黃芪注射液治療腦出血，可以減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，清除自由基，降低腦組織的耗氧量，提高腦對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)抗炎癥物質(zhì)，有腦保護(hù)作用[12]。水蛭具有破血逐瘀消癥之功效，《本經(jīng)》："主逐惡血、瘀血、月閉、破血癥積聚…利水道。"現(xiàn)代藥理研究證明其含有水蛭素、肝素和抗血栓等成分，水蛭素可增加腦血流量，促使大鼠實(shí)驗(yàn)性腦血腫的吸收，減少血腫周?chē)仔苑磻?yīng)性水腫，緩解顱內(nèi)壓，改善局部血液循環(huán)，保護(hù)腦組織，并利于神經(jīng)功能的恢復(fù)；黨參可益氣生津養(yǎng)血，《本草從新》："主補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴"。黨參的藥理作用十分廣泛，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黨參具有補(bǔ)中益氣生津止渴、活血化瘀、調(diào)理脾胃、健脾宜肺等作用；澤瀉《本草蒙筌》謂其"瀉伏水，去留垢，故明目"， 有顯著利尿作用，入腎利水，使?jié)裥叭ブ新贰ＶT藥合用，可加速瘀血吸收，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦組織的局部血液循環(huán)，減輕腦組織缺血缺氧，以利于神經(jīng)功能恢復(fù)，且無(wú)不良事件，安全性較好。

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(收稿2015-02-23)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0042-03