老年病區常見病原菌構成及其耐藥性變遷

徐鳴皋, 丁進亞, 徐　娟, 孫　潔

(廣州軍區武漢總醫院, 湖北 武漢　430070)

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·論著·

老年病區常見病原菌構成及其耐藥性變遷

徐鳴皋, 丁進亞, 徐娟, 孫潔

(廣州軍區武漢總醫院, 湖北 武漢430070)

[摘要]目的分析老年病區分離的常見病原菌構成及其耐藥性變遷，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法分析2009—2013年某院老年病區住院患者送檢標本，對檢出病原菌及耐藥情況進行統計分析。結果2009—2013年共檢出病原菌7 426株，其中革蘭陰性(G-)桿菌6 755株(占90.96%)，革蘭陽性(G+)球菌537株(占7.23%)，真菌134株(占1.81%)。檢出菌株數居前5位的依次為銅綠假單胞菌(39.16%)、大腸埃希菌(16.47%)、嗜麥芽窄食單胞菌(10.65%)、肺炎克雷伯菌(7.22%)及鮑曼不動桿菌(6.21%)，居前5位的細菌標本來源主要為痰(5 573株，占94.15%)。鮑曼不動桿菌對檢測的所有抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢(均P<0.01)；銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南等8種常見抗菌藥物，以及大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星及環丙沙星5種常見抗菌藥物的耐藥率均呈上升趨勢(均P<0.01)；肺炎克雷伯菌對檢測的所有抗菌藥物耐藥率均無明顯變化(均P>0.05)。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(均P<0.01)。結論老年病區分離的病原菌以銅綠假單胞菌為主，其對多種常見抗菌藥物耐藥率高，且日趨嚴重，臨床應根據藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。

[關鍵詞]老年病區； 老年患者； 病原菌； 抗藥性, 微生物； 耐藥性

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：26-30]

隨著社會人口老齡化形勢日趨嚴峻，老年人所占比例不斷上升，住院治療的老年患者人數不斷增加。老年患者多伴有基礎疾病且其自身免疫力低下，各種侵入性治療操作等高危因素使老年患者易發生細菌感染與定植，臨床選擇抗菌藥物面臨極大挑戰。本研究通過分析2009—2013年某院老年病區分離的病原菌構成及其耐藥性變遷，了解其對常用抗菌藥物的耐藥性變化趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據。

1資料與方法

1.1菌株來源菌株來源于2009年1月1日—2013年12月31日廣州軍區武漢總醫院老年病一科和二科住院患者送檢標本，3日內同一患者檢出的相同菌株視為同一株予以剔除。

1.2細菌鑒定及藥敏試驗所有送檢標本依據《全國臨床檢驗操作規程》進行分離培養，細菌鑒定采用西門子德靈WalkAway 40全自動微生物鑒定系統和NC 31鑒定藥敏復合板。藥敏試驗判斷標準依據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)抗菌藥物敏感性試驗執行標準M100-S23，藥敏方法采用CLSI推薦的K-B瓊脂法進行。M-H培養基為武漢致遠醫療科技有限公司產品；藥敏紙片為北京天壇藥物生物技術開發公司產品。鑒定及藥敏質控菌株：銅綠假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3統計學方法應用epical 2000軟件進行統計學分析，采用趨勢卡方檢驗分析統計數據的趨勢，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1菌株檢出情況2009—2013年老年病區共分離病原菌7 426株，其中革蘭陰性(G-)桿菌6 755株，占90.96%，革蘭陽性(G+)球菌537株，僅占7.23%，真菌134株，占1.81%。檢出菌株數居前5位的依次為銅綠假單胞菌(2 908株，占39.16%)、大腸埃希菌(1 223株，占16.47%)、嗜麥芽窄食單胞菌(791株，占10.65%)、肺炎克雷伯菌(536株，占7.22%)及鮑曼不動桿菌(461株，占6.21%)。各年檢出主要細菌分布見表1。

2.2標本來源居前5位的細菌標本來源主要為痰(5 573株，占94.15%)，其次為尿(289株，占4.88%)。5種細菌標本來源分布見表2。

表1　2009—2013年主要細菌檢出情況(株，%)

表2　2009—2013年主要細菌標本來源(株，%)

2.3主要細菌對常見抗菌藥物的耐藥率2009—2013年大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率均呈上升趨勢(均P<0.01)；肺炎克雷伯菌對檢測的所有抗菌藥物耐藥率均無明顯變化(均P>0.05)。見表3。銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦(75/30 μg)、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星耐藥率均呈上升趨勢(均P<0.01)；鮑曼不動桿菌對檢測的所有抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢(均P<0.01)。見表4。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(均P<0.01)；對亞胺培南天然耐藥；對米諾環素和復方磺胺甲口惡唑的耐藥率各年度比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；但對米諾環素的耐藥率最低(0.65%~2.22%)。

表3　大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物耐藥率(%)

1)：頭孢哌酮/舒巴坦(75/30 μg)

表4　銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率(%)

1)：頭孢哌酮/舒巴坦(75/30 μg)；2)：頭孢哌酮/舒巴坦(75/75 μg)；-：表示對該抗菌藥物天然耐藥/未檢測

3討論

本組研究結果顯示，2009—2013年老年病區居前5位的細菌標本來源以痰為主(94.15%)，其次為尿(4.88%)，血、胸腔積液、腹腔積液所占比率分別為0.41%、0.07%、0.10%。5年檢出的細菌以G-桿菌為主，占90.96%；G+球菌僅占7.23%。其中銅綠假單胞菌檢出最多，5年共檢出2 908株(占39.16%)，遠高于湖北地區的16.3%[1]，但低于同類老年病區的60%～70%[2]。老年患者在抗感染治療過程中往往需進行氣管插管等侵入性操作，并大量使用廣譜抗菌藥物，導致菌群失調，損傷了老年患者自身固有的免疫屏障，從而引發銅綠假單胞菌繼發性感染。一旦引起銅綠假單胞菌感染，最終因形成生物膜而難以清除[3]。5年間銅綠假單胞菌檢出率下降，而嗜麥芽窄食單胞和鮑曼不動桿菌檢出率上升，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率則無較大差別。

5年間鮑曼不動桿菌對檢測的13種常見抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢，其中氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素和復方磺胺甲口惡唑的耐藥率由2009年的<20%，上升至2013年的82.55%～86.32%，其中以2012、2013年的耐藥率上升最為明顯，2013年檢出的鮑曼不動桿菌對10種常見抗菌藥物的耐藥率均>80%，與邵海連等[4]的研究結果相近。臨床大量應用頭孢哌酮/舒巴坦進行抗感染治療，使鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率明顯升高，頭孢哌酮/舒巴坦主要依靠舒巴坦對鮑曼不動桿菌的抗菌活性[5]，2013年常規劑量舒巴坦(30 μg)的頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率高達83.02%，而高劑量舒巴坦(75 μg)的頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率僅為36.79%，說明增加舒巴坦的劑量可以提高頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌的抑菌效果，提示治療多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)感染可采用提高舒巴坦劑量的方法來提高療效。

5年間嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素的耐藥率最低(0.65%~2.22%)，和白書媛等[6]報道的1.12%~2.60%相近，對頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，且天然產L1型金屬β-內酰胺酶和L2型頭孢菌素酶，能水解幾乎所有β-內酰胺類抗生素以及某些酶抑制劑的復合制劑[7]，使得選藥范圍有限。同時嗜麥芽窄食單胞菌和銅綠假單胞菌一樣，易形成生物膜[8]，如在感染部位形成生物膜即使敏感的抗菌藥物也難以將其徹底清除。

5年間銅綠假單胞菌對8種抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。除阿米卡星外的10種抗菌藥物耐藥率均高于湖北地區同類病區的耐藥率[9]，其中哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率均>50%，不宜作為經驗用藥的首選。頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，可用于重癥感染患者的經驗用藥，但不宜長期使用，其長時間應用會導致凝血功能異常[10]。銅綠假單胞菌耐藥率上升，檢出率卻逐步下降。其原因可能為：(1)隨著亞胺培南的廣泛使用和過度使用，對其敏感的銅綠假單胞菌被殺滅，耐藥菌株得以存活并成為優勢菌。同時篩選出具有產酶的、OprD通道消失的、抗菌藥物外排的菌株，使得對亞胺培南耐藥的菌株同時也會成為多重耐藥或泛耐藥菌株[11]，從而導致其對多種抗菌藥物耐藥率上升。(2)對亞胺培南天然耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率由2009年的7.82%上升至2013年的16.10%，對亞胺培南耐藥率較高的鮑曼不動桿菌的檢出率由2009年的2.76%上升至2013年的13.08%。大量廣譜抗菌藥物的使用和新定植菌的產生，導致其他非發酵菌的檢出率不斷上升。綜合上述兩個因素，隨著亞胺培南的大量使用，對其敏感的銅綠假單胞菌被抑制，嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌借機成為優勢菌并大量定植、感染，導致銅綠假單胞菌耐藥率上升同時檢出率逐步下降，而嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌的檢出率逐步上升。

綜上所述，老年病區所分離的細菌以非發酵菌為主，鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率上升。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對大部分常見抗菌藥物的耐藥率均呈上升趨勢，嗜麥芽窄食單胞菌對2種常見抗菌藥物的耐藥率也呈上升趨勢，而肺炎克雷伯菌的耐藥率無明顯變化。提示老年病區細菌耐藥率上升主要是由非發酵菌的檢出率和耐藥率上升所致，尤其以MDRAB的檢出率和耐藥率上升最為明顯。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌總體耐藥率較低，但一旦出現碳青霉稀類耐藥的腸桿菌則應對檢出該菌的患者做好接觸隔離等控制措施[12]，避免發生醫院交叉感染。由此可見，為提高療效，減少耐藥菌株的產生，老年患者在進行經驗使用抗菌藥物前，應參考所在醫院老年患者的細菌耐藥數據進行經驗用藥。同時嚴格規范送檢標本，一旦病原學確診后立即進行靶向治療，同時采取聯合和交替用藥的方式，盡量避免同一個病區內或同一例患者長時間使用同一種抗菌藥物，減少抗菌藥物的選擇壓力，盡量延緩多重耐藥菌的產生，同時還應對輸入性多重耐藥菌患者采取床旁隔離等控制措施。ICU病區建議將相同多重耐藥菌感染和定植患者安置在一個相對獨立的空間，與其他患者分開[12]。這些措施對控制老年病區非發酵菌的檢出率和耐藥率上升具有重要意義。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：陳玉華)

Distribution and change of antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria from geriatric ward

XUMing-gao，DINGJin-ya，XUJuan，SUNJie(WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand，Wuhan430070，China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the distribution and change of antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria from geriatric ward, and provide reference for rational use of antimicrobial agents.MethodsSpecimens from hospitalized patients in a geriatric ward from 2009 to 2013 were analyzed, the isolated pathogenic bacteria and antimicrobial resistance of bacteria were analyzed statistically.ResultsFrom 2009 to 2013, a total of 7 426 pathogenic bacteria were isolated, the percentage of gram-negative bacilli, gram-positive cocci, and fungi were 90.96%(n=6 755)，7.23%(n=537)，and 1.81%(n=134),respectively. The top 5 detected bacteria werePseudomonasaeruginosa(39.16%),Escherichiacoli(16.47%),Stenotrophomonasmaltophilia(10.65%),Klebsiellapneumoniae(7.22%), andAcinetobacterbaumannii(6.21%), these strains were mainly isolated from sputum(94.15%,n=5 573). Resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito all detected antimicrobial agents,Pseudomonasaeruginosato 8 kinds of common antimicrobial agents (piperacillin / tazobactam, ceftazidime, aztreonam, imipenem, et al),Escherichiacolito 5 kinds of common antimicrobial agents (piperacillin / tazobactam, cefoperazone/sulbactam, aztreonam, levofloxacin, and ciprofloxacin), andStenotrophomonasmaltophiliato ceftazidime and levofloxacin all showed an increased tendency (allP<0.01); there was no obvious change in resistance rates ofKlebsiellapneumoniaeto all detected antimicrobial agents (allP>0.05).ConclusionThe major pathogenic bacteria isolated from geriatric ward isPseudomonasaeruginosa, which is highly resistant to multiple antimicrobial agents, antimicrobial agents should be chosen based on antimicrobial susceptibility testing results.

[Key words]geriatric ward; elderly patient; pathogenic bacteria; drug resistance, microbial; drug resistance

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)01-0026-05

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.006

[作者簡介]徐鳴皋(1982-)，男(漢族)，湖北省武漢市人，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗研究。[通信作者]徐鳴皋E-mail:117242829@qq.com

[收稿日期]2015-03-22