雙重抗血小板聚集及擴(kuò)容治療對(duì)穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的療效觀察

劉　聰　楊玉峰　侯玉琴　李　昕

1)河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院　安陽(yáng)　455000　2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院　鄭州　450014

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雙重抗血小板聚集及擴(kuò)容治療對(duì)穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的療效觀察

劉聰1)楊玉峰1)侯玉琴1)李昕2)

1)河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院安陽(yáng)4550002)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州450014

【摘要】目的探討雙重抗血小板聚集及擴(kuò)容治療對(duì)穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的臨床療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將90例穿支動(dòng)脈型腦梗死患者隨機(jī)分為3組，對(duì)照組、雙抗組、雙抗+擴(kuò)容組各30例，療程 14 d，隨訪3個(gè)月。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，雙抗組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療，雙抗+擴(kuò)容組則除上述常規(guī)及雙抗治療外加用羥乙基淀粉擴(kuò)容治療。于治療前及治療后14 d、3個(gè)月，按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對(duì)3組進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定，并用Barthel指數(shù) (BI)評(píng)分評(píng)定3組治療前及治療后14 d、3個(gè)月的日常生活能力，比較3組臨床療效。結(jié)果與治療前相比，治療后7 d內(nèi)常規(guī)治療組42%出現(xiàn)病情加重，雙抗組加重者占20%，雙抗+擴(kuò)容組加重2%，顯著低于對(duì)照組。與治療前對(duì)比，3組治療14 d、3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均有下降，但雙抗+擴(kuò)容組優(yōu)于其他2組(P<0.05)。3組患者治療后3個(gè)月與14 d相比，BI評(píng)分均有所改善，但雙抗+擴(kuò)容組改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論雙重抗血小板聚集及擴(kuò)容治療可減少穿支動(dòng)脈病變型腦梗死的進(jìn)展加重，顯著改善急性期的神經(jīng)功能缺損及遠(yuǎn)期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；雙重抗血小板聚集；擴(kuò)容治療；穿支動(dòng)脈病變

腦梗死危害嚴(yán)重，對(duì)其發(fā)病機(jī)制及其治療的研究成為熱點(diǎn)。2011年中國(guó)缺血性卒中亞型(CISS)分型第一次把病因及發(fā)病機(jī)制列入分型中，臨床得到廣泛應(yīng)用。CISS分型包括大動(dòng)脈粥硬化型、心源性卒中型、穿支動(dòng)脈疾病、其他病因和病因不明型[1]，提出了穿支動(dòng)脈疾病的概念及特點(diǎn)。穿支動(dòng)脈病變是指位于穿支動(dòng)脈供血區(qū)域的急性孤立梗死病灶，病因可為臨近動(dòng)脈開(kāi)口處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊蔓延阻塞血管，或穿支動(dòng)脈本身的脂質(zhì)透明樣變性所致，其載體動(dòng)脈無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化病變及任何程度的狹窄，符合以上條件的梗死才考慮為穿支動(dòng)脈疾病[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，穿支動(dòng)脈病變導(dǎo)致的腦梗死早期運(yùn)動(dòng)障礙加重較多見(jiàn)，神經(jīng)功能預(yù)后較差。盡管早期采用抗血小板聚集、活血化瘀藥物、抗自由基藥物治療，臨床加重的病人亦不在少數(shù)。我們對(duì)穿支動(dòng)脈病變型腦梗死在神經(jīng)內(nèi)科傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，使用雙重抗血小板聚集及擴(kuò)容治療，可顯著減少梗死的進(jìn)展，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取 2012-07—2015-04我院穿支動(dòng)脈病變型腦梗死患者90例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，入院后24 h內(nèi)行頭顱MRI+MRA+DWI檢查、頸部血管彩超、顱腦彩超檢查等證實(shí)符合CISS分型中的穿支動(dòng)脈疾病標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)(無(wú)論梗死灶大小)的急性孤立梗死病灶；(2)載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊(HR-MRI)或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無(wú)易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動(dòng)脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類(lèi)。(3)排除有心源性栓塞證據(jù)者；(4)排除其他病因。男46例，女44例，年齡35～85歲。

1.2方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例穿支動(dòng)脈型腦梗死患者隨機(jī)分為對(duì)照組、雙抗組、雙抗+擴(kuò)容組各 30 例，3組年齡、性別及神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。凡符合標(biāo)準(zhǔn)均在發(fā)病2 d內(nèi)治療，對(duì)照組口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；調(diào)節(jié)血脂(口服阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d)、清除自由基 (依達(dá)拉奉注射液30 mg 靜滴，2次/d)、活血化瘀(疏血通注射液6 mL靜滴，1次/d)，控制血糖，控制并發(fā)癥。雙抗組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療(使用方法：最近未應(yīng)用過(guò)氫氯吡格雷片進(jìn)行腦血管病預(yù)防的病人給予首次劑量300 mg嚼服負(fù)荷量治療，以后每日75 mg口服；最近一直應(yīng)用氫氯吡格雷片進(jìn)行腦血管預(yù)防治療的病人首次劑量不加量，以每日75 mg口服繼續(xù)治療)。雙抗+擴(kuò)容組在雙抗組治療的基礎(chǔ)上加用擴(kuò)容藥物(羥乙基淀粉500 mL靜滴，1次/d)治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)于治療前、治療后14 d、3個(gè)月分別采用NIHSS評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力。(2)治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、肝腎功能、心電圖及血壓變化，記錄各種與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1NIHSS評(píng)分見(jiàn)表1。3組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，雙抗組14 d、3個(gè)月NIHSS評(píng)分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雙抗+擴(kuò)容組治療后14 d、3個(gè)月與其他2組相比，NIHSS評(píng)分改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組 別治療前治療后14d治療后3個(gè)月對(duì)照組8.47±2.015.70±2.054.70±2.05雙抗組9.30±1.674.67±2.15*3.63±2.17*雙抗+擴(kuò)容組9.30±1.743.60±1.30#2.60±1.30#

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與對(duì)照組及雙抗組相比，#P<0.05

2.2BI評(píng)分見(jiàn)表2。3組治療后14 d BI評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組3個(gè)月后BI評(píng)分較治療后14 d均有所改善，與其他2組相比，雙抗+擴(kuò)容組改善更明顯(P<0.05)。

組 別治療前治療后14d治療后3個(gè)月對(duì)照組38.30±2.4540.33±2.52*55.20±2.57*雙抗組38.60±2.1145.60±2.11*60.53±2.03*雙抗+擴(kuò)容組38.44±2.0355.53±1.50*#76.47±1.59*#

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組及雙抗組相比，#P<0.05

2.33組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)比較 3組治療前后血尿常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能均無(wú)明顯異常，其中2例在輸注羥乙基淀粉時(shí)因自行調(diào)節(jié)輸液速度，輸注過(guò)快發(fā)生心慌、胸悶癥狀，減慢滴速后恢復(fù)正常，雙抗治療的60例患者中8例輸液針刺處出現(xiàn)青紫色瘀斑，余未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

3討論

穿支動(dòng)脈疾病 (penetrating artery disease，PAD)早在20世紀(jì)就已提出，但當(dāng)時(shí)未引起足夠重視。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者將其作為CISS亞型中的一種類(lèi)型，得到多數(shù)學(xué)者重視，成為研究熱點(diǎn)。研究證實(shí)[4]，PAD 是除大動(dòng)脈閉塞性病變和小血管病變外大腦半球和腦干梗死的主要類(lèi)型之一。穿支動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)可表現(xiàn)為內(nèi)囊或腦橋區(qū)的頻繁TIA發(fā)作，致使部分患者最終發(fā)展為腦梗死，其機(jī)制可能為主干動(dòng)脈斑塊尚未完全堵塞穿支，導(dǎo)致穿支低灌注，從而出現(xiàn)上述癥狀。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，腦梗死患者中約1/3患者為穿支動(dòng)脈病變型腦梗死，且與進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙關(guān)系密切。分析出現(xiàn)進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙的原因，有學(xué)者認(rèn)為，穿支動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)差，穿支動(dòng)脈入口處動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、進(jìn)展及血栓擴(kuò)大均可導(dǎo)致病情進(jìn)展或加重，進(jìn)一步研究證實(shí)了低灌注機(jī)制可能參與其中[6]。通過(guò)分析上述穿支動(dòng)脈疾病導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙加重的機(jī)制，認(rèn)為強(qiáng)化抗栓治療、改善血液灌注可能阻止其病情的進(jìn)展，改善預(yù)后。已有研究表明雙重抗血小板聚集治療對(duì)進(jìn)展性腦梗死有更好的療效[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，穿支動(dòng)脈病變型腦梗死常規(guī)治療組7 d內(nèi)42%的病人出現(xiàn)病情加重，聯(lián)合抗血小板聚集可減少加重的病人(雙抗組加重占20%)，聯(lián)合抗血小板聚集及擴(kuò)容治療后加重僅2%，顯著低于對(duì)照組。與對(duì)照組相比，雙抗組在14 d、3個(gè)月NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分均有改善，說(shuō)明聯(lián)合抗血小板藥物(阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷片)可改善腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損、改善預(yù)后。而在聯(lián)合抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上加用擴(kuò)容藥物(羥乙基淀粉)治療后，NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分14 d 和3個(gè)月均明顯優(yōu)于其他2組，說(shuō)明強(qiáng)化抗栓聯(lián)合擴(kuò)容治療可更有效改善神經(jīng)功能缺損程度，提高患者日常生活自理能力，治療后14 d即可有顯著差異，治療后3個(gè)月效果更加顯著，說(shuō)明其不僅在急性期有較好的治療作用，可顯著改善腦梗死患者急性期的神經(jīng)功能缺損癥狀，且可以促進(jìn)其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘水平。只有少數(shù)患者出現(xiàn)青紫色瘀斑、輸液過(guò)快導(dǎo)致的胸悶不適，未見(jiàn)其他明顯的不良反應(yīng)，說(shuō)明安全性較好。

本研究提示，穿支動(dòng)脈梗死易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙加重，穿支動(dòng)脈口血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大、低灌注等機(jī)制可能參與其中，早期對(duì)其強(qiáng)化抗血小板聚集及擴(kuò)容改善灌注治療，可改善神經(jīng)功能缺損程度，降低患者致殘水平，這也為進(jìn)展性腦梗死早期干預(yù)及治療方案選擇提供更多參考依據(jù)。

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(收稿2015-01-25)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0058-02