十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結石的關系及其對經內鏡逆行胰膽管造影術取石效果的影響

范燕云，林夢婕，林振和，劉文明

·論著·

十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結石的關系及其對經內鏡逆行胰膽管造影術取石效果的影響

范燕云，林夢婕，林振和，劉文明

目的 探討十二指腸乳頭旁憩室(PAD)與膽總管結石的關系及其對經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)取石效果的影響。方法 回顧性分析2011年7月—2013年7月廈門大學附屬中山醫院所有接受ERCP的351例患者的臨床資料。按照是否發生PAD分為PAD組(67例)和非PAD組(284例)。分析并比較PAD組與非PAD組膽總管結石發生率、不同PAD與十二指腸乳頭相對位置(包繞型、并列型、邊緣型)患者膽總管結石發生率、合并膽總管結石患者ERCP取石效果(取石成功率、術后并發癥)。結果 兩組患者性別、年齡、膽總管結石發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者惡性腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、慢性胰腺炎、高血壓、糖尿病、心臟病發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PAD發生率隨年齡的增大而升高(P<0.05)。邊緣型PAD患者膽總管結石發生率高于包繞型、并列型(P<0.05)。PAD合并膽總管結石患者與非PAD合并膽總管結石患者取石成功率、術后急性胰腺炎發生率、術中少量出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 PAD可能是膽總管結石的病因之一；PAD對ERCP取石效果的影響是有限的，只要熟練掌握內鏡下操作技巧，注意手術方式，ERCP取石對PAD合并膽總管結石仍是一種安全、有效的治療手段。

憩室；十二指腸；膽總管結石；胰膽管造影術,內窺鏡逆行

范燕云，林夢婕，林振和，等.十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結石的關系及其對經內鏡逆行胰膽管造影術取石效果的影響[J].中國全科醫學，2016，19(9)：1028-1031.[www.chinagp.net]

Fan YY,Lin MJ,Lin ZH,et al.Relation between periampullary diverticula and choledocholithiasis and the effect of periampullary diverticula on removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1028-1031.

十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula，PAD)指十二指腸乳頭開口周圍3 cm以內的憩室，是由于先天性發育不良造成十二指腸局部肌層缺陷，導致腸壁局限性向外呈袋狀突出的疾病，若合并肝膽胰疾病統稱為乳頭旁綜合征[1]。PAD與肝膽胰疾病的關系日益受到重視，近年來，隨著十二指腸鏡及影像學檢查的普及與發展，PAD的診斷率不斷提高[2]。本文回顧性分析2011年7月—2013年7月廈門大學附屬中山醫院所有接受經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)患者的臨床資料，探討PAD與膽總管結石的關系及其對ERCP取石效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 回顧性分析2011年7月—2013年7月廈門大學附屬中山醫院所有接受ERCP的351例患者的臨床資料。其中男195例，女156例；年齡13～101歲，平均年齡(61.9±14.2)歲；基礎疾病：膽總管結石178例，惡性腫瘤107例，Oddi括約肌功能障礙10例，慢性胰腺炎2例，其他58例；合并癥：高血壓91例，糖尿病32例，心臟病29例。按照有無PAD分為PAD組(67例)和非PAD組(284例)。

1.2 研究方法 患者均常規行ERCP，內鏡下觀察十二指腸乳頭形態、有無PAD及其與十二指腸乳頭相對位置(十二指腸乳頭位于PAD 內為包繞型，位于PAD邊緣為并列型，位于PAD旁為邊緣型)，插管注入造影劑，以明確是否合并膽總管結石。如明確合并膽總管結石，則根據術中情況選用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡下乳頭球囊擴張術(EPBD)或EST聯合EPBD行ERCP取石，觀察治療效果，包括取石成功率、術后并發癥等。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、膽總管結石發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者惡性腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、慢性胰腺炎、高血壓、糖尿病、心臟病發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。PAD發生率隨年齡的增大而升高(P<0.05，見表2)。

2.2 不同PAD與十二指腸乳頭相對位置患者膽總管結石發生率比較 包繞型、并列型、邊緣型PAD患者膽總管結石發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。邊緣型PAD患者膽總管結石發生率高于包繞型、并列型，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 PAD發生率與年齡的關系〔n(%)〕

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；PAD=十二指腸乳頭旁憩室

表3 PAD與十二指腸乳頭相對位置與膽總管結石發生率的關系〔n(%)〕

Table 3 Relationship between the type of relative location between PAD and duodenal papilla and the incidence of choledocholithiasis

PAD與十二指腸乳頭相對位置例數膽總管結石發生率包繞型148(571)并列型159(600)邊緣型3834(895)abχ2值8774P值0012

注：與包繞型比較，aP<0.05；與并列型比較，bP<0.05

2.3 ERCP取石效果比較 PAD合并膽總管結石患者與非PAD合并膽總管結石患者均無穿孔、膽管炎發生。發生術后急性胰腺炎患者經禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌等治療2～7 d后均恢復正常；少量出血患者均經局部內鏡止血成功。PAD合并膽總管結石患者與非PAD合并膽總管結石患者取石成功率、術后急性胰腺炎發生率、術中少量出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 PAD合并膽總管結石患者與非PAD合并膽總管結石患者ERCP取膽結石效果比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the effect of removing cholelithiasis by ERCP between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis

組別例數取石成功率術后急性胰腺炎術中少量出血非PAD合并膽總管結石患者127124(976)11(87)3(24)PAD合并膽總管結石患者5150(980)4(78)1(20)χ2值015700150157P值069209040692

3 討論

3.1 PAD與年齡的關系 PAD為十二指腸常見病，文獻報道，尸檢發現率為3.3%～22.0%[1]。ERCP極大地提高了PAD診斷率[2]。國外報道，ERCP對PAD的檢出率為5%～23%[3]，與國內報道[4]相近。本研究結果顯示，PAD發生率為19.1%(67/351)，與上述結果一致。PAD可見于任何年齡，以老年人最多見，可能與老年人局部解剖結構的退行性改變有關，先天性腸肌發育不全或內在肌張力低下或因年齡增加致腸壁發生退行性改變，再加上腸腔內壓力的增高使膽胰匯合薄弱區的腸壁向外疝出，久之則形成PAD[5]。本研究結果顯示，PAD組年齡高于非PAD組，且PAD發生率隨年齡的增大而升高，>80歲患者的PAD發生率更是高達59.1%，與上述研究結果一致，提示PAD的發病與年齡相關。

3.2 PAD與膽總管結石的關系 近年來，隨著ERCP的廣泛應用，PAD與肝膽胰疾病的關系已經得到很多研究證實，尤其是其與膽管結石的發生有關[6]。據報道，PAD合并膽管結石的發生率在24%～86%[1]。本研究結果顯示，PAD合并膽總管結石發生率為76.1%。目前認為，PAD與膽管結石形成的可能關系為：PAD導致括約肌痙攣并增加膽管壓力，膽胰液引流不暢，膽汁淤積，引起黃疸、膽管炎及膽總管結石；憩室炎癥長期刺激使Oddis括約肌功能障礙，導致胰液和腸液反流，引起膽管結石[7]。憩室內因食物淤積易繼發細菌感染，引起縮窄性乳頭炎和/或乳頭功能不全，影響膽泥或膽石排出，同時會增加膽管內細菌感染率，導致外源性葡萄糖醛酸酶水解結合型膽紅素為游離膽紅素結合鈣鹽形成結石核心，而且膽管感染時膽管內pH值下降，促進膽色素結石形成[8]。本研究結果顯示，PAD組膽總管結石發生率高于非PAD組，提示PAD與膽總管結石關系密切，因此PAD可能為膽總管結石的成因之一；邊緣型PAD患者膽總管結石發生率高于包繞型、并列型PAD，說明十二指腸乳頭功能完整性的破壞程度與結石發生有關。

3.3 PAD對ERCP取石效果的影響 隨著治療性ERCP的廣泛開展，內鏡治療已經成為PAD合并膽總管結石的新方法[9]。既往研究表明，PAD是ERCP取石失敗的主要原因之一，尤其在包繞型PAD中，ERCP取石成功率最低[10]。PAD患者膽管插管困難且插管失敗率較非PAD患者高，且ERCP操作時間延長[9]，也可能導致ERCP術后急性胰腺炎等并發癥增多[11]。本研究結果顯示，PAD合并膽總管結石患者與非PAD合并膽總管結石患者取石成功率、術后急性胰腺炎發生率、術中少量出血發生率無差異，說明只要注意操作手法，選擇合適的手術方式，PAD對ERCP取石效果是無影響的。根據筆者操作經驗，術前要做好充分的預防措施，正確判斷十二指腸乳頭及膽管壁內段的走向有助于提高插管成功率；當憩室較大時對插管會產生一定的影響，應根據膽管走行反復調整插管方向，必要時進行淺插管預造影或利用導絲引導插管。同時應注意保持憩室干凈，充分暴露十二指腸乳頭，避免盲目插管，引起乳頭水腫，影響插管。根據內鏡下所見情況選擇合適的取石方式，必要時可采取括約肌預切開術，較大的結石用碎石器碎石后再取出，不宜盲目擴大切口，嚴防切口越過隆起部位；如切開時不能避開十二指腸環形皺襞，不可直接切開環形皺襞，以免引起難以控制的出血。

本研究尚存在一定的局限性，樣本量有限，為單中心的分析，可能造成一定偏倚，因為回顧性研究，未能進一步分析PAD大小對ERCP操作的影響以及不同ERCP取石方式(EST、EPBD等)對取石效果的影響，這將是進一步的研究方向。

綜上所述，PAD是上消化道較常見病變，尤其是老年患者。PAD以邊緣型多見，其可能是膽總管結石的病因之一；PAD對ERCP取石效果的影響是有限的，只要熟練掌握內鏡下操作技巧，注意手術方式，ERCP取石對PAD合并膽總管結石仍是一種安全、有效的治療手段。

作者貢獻：劉文明負責試驗設計與實施；范燕云、林夢婕進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；林振和負責資料的提供。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Relation Between Periampullary Diverticula and Choledocholithiasis and the Effect of Periampullary Diverticula on Removing Calculus by Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

FANYan-yun,LINMeng-jie,LINZhen-he,etal.DepartmentofGastroenterology,ZhongshanHospitalXiamenUniversity,Xiamen361004,China

Objective To explore the relation between periampullary diverticula (PAD) and choledocholithiasis and the effect of PAD on removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).Methods The clinical data of 351 patients who received ERCP in Zhongshan Hospital Xiamen University from July 2011 to July 2013 were analyzed retrospectively.The patients were divided into PAD group (n=67) and non PAD group (n=284) according to whether the patients suffered from PAD.The occurrence rate of choledocholithiasis was analyzed and compared between PAD group and non PAD group and among patients with different relative locations (circumvolution type,parallel type,marginal type) between PAD and duodenal papilla;the effect of removing calculus (success rate of removing calculus and postoperative complications) by ERCP was analyzed and compared between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis.Results The difference was significant in sex,age and the occurrence rate of choledocholithiasis between the two groups (P<0.05).The occurrence rates of malignant tumor,Oddi sphincter dysfunction,chronic pancreatitis,hypertension,diabetes and cardiopathy were not significantly different between the two groups (P>0.05).The occurrence rate of PAD increased with age (P<0.05).The occurrence rate of choledocholithiasis of marginal type PAD patients was higher than that of circumvolution type PAD patients and parallel type PAD patients (P<0.05).The difference in the success rate of removing calculus,the occurrence rate of acute pancreatitis after operation and the occurrence rate of bleeding during operation were not significantly different between PAD patients accompanied by choledocholithiasis and non PAD patients accompanied by choledocholithiasis (P>0.05).Conclusion PAD might be one of the reasons of choledocholithiasis,and the effect of PAD on removing calculus by ERCP is limited.As long as the skills of endoscopy are grasped and the manner of operation is paid attention,removing calculus by ERCP is still a safe and effective treatment method for PAD patients accompanied by choledocholithiasis.

Diverticulum;Duodenum;Choledocholithiasis;Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde

361004 福建省廈門市，廈門大學附屬中山醫院消化內科(范燕云，林振和，劉文明)，病理科(林夢婕)

劉文明，361004 福建省廈門市，廈門大學附屬中山醫院消化內科；E-mail：civilise2008@163.com

R 574.51 R 575.624

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.009

2015-09-10；

2016-01-05)