腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測

賈　巍，李亞曇，楊立新，許菊玲，董　巖，張輝文

(1 新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院, 新疆 烏魯木齊　830011； 2 新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院, 新疆 烏魯木齊　830011)

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·論著·

腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測

賈巍1，李亞曇2，楊立新1，許菊玲1，董巖1，張輝文1

(1 新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院, 新疆 烏魯木齊830011； 2 新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院, 新疆 烏魯木齊830011)

[摘要]目的了解某腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)院感染目標性監(jiān)測結(jié)果及特點，為制定醫(yī)院感染預防控制措施提供科學依據(jù)。方法對2013年1—12月入住該院ICU的患者進行目標性監(jiān)測，采用患者平均病情嚴重程度(ASIS)調(diào)整法調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率，統(tǒng)計3種侵入性操作相關(guān)感染發(fā)病率、醫(yī)院感染病原菌及多重耐藥菌分布情況。結(jié)果共監(jiān)測ICU患者455例，總住院日數(shù)2 483 d，發(fā)生醫(yī)院感染52例，醫(yī)院感染發(fā)病率為11.43%，日發(fā)病率為20.94‰，經(jīng)ASIS調(diào)整后日發(fā)病率為6.29‰。醫(yī)院感染以呼吸系統(tǒng)感染最高(占63.46%)，其次為泌尿系統(tǒng)感染(占19.23%)；呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率為12.08‰、導管相關(guān)血流感染發(fā)病率為0.95‰、導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率為4.07‰。共檢出病原菌181株，其中革蘭陰性菌135株(74.59%)，革蘭陽性菌33株(18.23%)，真菌13株(7.18%)；檢出多重耐藥菌33株(18.23%)。結(jié)論ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室且感染發(fā)病率高，主要為呼吸道感染，以革蘭陰性菌為主。開展目標性監(jiān)測，能及時反映感染控制工作的不足，有利于制定切實有效的防控與干預措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]腫瘤； 重癥監(jiān)護病房； 目標性監(jiān)測； 醫(yī)院感染； 病原菌

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：15-18]

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院感染控制與管理的重點部門,ICU醫(yī)院感染發(fā)病率是普通病房的3倍，居所有科室之首，特別是腫瘤患者，經(jīng)放射治療和化療治療后免疫功能低下，營養(yǎng)狀況不良，病情較復雜，更加容易發(fā)生醫(yī)院感染，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。為預防和控制ICU住院患者醫(yī)院感染，2013年1—12月對某院ICU進行目標性監(jiān)測,現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

1對象與方法

1.1監(jiān)測對象某腫瘤三級甲等醫(yī)院2013年1—12月入住ICU的所有患者。

1.2監(jiān)測方法根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，設計制定監(jiān)測方案和調(diào)查表，由ICU感染專職人員填寫ICU患者日志表，每日對ICU所有入住患者進行監(jiān)測，并追蹤至出ICU后48 h,發(fā)生醫(yī)院感染的患者均填寫醫(yī)院感染病例登記表；每周固定時間對患者進行臨床病情等級評定，以患者平均病情嚴重程度評分(ASIS)調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率；觀察醫(yī)院感染例數(shù)、感染部位、病原菌及多重耐藥菌分布情況，3種侵入性操作使用以及相關(guān)感染發(fā)病情況。依據(jù)2009年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》每月對監(jiān)測資料進行匯總分析，計算3種侵入性操作使用率以及相關(guān)感染發(fā)病率，根據(jù)ICU患者ASIS計算出調(diào)整后醫(yī)院感染發(fā)病率。

1.3判斷標準醫(yī)院感染診斷按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》執(zhí)行。多重耐藥菌是指通常對于3類或更多類抗菌藥物耐藥的微生物和病原體[1]。

1.4統(tǒng)計分析應用Excel電子表格錄入數(shù)據(jù)資料，對數(shù)據(jù)資料進行描述性統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)院感染情況及部位2013年1—12月ICU共監(jiān)測重癥患者455例，總住院日2 483 d，發(fā)生醫(yī)院感染52例，其中男性36例，女性16例，平均年齡(61±20)歲，醫(yī)院感染發(fā)病率為11.43%，日發(fā)病率為20.94‰。ICU患者ASIS為3.33，調(diào)整后醫(yī)院感染日發(fā)病率為6.29‰，各季度醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。醫(yī)院感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，占63.46%、泌尿系統(tǒng)占19.23%，腹腔占7.69%。

表1　2013年各季度ICU醫(yī)院感染情況

2.2器械使用及相關(guān)感染情況455例患者3種侵入性操作使用率由高到低依次為中心靜脈置管(84.90%)、留置導尿管(59.32%)和呼吸機(13.33%)，其中呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率為12.08‰、導管相關(guān)血流感染發(fā)病率為0.95‰、導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率為4.07‰。見表2。

表2　2013年各季度ICU器械使用及相關(guān)感染發(fā)病情況

2.3檢出病原菌送檢標本分離病原菌181株，其中革蘭陰性菌135株(占74.59%)，革蘭陽性菌33株(占18.23%)，真菌13株(占7.18%)，居前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。見表3。檢出多重耐藥菌33株，占病原菌總數(shù)的18.23%，其中多重耐藥菌居前3位的為大腸埃希菌(13株，占39.39%)、銅綠假單胞菌菌(6株，占18.18%)、肺炎克雷伯菌(5株，占15.15%)。

表3　ICU病原菌分布及構(gòu)成

3討論

ICU是醫(yī)院危重癥患者較集中的區(qū)域，腫瘤患者放射治療、化療治療后免疫功能低下，加上侵入性置管等，極易導致醫(yī)院感染。腫瘤患者一旦發(fā)生感染，嚴重威脅其身體健康和生命安全。本組監(jiān)測結(jié)果顯示，2013年1—12月455例ICU患者，醫(yī)院感染發(fā)病率為11.43%，日發(fā)病率為20.94‰，經(jīng)ASIS調(diào)整后日發(fā)病率為6.29‰，高于李桃等[2]報道的南通市某腫瘤專科醫(yī)院ICU的醫(yī)院感染發(fā)病率、日感染發(fā)病率，其原因可能與患者的平均住院日及原發(fā)疾病不同有關(guān)。ICU患者本身免疫力較低，加上手術(shù)，特別是惡性腫瘤手術(shù)多為復雜性手術(shù)，術(shù)后侵入性操作較多，增加了發(fā)生醫(yī)院感染的可能性。目標性監(jiān)測能準確反映綜合ICU實際感染情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取預防和控制醫(yī)院感染措施，為降低醫(yī)院感染發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量提供參考依據(jù)。

本組資料顯示，ICU感染部位以呼吸系統(tǒng)為主(占63.46%)，其次是泌尿系統(tǒng)(占19.23%)，ICU收治的患者主要為腫瘤中晚期免疫功能低下患者。呼吸系統(tǒng)感染發(fā)病率較高，可能因為部分肺部手術(shù)破壞患者的胸腔屏障，術(shù)后胸腔引流管使用增加了細菌入侵的機會，同時，由于ICU患者長期臥床，導致肺活量減低、痰排出困難，引起呼吸系統(tǒng)感染。

本組調(diào)查顯示，導管使用率由高到低依次為中心靜脈置管(84.90%)、留置導尿管(59.32%)和呼吸機(13.33%)，侵入性操作是ICU醫(yī)院感染最主要的危險因素，ICU收治的患者部分處于昏迷狀態(tài)，在治療過程中，需給予氣管插管或氣管切開、機械通氣、留置導尿、靜脈置管等侵入性操作，這些因素都是發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。發(fā)生VAP 4例，發(fā)病率為12.09‰，VAP是ICU 3類侵入性操作日感染比率最高的感染。患者身體狀況，如患有多種基礎疾病(糖尿病或高血壓等)、臟器功能不全、高齡、醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況等，住院時間、插管時間、中晚期腫瘤患者、放射治療、化學治療、長時間應用免疫抑制劑等均有可能影響VAP發(fā)生，VAP的發(fā)生是多重因素作用的結(jié)果。因此，患者病情允許時抬高患者床頭，落實口腔護理措施，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強手衛(wèi)生特別是科室會診人員的手衛(wèi)生依從性，合理使用抗菌藥物，盡量入住單間病房，每天評估病情以盡早拔管。護理人員還需及時為患者吸痰等[3]。發(fā)生中心靜脈導管相關(guān)血流感染2例，日發(fā)病率為0.95‰，僅次于VAP的日發(fā)病率。我院中心靜脈置管醫(yī)務人員均接受過嚴格的培訓，取得相關(guān)資質(zhì)，護理人員都經(jīng)過嚴格的換藥操作培訓，接觸置管穿刺點和無菌敷料時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，發(fā)生的2例中心靜脈導管相關(guān)血流感染可能與患者營養(yǎng)不良、免疫功能低下、皮膚清潔不當?shù)扔嘘P(guān)。導尿管相關(guān)尿路感染6例，日感染發(fā)病率為4.07‰。醫(yī)護人員應積極采取預防措施，根據(jù)患者病情，評估留置導尿管的必要性，縮短留置導尿管的時間，減少導尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生[4]。

ICU醫(yī)院感染病原菌常為多重耐藥菌。本組監(jiān)測結(jié)果顯示，該院ICU病原菌以革蘭陰性菌為主(占74.59%)，居前5位的病原菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；其中28例患者中檢出多重耐藥菌33株，居前3位的多重耐藥菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。12月份多重耐藥菌檢出較多，共有7例，占全年的21.21%，與5例膿毒癥手術(shù)患者有關(guān)。ICU醫(yī)務人員對多重耐藥菌感染/定植患者均采取了隔離防護措施，隔離符合率100%，并及時送微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物[5]。ICU醫(yī)生通過每月反饋掌握本科室細菌流行趨勢及耐藥特點，在藥敏結(jié)果報告前，有經(jīng)驗性使用抗菌藥物進行治療的依據(jù)，減少患者二重感染，避免感染加重。

目標性監(jiān)測獲取的資料準確性高，有利于掌握ICU醫(yī)院感染發(fā)病特點和規(guī)律，及時采取有效的干預措施，確保醫(yī)療安全質(zhì)量。同時，建議ICU強化學習醫(yī)院感染知識，每月向全科室通報醫(yī)院感染工作的自查及督查結(jié)果；重點落實醫(yī)務人員各項消毒技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況，不定期抽查醫(yī)務人員無菌操作、手衛(wèi)生依從性情況，重點抽查輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習生及保潔人員的手衛(wèi)生情況；加強侵入性置管患者的每日監(jiān)測，以及發(fā)生感染時細菌學送檢率和正確留取標本的方法，合理使用抗菌藥物，避免耐藥菌的產(chǎn)生；加強病房管理，特別是對探視人員及會診人員的管理[6]，減少ICU醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，ICU是醫(yī)院感染高危科室，腫瘤專科醫(yī)院ICU醫(yī)院感染發(fā)病率較高，以呼吸道感染為主，醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主。針對危險因素進行監(jiān)控，制定切實有效的預防措施，定期評估留置導管的必要性，縮短置管時間，加強病原學檢測，開展細菌耐藥性監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，對減少醫(yī)院感染的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短住院日，提高療效，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。

[參 考 文 獻]

[1]黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14(1):1-9.

[2]李桃，陸俊國.腫瘤專科醫(yī)院ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(8):1786-1788.

[3]李堅，李靜，譚堅，等.綜合ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測與分析[J].中國感染控制雜志，2014，13(8):475-476.

[4]劉銀梅，余紅.ICU導管相關(guān)血流感染危險因素分析[J].中國感染控制雜志，2014，13(8):472-474.

[5]陳建萍.基層醫(yī)院綜合ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測[J].中國感染控制雜志，2014，13(3):185-287.

[6]龔杰，韓衛(wèi)金.綜合ICU血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志，2014，13(9):560-561.

(本文編輯：文細毛)

Targeted monitoring on healthcare-associated infection in intensive care unit of a tumor hospital

JIAWei1，LIYa-tan2，YANGLi-xin1，XUJu-ling1,DONGYan1,ZHANGHui-wen1(1TheAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011，China; 2TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011，China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the results and characteristics of targeted monitoring of healthcare-associated infection (HAI) in an intensive care unit (ICU) of a tumor hospital, so as to provide scientific basis for formulating measures of prevention and control of HAI.MethodsPatients who admitted to an ICU from January to December 2013 were performed targeted monitoring, incidence of HAI was adjusted with an average severity of illness score (ASIS), three types of invasive procedure-related infection, distribution of pathogens, and multidrug-resistant organisms were monitored.ResultsA total of 455 patients were monitored, the total patient-days were 2 483 days, 52 cases of HAI occurred, incidence of HAI was 11.43%，incidence of HAI per 1 000 patient-days was 20.94‰, after the adjustment with ASIS，incidence of HAI per 1 000 patient-days was 6.29‰. The main infection site was respiratory system(63.46%), followed by urinary system(19.23%); Incidence of ventilator-associated pneumonia per 1 000 ventilation-days, catheter-related bloodstream infection per 1 000 catheter-days, and catheter-associated urinary tract infection per 1 000 urinary catheter days were 12.08‰, 0.95‰, and 4.07‰ respectively. A total of 181 pathogenic isolates were detected, 74.59% (n=135) of which were gram-negative bacteria, 18.23%(n=33) were gram-positive bacteria, and 7.18%(n=13) were fungi; 18.23%(n=33) were multidrug-resistant strains.ConclusionICU is the high risk department of the occurrence of HAI, the main infection is respiratory tract infection, the major pathogen is gram-negative bacteria. Targeted monitoring can timely reflect the deficiency in infection control practice, is helpful for formulating effective prevention and intervention measures, and reducing the occurrence of HAI.

[Key words]tumor; intensive care unit; targeted monitoring; healthcare-associated infection; pathogen

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)01-0015-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.003

[作者簡介]賈巍(1984-)，男(漢族)，黑龍江省尚志縣人，主管醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理與控制研究。[通信作者]張輝文E-mail：35834271@qq.com

[基金項目]教育部人文社會科學研究項目(14YJCZH063)；新疆醫(yī)科大學社科基金項目(2013XYSK45)；新疆醫(yī)科大學衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革研究所項目(HADR201502)

[收稿日期]2015-03-08