高血壓腦出血短期預后相關因素研究

唐　黎　趙　冬　朱立倉　許　暉　王　洋　王業忠△

1)石河子大學醫學院　石河子　832000　2)石河子大學醫學院第一附屬醫院神經外科　石河子　832008

?

高血壓腦出血短期預后相關因素研究

唐黎1)趙冬2)朱立倉2)許暉2)王洋2)王業忠1)△

1)石河子大學醫學院石河子8320002)石河子大學醫學院第一附屬醫院神經外科石河子832008

【摘要】目的分析影響高血壓腦出血短期預后的相關因素。方法選擇高血壓腦出血患者304例，比較預后不良組及預后良好組在性別、年齡、HICH知識知曉、高血壓病程、心臟病史、家族性腦出血史、糖尿病、出血部位、血腫量、破入腦室、入院GCS評分、就診時間、肺部感染間的差異，并對預后影響因素進行Logistic多因素分析。結果304例患者中，預后良好184例，預后不良120例，其中死亡31例。預后良好組與預后不良組在性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評分、就診時間及肺部感染方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic分析顯示，性別、血腫量及入院GCS評分為高血壓腦出血短期預后的獨立影響因素。結論性別、血腫量及入院GCS評分是影響高血壓腦出血的獨立危險因素，應引起臨床重視。

【關鍵詞】腦出血；高血壓；GCS評分；血腫；相關因素

高血壓腦出血是中老年人常見的神經科急重癥，細動脈玻璃樣變是主要病理基礎。根據出血部位及出血量的不同，患者表現為不同的臨床癥狀，包括頭痛、嘔吐、神經功能障礙，重癥者表現為昏迷，致殘及致死率高[1-2]。研究認為[3]，不同出血量、不同就診及干預時間患者預后存在差異，但系統性研究較少。本研究分析了2012-01—2013-12石河子市人民醫院及石河子大學醫學院第一附屬醫院診治的304例高血壓腦出血患者的臨床資料，對影響高血壓腦出血患者短期預后的因素進行探討，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)在石河子市長期居住人口(擁有石河子市戶籍或在石河子居住≥10 a)；(2)頭顱CT、MRI明確診斷為腦出血，標準按照2004年《腦出血診療指南》[4]腦出血診斷標準；(3)有明確的高血壓史，符合高血壓病相關診斷標準；(4)基本臨床資料完善者；(5)單發血腫；(6)無腦出血病史，初次發病；(7)符合知情同意原則，并經院倫理委員會批準。

排除標準：(1)非石河子市居民；(2) 影像學檢查排除腫瘤卒中、動脈瘤、動靜脈畸形、腦梗死后出血；(3)凝血功能異常。

選擇2012-01—2013-12石河子市人民醫院及石河子大學醫學院第一附屬醫院診治的高血壓腦出血患者304例，男195例，女109例，年齡20～92歲(65.3±10.2)歲，其中基底節區出血189例，非基底節區出血115例。出血量15～124 mL，平均(46.5±12.2)mL，入院GCS評分3～15分，平均(8.9±2.3)分。

1.2研究方法采用GOS評分對短期預后進行評價[5]，1分：死亡；2分：植物狀態；3分：重度殘疾；4分：輕度神經功能損傷；5分：恢復良好，可以自理生活。以1～3分為預后不良，4～5分為預后良好，分為預后不良組及預后良好組。

對臨床資料進行系統分析和比較。(1)一般資料：性別、年齡、HICH知識知曉。(2)既往病史：高血壓病程、心臟病史、家族性腦出血史、糖尿病。(3)出血情況：出血部位、血腫量、破入腦室。(4)就診情況及并發癥：入院GCS評分、就診時間、肺部感染。

2結果

2.1預后隨訪1周，304例患者中，預后良好184例，預后不良120例，其中死亡31例。

2.2一般資料預后良好組與預后不良組在性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評分、就診時間及肺部感染方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較

2.3高血壓腦出血短期預后多因素Logistic分析多因素Logistic分析顯示，性別、血腫量及入院GCS評分為高血壓腦出血短期預后的獨立影響因素。其中女性患者不良預后危險性為男性的4.786倍，血腫量增加1 mL，危險性為之前的1.128倍，入院GCS評分每降低1分，危險性為之前的0.228倍。見表2。

表2　高血壓腦出血短期預后多因素Logistic分析

3討論

高血壓患者存在腦動脈玻璃樣變性，彈性降低，當患者血壓發生劇烈波動時，可能會導致動脈破裂而發生出血[6]。其中基底節區是高血壓腦出血最常見的部位，責任動脈最常見為豆紋動脈及丘腦穿支動脈。由于血腫占位效應及機體應激，腦出血患者會存在腦神經功能障礙、顱內高壓及其他各系統的并發癥及伴發病。患者病情急驟，需急診采取合理的治療，從而挽救生命，降低神經功能缺損[7-8]。經顱腦CT確診后，根據患者臨床癥狀及出血量，可選擇的治療方法包括內科保守治療及外科手術治療，內科保守治療主要為對癥支持治療，適用于出血量較少者及亞急性期、慢性期血腫。對于急性大量腦出血者，外科手術治療是最佳的方法，目前，臨床常用的治療方法包括腦室穿刺引流術、血腫清除術及大骨瓣減壓術等，微創手術及顯微內鏡也已應用于臨床[9]。手術治療目的為降低顱內壓、吸除血腫及對責任血管及活動性出血進行處理。

由于存在不同的一般情況、病史、血腫部位、體積及繼發性改變，不同高血壓腦出血患者預后存在差異，本研究304例患者中，預后良好184例，預后不良120例，其中死亡31例。通過對預后良好組與預后不良組進行比較，結果顯示2組在性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評分、就診時間及肺部感染方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明上述因素可能導致高血壓腦出血患者預后存在差異。其中，血壓的劇烈波動是導致腦出血的重要原因，也可導致二次出血，從而影響預后，而神經-內分泌因素也參與該過程[10]。有糖尿病史者血管基礎更差，胰島素抵抗明顯，高血糖毒性作用可直接或間接導致腦組織損傷，從而影響高血壓腦出血患者預后。高血壓腦出血破入腦室后，其降解產物可刺激和損傷血腦屏障，從而損傷腦神經。其還可導致腦脊液循環障礙，從而導致腦積水，造成繼發性顱內高壓[11]。患者基礎狀態、侵襲性操作、抗生素的不合理應用均可能導致患者發生肺部感染，而肺部感染后會影響機體功能，增加治療難度，從而影響患者預后[12]。雖單因素分析顯示上述因素可能導致高血壓腦出血患者預后不良，但Logistic多因素分析未顯示其是獨立的危險因素，可能與它們與其他因素呈線性相關等因素有關。

本研究多因素Logistic分析顯示，性別、血腫量及入院GCS評分為高血壓腦出血短期預后的獨立影響因素。女性高血壓腦出血患者發生預后不良的幾率明顯高于男性，為其4.786倍；但具體機制尚不明確，部分學者認為動脈粥樣硬化及脂類代謝可能與之相關，也可能與更年期后雌激素水平降低有關。入院GCS評分是高血壓腦出血患者不良預后的獨立危險因素，該評分可從多角度綜合的反映患者情況，從而指導臨床診療。本研究說明，高血壓腦出血患者GCS評分越低，預后不良的可能性會越高，每降低1分，危險性增加0.228倍。患者血腫量越大，對局部腦組織壓迫越明顯，發生顱內高壓及腦疝的可能性增加，血腫降解產物對腦組織的損傷作用會更加嚴重[13]。本研究顯示，血腫量增加 1 mL，危險性為之前的1.128倍，提示血腫量對預后的明顯影響。

綜上所述，性別、高血壓(≥10 a)、血糖(>8 mmol/L)、HICH知識知曉、血腫量、破入腦室、入院GCS評分、就診時間及肺部感染均可能影響高血壓腦出血患者短期預后，但僅性別、血腫量及入院GCS評分是影響高血壓腦出血的獨立危險因素，應引起臨床重視。

4參考文獻

[1]Lee SH，Kim BJ，Ryu WS，et al. White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage： a nationwide cohort study [J]. Neurology，2010，74 (19)：1 502-1 510.

[2]Steiner T，Vincent C，Morris S，et al. Neurosurgical outcomes after intracerebral hemorrhage： results of the factor seven for acute hemorrhagic stroke trial (FAST) [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20(4)：287-294.

[3]王獻偉，杜萬良，陳盼，等.2007年成人自發性腦內出血治療指南[J].中國卒中雜志，2007，2(8)：694-709.

[4]張祥建，范振增，張麗英，等.腦出血診療指南[J].中國全科醫學，2004，7(18)：1 319-1 320.

[5]楊中良，楊秀云，郭梅鳳，等.老年腦出血昏迷患者繼發多器官功能障礙綜合征的危險因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8)：835-837.

[6]Radmanesh F，Falcone GJ，Anderson CD，et al. Risk factors for computed tomography angiography spot sign in deep and lobar intracerebral hemorrhage are shared[J]. Stroke，2014，45(6)：1 833-1 835.

[7]魏林節，馮國君，董紅讓，等.應用Cox風險模型預測高原地區高血壓腦出血術后影響生存的因素[J].西南國防醫藥，2013，23(2)：187-188.

[8]王立江，張吉榮，韓光良，等.CT定位下微創穿刺治療高血壓基底節區腦出血短期療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(4)：391-394.

[9]He L，Ma Q，Wang Y，et al. Association of variants in KCNK17 gene with ischemic stroke and cerebral hemorrhage in a Chinese population[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(9)：2 322-2 327.

[10]Koivunen RJ，Satop?? J，Haapaniemi E，et al. Predictors of early mortality in young adults after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2014，45(8)：2 454-2 456.

[11]Sato S，Arima H，Hirakawa Y，et al. The speed of ultraearly hematoma growth in acute intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2014，83(24)：2 232-2 238.

[12]李繼紅，宋明浩，李志祥，等.高血壓性腦出血早期血腫擴大因素及預后分析[J].臨床軍醫雜志，2012，40(6)：1 337-1 339.

[13]王建莉，金國良.顱腦損傷患者單側去骨瓣減壓術后挫傷性腦出血擴大的相關因素及與預后的關系[J].中華創傷雜志，2012，28(8)：680-685.

(收稿2015-01-26)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0030-03

通訊作者：△王業忠，教授，博士生導師，主要從事腦血管病研究；

基金項目：新疆生產建設兵團科技支疆計劃(2011AB030)

E-mail：wangyz2008@126.com