護理干預對血漿置換聯合血液濾過治療肝性腦病患者預后的影響

柯亞萍

陜西安康市中心醫院感染科　安康　725000

?

護理干預對血漿置換聯合血液濾過治療肝性腦病患者預后的影響

柯亞萍

陜西安康市中心醫院感染科安康725000

【摘要】目的觀察護理干預對血漿置換聯合血液濾過治療肝性腦病(HE)患者預后的影響。方法將82例采用血漿置換聯合血液濾過治療HE患者隨機分為2組，對照組(n=41)給予常規護理，觀察組(n=41)在對照組基礎上給予健康教育、心理護理、預防性護理等全面護理，比較2組患者的預后差異。結果觀察組的感染、消化道出血、電解質紊亂等肝性腦病誘發因素發生率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組的好轉率、護理滿意率均高于對照組(P<0.05)。結論護理干預對血漿置換聯合血液濾過治療HE的預后改善有積極作用，有效去除肝性腦病的誘發因素，確保治療效果。

【關鍵詞】肝性腦病(HE)；護理干預；血漿置換；血液濾過；預后觀察

肝性腦病(HE)臨床上又被稱為肝性昏迷，是嚴重肝病導致的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合病征[1]。HE不僅臨床病死率高，且病情進展迅速，需要及時有效治療。連續性靜脈-靜脈血液濾過是治療HE的常用方法，可有效清除血液中的水溶性小分子物質，對于降低血氨、糾正酸堿與水電解質平衡、改善血流動力學有較大作用，但該方法無法改善凝血障礙，也不能夠補充凝血物質。血漿置換除了對蛋白結合毒素有極佳的清除作用外，還能夠補充凝血因子和血漿蛋白，與連續性靜脈-靜脈血液濾過具有互補作用[2]。HE患者在經過血漿置換聯合血液濾過治療后，護理干預在確保療效方面發揮著非常重要的作用。本文對比分析常規護理和護理干預對HE患者預后的影響，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本研究已經本院倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。采用隨機對照研究方法，選擇我院2012-06—2014-06收治的82例采用血漿置換聯合血液濾過治療肝性腦病(HE)患者作為研究對象，所有患者均符合肝性腦病的診斷標準[3]，且均通過病史、影像學檢查、實驗室檢查排除原發性顱內腦病、代謝性腦病、中毒性腦病等疾病。依照隨機數字表法將所有患者分為2組，對照組(n=41)給予常規護理，觀察組(n=41)在對照組基礎上給予健康教育、心理護理、預防性護理等全面護理。對照組男28例，女13例；年齡39～77歲，平均(55.7±7.7)歲；原發疾病：乙型肝炎肝硬化19例，慢性重型肝炎11例，原發性肝癌5例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化2例。觀察組男26例，女15例；年齡40～79歲，平均(56.4±8.2)歲；原發疾病：乙型肝炎肝硬化18例，慢性重型肝炎10例，原發性肝癌7例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化2例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組：給予常規護理：①常規術前準備、常規術中護理配合等。②常規飲食護理，多食富含維生素、含油脂低的食物。③常規消化道護理，以保持大便通暢為主，若有必要可通便或灌腸。④基礎護理，主要是清潔口腔，定時翻身，預防并及時處理消化道出血。⑤常規監測生命體征，尤其是對重度昏迷患者，需要給予密切監測以便進行應急處理。

1.2.2觀察組：在對照組基礎上給予系統的全面護理干預，具體內容包括：①治療期護理：術前準備：術前檢測肝功、血常規、血氨、電解質，準好急救物品；觀察患者的精神狀況、肝性腦病程度及全身水腫情況，若存在心力衰竭、低血壓、活動性出血等情況需延緩治療；保持適宜室溫，建議保持在22～25 ℃；對患者家屬講解血漿置換和連續性靜脈-靜脈血液濾過的相關知識，爭取患者的配合。治療過程中的護理配合：管路安裝完畢后以肝素等滲鹽水對管路系統進行預先沖洗，血漿置換選擇自動模式，血漿速度24～30 mL/min、血流速度80～100 mL/min，每次的血漿置換總量不超過3 000 mL，但也不應低于2 000 mL。完成血漿置換后隨即進行連續性靜脈-靜脈血液濾過，以肝素等滲鹽水對管路系統進行預先沖洗，體液超濾視病情而定，置換液速度為2 000～4 000 mL/h，血濾時間以6～8 h為宜。采用Port配方配置置換液，置換液必須現配現用，配置過程中嚴格執行無菌操作，以溫度為37～38 ℃為佳。導管維護：每次治療完畢后以無菌等滲鹽水對導管進行沖洗，對進出管各以2 mL肝素液(100 mg肝素+2 mL等滲鹽水)進行封管；保持敷料清潔，定時換藥，密切關注創口，避免排泄物對創口造成污染，若敷料可見污染，需要即刻更換；若患者意識模糊，為避免導管意外脫落，需要對其予約束帶約束。②預見性護理：預防水電解質紊亂：水電解質紊亂是誘發、加重肝性腦病的危險因素。護理時需認真記錄患者出入量，據此調整利尿藥；為防止循環血量快速降低以及鉀離子、蛋白質快速丟失，注意不使用排鉀利尿藥且避免大量、快速放腹水；避免大量輸液，防止因此出現低血鉀；如患者出現電解質紊亂(如低鉀、低鈉、低氯等)，需要及時補液。預防感染：肝性腦病患者免疫功能大幅度降低，感染風險極高。為患者提供飲食指導，提高患者的營養攝入均衡度，增強患者自身免疫力；強化病室管理，降低家屬和親友的探視頻率，定期進行通風換氣；認真做好基礎護理，對患者的口腔和皮膚進行認真清潔，為防止壓瘡，患者需定時翻身；加強消毒隔離，護理過程中嚴格執行無菌操作；若患者出現感染，需及時給予抗感染治療。若患者伴有食管-胃底靜脈曲張，需要采取措施降低門靜脈壓，進食時需要格外注意，忌吃刺激性食物和粗糙食物，避免刺激消化道，導致消化道出血。若發生消化道出血，先止血，而后清除腸道積血。此外，保持患者大便通暢，禁用鎮靜藥物，避免誘發或加重肝性腦病。③并發癥護理。低血壓：在治療初始階段，低血壓較為常見，但多為一過性低血壓，主要是因為患者體內血液進入管路系統后造成外周血容量降低，因此，在治療初始階段的血流速度不宜過快，建議70 mL/min。在治療期間，需要對患者心電圖和其他各項生命體征給予密切監測。變態反應：異體血漿的大量輸注易使患者出現變態反應，且患者體內的鈣離子極易和血漿當中的枸櫞酸鈉結合，誘發低血鈣，臨床上多表現為皮疹、皮膚瘙癢、發熱，變態反應嚴重化發展可導致患者休克，此時需要即刻停止治療。為避免變態反應，術前需對患者常規靜脈注射5 mg地塞米松，治療過程中需及時補鈣。④心理護理：肝功能受損會抑制兒茶酚胺類物質活性，患者易出現焦慮、恐懼、偏執、敵對情緒，影響患者行為模式，護理人員需要加強對患者的溝通和交流，耐心講解，引導患者正確認識自身狀態，突破患者的心理障礙；對患者與家屬的傾訴，要耐心傾聽，并傳授保健知識，在生活和精神上對患者及其家屬給予照顧和支持。⑤健康宣教：缺乏疾病知識既不利于調動患者及其家屬參與治療的積極性，也不利于爭取他們的配合。在治療過程中，護理人員積極向患者及其家屬進行健康知識教育，除了定期舉行健康知識講座之外，還向患者及其家屬發放健康教育卡，讓其了解肝性腦病的誘因及其防治方法，了解肝性腦病發病的早期征兆，告知常見的肝損傷類藥物，指導日常飲食原則，告知定期復診的重要性。⑥出院指導：簡要介紹肝性腦病的基本知識、各種誘因、預防方法以及飲食原則，忌煙酒，防感染，保持大便通暢，不濫用肝損傷類藥物，讓患者樹立保健意識，樹立戰勝疾病、順利康復的信心。

1.3觀察內容觀察2組患者感染、高蛋白飲食、消化道出血、電解質紊亂等4種常見肝性腦病誘發因素的發生率，比較2組患者的好轉率，統計對護理工作的主觀滿意度。

1.4統計學處理本組數據采用SPSS 15.0軟件包進行處理，計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組的感染、消化道出血、電解質紊亂等肝性腦病誘發因素發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結果表明，系統全面的護理干預能夠有效降低肝性腦病誘發因素的發生率。觀察組的好轉率、護理滿意率均高于對照組(P<0.05)。系統全面的護理干預能夠提高患者的好轉率，降低患者的惡化、病死率，且能夠提高護理滿意度，利于改善護患關系。見表1。

表1　2組患者的各項觀察內容比較　[n(%)]

3討論

肝性腦病與重癥肝病存在密切關系，是導致肝病患者臨床死亡的主要原因之一[4]，是肝病學者研究的重點和熱點。血漿置換在治療重癥肝炎患者方面具有較好的療效，是目前國內應用范圍最廣的非生物型人工肝治療方法，但在恢復肝性腦病意識方面作用不明顯[5]；連續性靜脈-靜脈血液濾過能夠有效清除肝性腦病患者血液中的水溶性毒素，在提高患者意識清醒率方面積極有效[6]。血漿置換聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過在治療肝性腦病方面效果較為明顯。近年來，大量的肝性腦病護理研究和相關臨床實踐結果[7-9]表明，正確、恰當、預前的護理干預在降低患者發病率和病死率方面具有較大作用。系統全面的護理干預強調將觀察、分析、判斷、處置四種因素融為一體，強調要能夠針對不同病情的肝性腦病患者在正確及時觀察、分析、判斷的基礎上因病施護。這種護理干預模式因符合肝性腦病患者復雜的發病誘因，因而可有效提高臨床護理的針對性和有效性，利于提高患者的康復效果。

國內外的肝病學者普遍認為，心理護理對于肝性腦病患者而言具有重要價值[10-12]。肝性腦病患者普遍有焦慮、恐懼、偏執、敵對情緒，這些伴隨癥會影響患者的治療效果，有效的心理護理能夠幫助患者消除負性情緒，樹立起戰勝疾病的信心。心理護理要能夠幫助患者進行自我心理調節，要能夠建立起良好的護患關系，讓患者心平氣靜的自愿的接受治療，甚至能夠積極地配合治療，能夠讓家屬協助治療，鼓勵患者接受治療，增強康復信心。眾多的研究結果表明，心理護理非常有利于肝性腦病患者的康復。

飲食護理在肝性腦病的護理工作也非常重要。飲食不科學、不合理是肝性腦病的重要發病誘因，如高蛋白飲食能夠增加患者腸內氨的產生，加之肝性腦病患者肝功能衰竭，肝臟代償能力削弱，肝內氨合成為尿素的能力降低，大量的氨經腸道吸收后因肝臟無法解毒而直接進入到血液循環[13]。血氨的大幅度增高會對大腦的能量代謝產生干擾，最終導致肝性腦病患者昏迷。優化飲食結構非常重要。肝性腦病患者的飲食護理主張少食甚至不食動物蛋白，而多食植物蛋白[14]；同時，以高熱量飲食維持正氮平衡，對蛋白質的日攝入量進行控制；若患者處于昏迷狀態，則要嚴格限制蛋白質攝入，以靜脈營養支持；對處于昏睡狀態的患者，由于患者存在吞咽困難，則要給予流質飲食，且要逐漸限制性攝入優質蛋白。不同的患者需要給予不同的飲食護理方案，如患者存在腹水，則要對鈉鹽的攝入量進行嚴格控制，再如，患者無法經過腸胃補充糖，則需要補充一定量的支鏈氨基酸。肝性腦病普遍存在易反復、病程較長、后遺癥較多等情況，必要的出院指導、康復護理及患者自我護理能力的挖掘都是必要的。研究[15]認為，培養肝性腦病患者的自我護理意識和自我護理能力非常重要。自我護理能夠調動患者的護理主體意識，提高治療的主觀能動性與抵抗不良情緒刺激的能力。

總之，系統全面的護理干預能夠有效降低肝性腦病誘發因素的發生率，并可提高患者的好轉率，降低患者的惡化、病死率，且能夠提高護理滿意度，利于改善護患關系。護理干預對血漿置換聯合血液濾過治療HE的預后改善有積極作用，有效去除肝性腦病的誘發因素，確保治療效果。

4參考文獻

[1]王麗珍.綜合護理干預對肝性腦病患者預后的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18(13)：47-48.

[2]韓麗華，晁華，馬昆宏，等.護理干預對肝性腦病患者預后的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17(33)：52-53.

[3]王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：521-526.

[4]宋曉西.護理干預對肝性腦病患者療效的影響[J].基層醫學論壇(下旬刊)，2011，15(9)：785-787.

[5]楊運娟，馮碧英，彭碧文.護理干預對慢性重型肝炎肝性腦病影響的研究[J].護理實踐與研究(下半月版)，2011，8(12)：17-19.

[6]和海霞.肝硬化并發肝性腦病的早期發現及護理[J].臨床合理用藥，2009，2(11)：76-77.

[7]Ferenci P，Lockwood A，Mullen K，et al. Hepatic encephalopathy-definition，nomenclature，diagnosis，and quantification：final report of the working party at the 11th Word Congresses of Gastroenterology，Vienna，1998[J]. Hepatology，2002，35(3)：716-721.

[8]胡碧艷.肝性腦病患者的臨床整體護理[J].中外醫療，2013，33(26)：171；173.

[9]侯小蘭，劉東蓮，黃艷坤.TIPS術后肝性腦病的誘因分析及護理對策[J].護士進修雜志，2014，29(9)：639-640.

[10]趙延軍，韓國宏，殷占新，等.經頸靜脈肝內門體靜脈分流(TIPS)術后并發癥肝性腦病的臨床分析[J].當代醫學，2010，16(11)：139-141.

[11]劉清芳.護理干預預防失代償期肝硬化患者發生肝性腦病的價值[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(36)：4 098-4 099.

[12]秦紅英，宋磊，魏偉.50 例肝性腦病早期患者臨床觀察與護理干預[J].中國實用醫藥，2012，7(5)：218-219.

[13]Cash WJ，Mcconville P，Medermott E，et al.Current concepts in the assessment of hepatic encephathy[J].QJM，2010，103(1)：9-16.

[14]蔣萍萍，于研.老年肝性腦病患者的臨床護理[J].空軍醫學雜志，2012，28(3)：178.

[15]魯宗蘭.肝性腦病的早期觀察和護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(13)：95-96.

(收稿2014-12-16)

【中圖分類號】R473.74

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)01-0131-02