顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者藥物與支架治療腦卒中復(fù)發(fā)評(píng)估

張廣玉

河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　滄州　061000

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顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者藥物與支架治療腦卒中復(fù)發(fā)評(píng)估

張廣玉

河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科滄州061000

【摘要】目的探討顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者藥物與支架治療腦卒中復(fù)發(fā)的臨床情況，以期尋找最佳方法。方法選取2008-05—2014-05我院800例(高鹽飲食地區(qū))顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄(70%～99%)患者為研究對(duì)象，分成2組，對(duì)照組312例，予藥物治療，觀察組488例，予支架治療，觀察卒中復(fù)發(fā)情況。結(jié)果對(duì)兩者卒中復(fù)發(fā)情況和再狹窄情況進(jìn)行比較，藥物組新發(fā)卒中生率為23.08%，狹窄血管供血區(qū)卒中11.86%，病死率4.49%；支架組新發(fā)卒中發(fā)生率為14.34%，狹窄血管供血區(qū)卒中4.30%，病死率1.02%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)論高鹽飲食地區(qū)顱內(nèi)外重度動(dòng)脈狹窄患者支架治療卒中復(fù)發(fā)可能有效。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄；藥物；支架；卒中復(fù)發(fā)

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是亞洲患者重要病因，其引起的缺血性腦血管疾病預(yù)后較差，雖然在臨床上予抗血小板聚集，抗凝等對(duì)癥處理后在改善腦供血、保護(hù)腦細(xì)胞和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝上有很好效果，但仍存在高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，往往預(yù)后遺留有較高的神經(jīng)功能障礙。研究[1]稱，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄受年齡、高血壓、高血糖、吸煙、飲酒等影響因素較多，故在臨床上主張手術(shù)治療。本次研究藥物與支架在治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄中的療效，以期評(píng)價(jià)腦卒中復(fù)發(fā)情況，提高治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008-05—2014-05我院(高鹽飲食地區(qū))800例顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄(70%～99%)患者為研究對(duì)象，分成2組，對(duì)照組312例，男183例，女129例；年齡49～78歲，平均(65.6±3.1)歲；病程2～13周，平均(7.1±1.7)周；狹窄類型：椎動(dòng)脈狹窄91例，基底動(dòng)脈狹窄79例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄77例，大腦中動(dòng)脈狹窄65例；狹窄率平均為(80±7)%，狹窄長(zhǎng)度為(4.6±1.2) mm；按Morid分型：A型123例，B型118例，C型71例。觀察組488例，男285例，女203例；年齡51～81歲，平均(65.8±3.3)歲；病程3～14周，平均(7.3±1.6)周；狹窄類型：椎動(dòng)脈狹窄142例，基底動(dòng)脈狹窄110例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄124例，大腦中動(dòng)脈狹窄112例；狹窄率平均為(81±6)%，狹窄長(zhǎng)度(4.5±1.4) mm；按Morid分型：A型195例，B型191例，C型102例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者均經(jīng)過(guò)頭顱CT、MRI等檢查，對(duì)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，納入標(biāo)準(zhǔn)為狹窄率在50%以上，符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，美國(guó)國(guó)立研究所卒中量表在4分以下，年齡40歲以上，有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等病變不能處理者，對(duì)肝素、阿司匹林等血小板聚集藥物禁忌者。

1.2方法藥物治療先予阿伐他汀片40 mg口服，1次/d，強(qiáng)化治療2周后減半治療。同時(shí)加強(qiáng)控制血壓、改善微循環(huán)、降糖等治療。予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，連續(xù)使用1周。1個(gè)月后則服用以上藥物中的一種即可。

支架治療則予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，連續(xù)使用5 d。后在全身麻醉下行手術(shù)治療。以Seidinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈途徑，在頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈置入8F血管鞘和引導(dǎo)管，椎動(dòng)脈則采用6F規(guī)格，在導(dǎo)引絲導(dǎo)引下將8F、6F引導(dǎo)管置于動(dòng)脈狹窄的近心端，頸動(dòng)脈支架采用濾網(wǎng)保護(hù)裝置，顱內(nèi)動(dòng)脈支架則通過(guò)0.014英寸導(dǎo)絲直接置入支架，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤則先行動(dòng)脈瘤栓塞后進(jìn)行支架置入。其成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄率在20%以下且血流良好，無(wú)延遲顯影，且術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于狹窄難以打開或血管壁貼合不好可行球囊后擴(kuò)張。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察周圍動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后常規(guī)復(fù)查肝腎功能，繼續(xù)口服予氯吡格雷75 mg口服，1次/d，阿司匹林100 mg口服，1次/d，連續(xù)1個(gè)月后改用阿司匹林100 mg，1次/d口服。

1.3效果評(píng)定分別在術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查頭部CT、MRI、MRA、DSA，并記錄TIA和腦梗死復(fù)發(fā)情況，比較2組腦缺血事件復(fù)發(fā)率及病變動(dòng)脈再狹窄率。比較兩者治療后在并發(fā)癥和死亡情況上的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩者卒中復(fù)發(fā)情況和再狹窄情況比較對(duì)兩者卒中復(fù)發(fā)情況和再狹窄情況進(jìn)行比較，藥物組新發(fā)卒中生率為23.08%，狹窄血管供血區(qū)卒中11.86%，病死率4.49%，支架組新發(fā)卒中發(fā)生率為14.34%，狹窄血管供血區(qū)卒中4.30%，病死率1.02%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組卒中復(fù)發(fā)情況和再狹窄情況比較　[n(%)]

2.22組并發(fā)癥情況比較對(duì)兩者并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，藥物組中有9例治療后記憶力差，產(chǎn)生幻覺(jué)，頭顱CT顯示顳葉后部絮狀高密度影，控制出血后消失，6例腦出血，治療14 d后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，繼之昏迷，11例出現(xiàn)一側(cè)肢體力弱，復(fù)查CT為基底節(jié)區(qū)腦梗死，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%。其中14例由并發(fā)腦水腫，治療無(wú)效后死亡，病死率4.49%；支架組并發(fā)頂葉出血3例，治療1周后消失，2例支架斷裂，總并發(fā)癥發(fā)生率1.02%，6例死亡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄95%患者是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的，在狹窄超過(guò)70%時(shí)對(duì)腦血液供應(yīng)影響較明顯，而粗糙的內(nèi)膜表面則易誘發(fā)附壁血栓形成，血栓脫落可造成腦梗死，這些均和狹窄無(wú)關(guān)，但臨床意義很大。支架成形術(shù)具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少，容易操作，在改善腦血流同時(shí)，能防止血栓栓子形成和脫落。因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞重新覆蓋置入的支架，促使血管內(nèi)膜光滑平整[3]。大量研究表明，單純的藥物治療很難消除顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，在防止卒中復(fù)發(fā)等效果上不盡人意。而隨著介入材料和技術(shù)不斷完善，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄成形術(shù)在技術(shù)上是可行的，且在預(yù)防卒中上也是安全有效的[4]。結(jié)果顯示，本次支架治療中并發(fā)癥很低，且無(wú)1例出現(xiàn)死亡。而藥物治療則有6.76%并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因和動(dòng)脈破裂出血、夾層形成，支架移位，血管痙攣和血栓形成、腦梗死等均有關(guān)系。文獻(xiàn)稱，最常見的并發(fā)癥是腦出血為主，原因是在支架置入過(guò)程中介入材料刺破血管有關(guān)，另外和顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁缺乏肌層，血管外缺乏軟組織保護(hù)，抗拉力較差等形成出血有關(guān)[5]。結(jié)合在治療中的情況，我們認(rèn)為降低并發(fā)癥除了在安裝支架中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中認(rèn)真操作外，術(shù)前術(shù)后有效積極的調(diào)控血壓，控制各種危險(xiǎn)因素也是至關(guān)重要的。在術(shù)中要結(jié)合病變部位、血管狹窄情況，血管狹窄的直徑，路徑的迂曲情況等選擇合適的支架，不必追求血管成形和球囊擴(kuò)張所達(dá)到的血管形態(tài)學(xué)完美，規(guī)范圍手術(shù)期的管理也是至關(guān)重要的[6]。如在術(shù)前要充分完善檢查，明確血管迂曲情況，加上腦血管走形彎曲，血管內(nèi)支架成形術(shù)要加強(qiáng)引導(dǎo)管支撐，防止導(dǎo)管和導(dǎo)絲損傷血管，造成斑塊脫落[7]。

結(jié)果顯示，藥物組新發(fā)卒中生率為23.08%，狹窄血管供血區(qū)卒中11.86%，病死率4.49%，支架組新發(fā)卒中發(fā)生率為14.34%，狹窄血管供血區(qū)卒中4.30%，病死率1.02%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因和血管內(nèi)膜過(guò)度增生和重塑形，圍手術(shù)期急性血栓形成，支架現(xiàn)在和危險(xiǎn)因素控制等不良因素均有關(guān)，其嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后。而結(jié)果顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療后很容易出現(xiàn)小卒中，分析原因和采用的手術(shù)操作方法有關(guān)，如對(duì)于老年腦血管疾病病變復(fù)雜如狹窄合并動(dòng)脈瘤者，可先行栓塞或夾閉，再加以常規(guī)抗血小板和抗凝治療，這樣就能降低動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)性，但增加了治療費(fèi)用[8]。

需要注意的是，在治療過(guò)程證，對(duì)年齡在75歲以上，合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和雙側(cè)狹窄或閉塞比率較高，特別是合并有潰瘍斑塊者，這些均會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，如在本次支架治療中腦出血患者因?yàn)檩^高的狹窄，治療2個(gè)月后出現(xiàn)出血，故治療時(shí)要慎重，充分掌握適應(yīng)證[9]。

綜上所述，支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者是安全有效的，能顯著改善患者臨床預(yù)后，比單純的藥物治療效果更佳，但顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管治療圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高，所以術(shù)前要全面評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在術(shù)中要規(guī)范操作，在圍手術(shù)期要規(guī)范化處理并發(fā)癥，從而促使支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄獲得最大效果[10]。

4參考文獻(xiàn)

[1]朱青峰，王國(guó)芳，周志國(guó)，等.血管內(nèi)支架治療癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化性狹窄(附38例報(bào)告)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，16(10)：584-587.

[2]王建紅，陳赪，郭富強(qiáng)，等.藥物洗脫支架在防治顱內(nèi)外支架成形術(shù)后再狹窄的作用[J].國(guó)際腦血管病雜志，2012，15(10)：775-778.

[3]劉玲，楊歡，李雙成，等.支架置入術(shù)在高危顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者中的臨床應(yīng)用[J].臨床薈萃，2013，28(4)：428-429.

[4]袁林.顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)前抗血小板治療療效評(píng)價(jià)[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2013，4(12)：35-37.

[5]周鐵柱.發(fā)病24h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞急診支架治療的臨床觀察[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，31(9)：1 661-1 663.

[6]劉建峰.腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素分析[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2008，2(11)：484-486.

[7]吳立恒.癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄血管腔內(nèi)支架成形治療的臨床研究[D].鄭州大學(xué)，2012，7(10)：567-569.

[8]劉福興，任翠劍，魏書艷，等.支架成形術(shù)治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的安全性及療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，27(5)：387-388.

[9]高宗恩，繆中榮，凌鋒，等.青年顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者的危險(xiǎn)因素和治療方式與不良預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013，5(1)：10-14.

[10]魯喦.藥物干預(yù)對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊影響的初步研究[J].中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2012，6(13)：567-569.

(收稿2014-12-20)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)01-0076-02