工娛治療在早期腦卒中所致認(rèn)知障礙患者中應(yīng)用模式的建立與探索

褚　鷙　李玉玲　坑　蓉　李建堂　柳校桐

1)北京市西城區(qū)平安醫(yī)院老年科　北京　100035　2)北京市西城區(qū)新街口社區(qū)服務(wù)中心　北京　100035　3)北京市西城區(qū)平安醫(yī)院精神康復(fù)科　北京　100035

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工娛治療在早期腦卒中所致認(rèn)知障礙患者中應(yīng)用模式的建立與探索

褚鷙1)李玉玲2)坑蓉2)李建堂1)柳校桐3)

1)北京市西城區(qū)平安醫(yī)院老年科北京1000352)北京市西城區(qū)新街口社區(qū)服務(wù)中心北京1000353)北京市西城區(qū)平安醫(yī)院精神康復(fù)科北京100035

【摘要】目的探討工娛治療在早期腦卒中所致認(rèn)知障礙的作用，以期豐富治療方法，降低腦卒中并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。方法選取2010-05-2013-05 130例早期腦卒中認(rèn)知障礙患者為研究對(duì)象，分成2組，對(duì)照組65例，予常規(guī)的康復(fù)方法；觀察組65例，加用工娛治療，觀察治療后在認(rèn)知障礙改善情況。結(jié)果治療前在定向能力、注意力、理解能力、復(fù)述能力、命名能力、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶能力、計(jì)算能力、類似性、判斷能力和NCSE、FCA、MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論工娛治療能改善早期腦卒中所致認(rèn)知障礙，能提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】工娛治療；早期腦卒中；認(rèn)知障礙

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，有研究表明，認(rèn)知功能障礙遠(yuǎn)遠(yuǎn)較軀體功能障礙影響性大，其不但會(huì)影響患者的適應(yīng)能力，且會(huì)影響腦卒中的全面康復(fù)。近些年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在臨床上逐漸得到重視，對(duì)腦卒中認(rèn)知功能障礙的方法也越來(lái)越多。工娛治療就是其中一種方法，其最常用于精神分裂癥和抑郁癥患者，本次研究通過工娛治療早期腦卒中后對(duì)認(rèn)知障礙影響性，以期提高臨床治療水平，延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2010-05-2013-05 130例早期腦卒中認(rèn)知障礙患者為研究對(duì)象，分成2組，對(duì)照組65例，男38例，女27例；年齡45～87歲，平均(67.1±2.4)歲；病程1～8周，平均(3.1±1.1)周；疾病類型：腦梗死41例，腦出血24例；病變情況：?jiǎn)伟l(fā)33例，雙發(fā)27例，多發(fā)5例。觀察組65例，男40例，女25例；年齡43～85歲，平均(66.7±2.2)歲；病程1.5～9周，平均(3.3±1.2)周；疾病類型：腦梗死43例，腦出血22例；病變情況：?jiǎn)伟l(fā)31例，雙發(fā)28例，多發(fā)6例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)，采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)量表明確存在認(rèn)知障礙。排除嚴(yán)重視力和聽力障礙，排除既往有精神病史、濫用藥物史等。

1.2方法對(duì)照組予認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練，方法主要有：(1)注意力訓(xùn)練，主要是刺激-反應(yīng)，即對(duì)視覺和聽覺刺激的鑒別和選擇，方法有讀短文、聽故事、記號(hào)碼等；(2)定向力訓(xùn)練，主要是針對(duì)時(shí)間、空間等進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練和強(qiáng)化，如定時(shí)起床，將公眾人物圖像等讓患者辨認(rèn)；(3)視覺空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練，如刪除和復(fù)制作業(yè)等；(4)記憶訓(xùn)練，讓患者記日常品放置位置，運(yùn)用聯(lián)想法編故事等；(5)計(jì)算力訓(xùn)練，包括數(shù)字認(rèn)識(shí)、游戲等；(6)執(zhí)行能力和解決問題能力，如對(duì)預(yù)算訓(xùn)練，物品分類訓(xùn)練等；(7)語(yǔ)言和交流障礙訓(xùn)練，按語(yǔ)言和交流障礙不同類型進(jìn)行。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予工娛治療。方法為每日上下午選擇特定時(shí)間，由2名護(hù)士帶領(lǐng)下進(jìn)行，工療為護(hù)士根據(jù)患者個(gè)體的情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行編織毛巾、打掃衛(wèi)生、除草、書法、繪畫、十字繡等，良好者予物質(zhì)和口頭獎(jiǎng)勵(lì)等。娛療則在護(hù)士帶領(lǐng)下，每日上午行廣播體操訓(xùn)練，再根據(jù)每周安排各種活動(dòng)，如聽音樂、跳舞、看電視、玩游戲、閱讀書籍和散步、球類活動(dòng)等。每月為所有患者進(jìn)行一次比賽，對(duì)參與踴躍和優(yōu)秀者予獎(jiǎng)勵(lì)。以上均1次/d次，直至患者認(rèn)知障礙康復(fù)為止。

1.3效果評(píng)定認(rèn)知功能采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試(NCSE)量表[2]進(jìn)行，包括以下幾個(gè)方面：定向能力、注意力、語(yǔ)言能力(含理解、復(fù)述、命名)、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶能力、計(jì)算能力、推理能力(含類似性和判斷能力)，均采用單盲由專人進(jìn)行測(cè)評(píng)。采用綜合功能評(píng)定量表(FCA)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，滿分為108分。采用改良的巴氏指數(shù)(MBI)進(jìn)行日常生活能力，滿分為100分[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組NCSE量表評(píng)分情況比較對(duì)2組治療前后NCSE量表評(píng)分進(jìn)行比較，治療前在定向能力、注意力、理解能力、復(fù)述能力、命名能力、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶能力、計(jì)算能力、類似性、判斷能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而觀察組和對(duì)照組在治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

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2.22組NCSE、FCA、MBI評(píng)分比較對(duì)2組NCSE、FCA、MBI評(píng)分比較，2組治療前在NCSE、FCA、MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組在治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

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3討論

目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，腦卒中后存在腦卒中認(rèn)知障礙的患者，出院后原有功能會(huì)減退，生活質(zhì)量會(huì)下降，而認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能提高患者定向力、視覺空間分辨力、掌握特定技巧和技術(shù)，促進(jìn)功能活動(dòng)。但這需要專業(yè)的康復(fù)方法，且認(rèn)知障礙恢復(fù)在群體中存在差異性。研究[4]稱，有35%患者采用康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知障礙后效果不甚滿意。故我們急需更好的方法應(yīng)用腦卒中認(rèn)知障礙患者身上。

工娛治療原是精神病患者一種重要的治療方法，其在豐富患者文化生活，調(diào)動(dòng)人主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高防御能力，促進(jìn)疾病恢復(fù)上有很好效果。結(jié)果顯示，通過工作、勞動(dòng)、娛樂和文體生活，能很好緩解患者的精神癥狀，促進(jìn)疾病的康復(fù)，防止精神出現(xiàn)衰退，能很好的改善對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力[5]。腦卒中患者多數(shù)意識(shí)清醒，對(duì)自己病情有一定程度上掌握，往往存在憂郁情緒，擔(dān)心拖累家屬，而通過工娛治療則能轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的注意力，緩解了不良情緒，且通過多數(shù)人參與同，增強(qiáng)了患者之間友誼，提高了工作和社交的技能，鞏固和提高了藥物療效[6]。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，工娛治療陶冶了患者情操，增強(qiáng)了機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)精神癥狀的減少和消除，而音樂等輕節(jié)奏的能讓患者通過物理和心理效應(yīng)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性和抑制過程，協(xié)調(diào)了機(jī)體生理功能，達(dá)到很好的治療效果[7]。

結(jié)果顯示，運(yùn)用工娛治療后患者在定向能力、注意力、理解能力、復(fù)述能力、命名能力、空間結(jié)構(gòu)能力、記憶能力、計(jì)算能力、類似性、判斷能力和NCSE、FCA、MBI評(píng)分等方面均有明顯的改善作用，這再次說明了此方法能促進(jìn)患者認(rèn)知障礙恢復(fù)，豐富了患者文化生活，激發(fā)了患者情緒，充分調(diào)達(dá)了患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了對(duì)生活、工作的興趣、信心和勇氣，故臨床效果顯著。

筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在工娛治療過程中，要注意以下幾個(gè)方面事項(xiàng)：(1)醫(yī)護(hù)人員需具備良好的職業(yè)素質(zhì)，所有患者要鼓勵(lì)為主，且治療中要個(gè)性化治療；(2)治療過程中要個(gè)性化[8]，不能采用統(tǒng)一的方法，要結(jié)合患者自身的興趣、愛護(hù)等進(jìn)行，以促進(jìn)認(rèn)知障礙恢復(fù)；(3)所有娛樂器具均要整理好，且銳器等不能進(jìn)入，防止患者拿走傷人；(4)若癥狀發(fā)生不明顯，要加用認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練，且要囑患者持之以恒，不能僅顧速度，要循序漸進(jìn)進(jìn)行。

雖然臨床上對(duì)腦卒中認(rèn)知障礙目前仍以康復(fù)功能訓(xùn)練為主，但本次研究采用新的模式進(jìn)行，結(jié)果顯示，其療效滿意，能改善患者的認(rèn)知障礙，且提高患者生活質(zhì)量，但本次研究例數(shù)少，缺乏普遍性，且納入的標(biāo)準(zhǔn)較單一，這仍有待臨床上進(jìn)一步研究。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-03-15)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0071-02