動脈溶栓聯合機械輔助治療前后循環大動脈急性閉塞性腦梗死療效觀察

田方起　蘇　蘭　張玉香　王　濤　李　斌

天津市濱海新區海濱人民醫院神經內科　天津　300280

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動脈溶栓聯合機械輔助治療前后循環大動脈急性閉塞性腦梗死療效觀察

田方起蘇蘭張玉香王濤李斌

天津市濱海新區海濱人民醫院神經內科天津300280

【摘要】目的探討動脈溶栓聯合機械輔助治療前后循環大動脈急性閉塞性腦梗死患者的療效。方法選擇大動脈急性閉塞性腦梗死患者62例，分為前循環組(34例)和后循環組(28例)，均采用動脈溶栓聯合機械輔助治療。比較2組病因分型、血管再通情況、臨床療效評價、溶栓后24 h癥狀性顱內出血率和溶栓后1個月病死率。結果前、后循環組患者病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，差異無統計學意義(P>0.05)，且2組溶栓后血管再通率差異無統計學意義(P>0.05)。相同時間點2組NIHSS評分、GCS評分和BI優率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，2組溶栓前和1周后NIHSS評分、GCS評分差異有統計學意義(P<0.05)。前循環組患者溶栓后24 h癥狀性顱內出血率高于后循環組(P<0.05)，但2組溶栓后1個月病死率差異無統計學意義(P>0.05)。結論動脈溶栓聯合機械輔助治療前后循環大動脈急性閉塞性腦梗死患者有顯著的效果，更適用于后循環大動脈急性閉塞性腦梗死患者的治療。

【關鍵詞】動脈溶栓；機械輔助；急性腦梗死；大動脈閉塞

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，是腦部血液供應障礙引起的腦部病變，伴相應的臨床癥狀，如偏癱、失語等神經功能缺失的癥候[1]，約占全部腦卒中的70%，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等[2-3]。早期血管再通是腦梗死重要的治療策略，越來越來的治療方案被提出：靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓、機械取栓術、超聲輔助溶栓等[4]。靜脈溶栓是唯一有循證醫學依據的治療腦梗死的臨床方案，但仍存在諸如溶栓后易再閉塞、對主干血管閉塞功能有限等問題；動脈溶栓則可以確定血管病變位置、更小劑量溶栓藥物、可聯合采用機械溶栓和藥物溶栓，且隨著動脈內溶栓藥物(尿激酶、尿激酶原、瑞替普酶等)的研發，動脈溶栓療效更好、并發癥發生風險更低。本文通過對比動脈溶栓聯合機械輔助治療前后循環大動脈急性閉塞性腦梗死患者的療效，為臨床治療提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010-12—2014-12我院收治的大動脈急性閉塞性腦梗死患者62例，患者診斷符合1995年全國腦血管病會議診斷標準，并經頭顱CT和MRI確診為腦梗死；排除有顱內出血病史，出血傾向性疾病，嚴重心、肝、腎疾病、糖尿病患者和妊娠患者。前循環34例(前循環組)，后循環28例(后循環組)。前循環組男19例，女15例，年齡26～79，平均(63.5±12.7)歲；頸內動脈閉塞20例，大腦中動脈閉塞8例，頸內動脈合并大腦中動脈閉塞6例。后循環組男16例，女12例，年齡28～80歲，平均(62.1±13.4)歲；基底動脈閉塞22例，基底動脈合并椎動脈閉塞6例。2組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法常規術前準備，采用Seldinger方法穿刺右股動脈，全身肝素化。行全腦血管造影，顯示病變血管和病變程度。使微導管頂端緊貼血栓近端面，將尿激酶溶于生理鹽水中，以1萬U/min的速度從微導管向閉塞血管推注，5 min后重復血管造影，調整微導管位置，并用微導絲機械碎栓，再行血管造影觀察其再通情況。若病變部位仍無開通，采用擴張球囊加壓擴張血管。聯合機械輔助治療距發病時間前循環達6 h，后循環12 h后病變動脈仍無再通，結束治療。

1.3觀察指標病因分型：依據改良TOAST病因分型方法(Modified Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，M-TOAST)[5]，對卒中的病因進行分型。血管再通情況：依據TIMI評分評價血管再通情況，分為未再通(病變血管無再通、有滲透而無灌注)和再通(部分性血流灌注和完全灌注)。臨床療效：分別采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score，GCS)和Barthel指數量表(Barthel Index，BI)評價臨床療效[6]，溶栓前、溶栓后1周進行NIHSS評分和GCS評分，溶栓后1個月進行BI分級(優：BI≥90；良：50≤BI<90；差：BI<50)。并發癥發生情況包括溶栓后24 h癥狀性顱內出血率和溶栓后1個月病死率。

2結果

2.1不同組別患者病因分型及血管再通率比較前、后循環組病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓后血管再通率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組病因分型及血管再通率比較　[n(%)]

2.22組NIHSS、GCS和BI優率比較2組相同時間點NIHSS評分、GCS評分和BI優率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；溶栓前和1周后NIHSS評分、GCS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后NIHSS、GCS和BI優率比較

注：與溶栓前比較，t=5.354、-4.309，*P=0.000；與溶栓前比較，t=3.845、-6.212，★P=0.000

2.32組顱內出血率和病死率比較2組溶栓后24 h癥狀性顱內出血比較差異有統計學意義(P<0.05)，溶栓后1個月病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組顱內出血和死亡情況比較　[n(%)]

3討論

腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死、軟化，并伴相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經功能缺失的癥候。血管壁病變、血液成分改變、不良生活習慣和遺傳等均是腦梗死發病的危險因素。急性閉塞性腦梗死致死和致殘率均較高，而大動脈急性閉塞性腦梗死常常導致大面積梗死，神經功能損傷嚴重，預后差[7]。發病6 h內，約90%的患者可發現相應的動脈狹窄部位，治療的關鍵是恢復缺血半暗帶的血供，搶救可逆性損傷狀態的神經細胞，降低致死和致殘率。

溶栓治療能夠縮短腦缺血的時間，最大限度恢復患者腦部功能。靜脈溶栓是唯一有循證醫學證據治療腦梗死的方法，但受限于狹窄的時間窗，血管再通率較低[8]。越來越多的溶栓方案被提出，如動脈溶栓、動脈溶栓聯合抗血小板藥物、動靜脈聯合溶栓、機械取栓、超聲輔助溶栓、物理取栓等。動脈溶栓通過提高血栓周圍溶栓藥物的濃度，從而提高血管的再通率，但單純動脈溶栓再通率僅70%[9]，動脈溶栓聯合機械輔助治療可進一步提高血管的再通率。

本研究顯示，前、后循環組患者病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，2組溶栓后血管再通率差異無統計學意義(P>0.05)，與崔志堂等[10]研究一致。其原因可能與前、后循環組中卒中病因分型的相同有關：前、后循環組患者病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，較松軟、易再通，因而不同組別溶栓后血管再通率無差異。前、后循環組相同時間點NIHSS評分、GCS評分和BI優率差異無統計學意義(P>0.05)，說明動脈溶栓聯合機械輔助治療前、后循環大動脈急性閉塞性腦梗死的療效無顯著差異。前、后循環組患者溶栓前和1周后NIHSS評分、GCS評分差異有統計學意義(P<0.05)，說明動脈溶栓聯合機械輔助治療前后循環大動脈急性閉塞性腦梗死有顯著效果，患者神經功能有明顯改善。2組溶栓后24 h癥狀性顱內出血6例，均發生在前循環組，前、后循環組癥狀性顱內出血差異有統計學意義(P<0.05)，可能與前循環組潰瘍底部粥樣硬化破裂的斑塊隨血流流向遠端血管，導致供血區域遠端小血管的栓塞病變以及閉塞后的血管再通造成的再灌注損傷，易造成繼發性腦出血。因此，動脈溶栓聯合機械輔助更適用于后循環大動脈急性閉塞性腦梗死。溶栓后1個月前、后循環組病死率差異無統計學意義(P>0.05)，與相關研究[11]一致。可能原因：(1)本研究病因分型以動脈粥樣硬化性栓塞為主，側支循環建立較好，梗死體積相對較小，臨床癥狀較輕，降低了致死和致殘率[12]；(2)動脈溶栓聯合機械輔助治療的效果優于單純溶栓治療，能夠降低病死率。

4參考文獻

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(收稿2015-01-23)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0027-03