維持性血液透析患者高磷血癥的相關因素分析

丁紅蓮，汪裕偉，楊沿浪

(1.皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽 蕪湖　241000；2.池州市人民醫院，安徽 池州　247000)

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維持性血液透析患者高磷血癥的相關因素分析

丁紅蓮1，2，汪裕偉1，楊沿浪1

(1.皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽 蕪湖241000；2.池州市人民醫院，安徽 池州247000)

摘要：目的調查該院維持性血液透析(MHD)患者的血磷狀況，對其相關影響因素做出臨床分析，為血磷控制提供科學依據。方法比較該院透析中心88例MHD患者的血磷、鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶及血清白蛋白的檢測數值，按照透析頻次、透析器超濾系數、是否服用降磷藥物等進行分組，對高磷血癥的影響因素進行相關性分析。結果88例MHD患者中高磷血癥發生率為62.5%，血磷與年齡、堿性磷酸酶呈負相關，與血清白蛋白、甲狀旁腺素呈正相關，透析頻次高組較透析頻次低組血磷水平低，高通量透析器治療組較低通量透析器治療組血磷水平低，服用含鈣磷結合劑治療高磷血癥有效，碳酸鈣組與醋酸鈣組之間無顯著統計學差異。結論MHD患者高磷血癥患病率高，應進一步指導患者低磷飲食、加強透析頻次、改善透析方式、規范使用磷結合劑，以此全方位加強對血磷的控制。

關鍵詞：高磷血癥；維持性血液透析；相關因素；分析

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)目前已經成為全球公共衛生問題，血液透析(hemodialysis，HD)治療的患者人數呈遞增趨勢，而礦物質代謝紊亂(高磷血癥、高鈣血癥、高甲狀旁腺激素)已成為MHD患者猝死的獨立危險因素[1]。研究證實高磷對血鈣、全段甲狀旁腺素(iPTH)、1，25(OH)2D3、成纖維細胞生長因子23(FGF23)等都有重要的調節作用，因此在慢性腎臟病-礦物質及骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)發病機制中扮演了關鍵角色[2]。本文旨在比較我院透析中心88例MHD患者的血磷、鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶及血清白蛋白的檢測數值，重點闡述高磷血癥的相關臨床影響因素，為指導防治提供科學依據。

1資料與方法

1.1對象與分組回顧性分析我院透析中心2014年1—9月行MHD治療的CKD患者88例，其中男性55例，女性33例，年齡17～85歲(56±15歲)，透析齡2～113月(47±31月)。CKD臨床病因診斷：慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病17例，急進性腎小球腎炎2例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，先天性多囊腎2例，不明病因7例。血液透析使用費森尤斯4008B、金寶AK95、日機裝DBB27透析機，使用透析器型號如下：Nipro SUREFLUX-130G LC GA空心纖維透析器(超濾系數18 mL·h-1·mmHg-1)、Nipro FB-150U LC GA空心纖維透析器(超濾系數37 mL·h-1·mmHg-1、Bello BLS 814 SD透析器(超濾系數61 mL·h-1·mmHg-1)，均采用碳酸氫鹽透析，透析液鈣濃度1.5 mmol·L-1,鉀濃度2.0 mmol·L-1，每周透析2～3次，每次3.5～4 h。

2結果

本研究觀察患者血磷(6.08±1.96)mg·dL-1、鈣(9.13±1.06 )mg·dL-1、鈣磷乘積(55.43±18.78) mg2·dL-2、甲狀旁腺素(413.99±471.26)ng·L-1、堿性磷酸酶(111.29±92.04) IU·L-1以及血清白蛋白(37.64±4.75)g·L-1，其中血磷>5.5 mg2·dL-1(1.78 mmol·L-1)者占62.5%，血鈣<8.4 mg·dL-1(2.10 mmol·L-1)者占18.2%，鈣磷乘積>55 mg2·dL-2者占50.0%，甲狀旁腺素>300 ng·L-1者占42.5%。在對血磷水平與年齡、血清白蛋白、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素之間相關性分析發現，血磷水平與年齡、堿性磷酸酶呈負相關，與白蛋白、甲狀旁腺素呈正相關。見表1。

表1　血磷水平和臨床參數相關性分析

在對不同透析頻次分組的血磷水平觀察發現，透析頻次高組血磷值低于透析頻次低組，但兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　不同透析頻次患者的血磷水平

在對按使用不同通量透析器分組的患者血磷水平觀察發現，使用高通量透析器治療組血磷值低于高通量透析器治療組。見表3。

表3　使用不同通量透析器患者的血磷水平

在對服用不同含鈣磷結合劑及未服用降磷藥物患者的血磷水平觀察發現，服藥組血磷水平低于未服藥組，碳酸鈣組與醋酸鈣組無顯著統計學差異。見表4。

表4　按使用含鈣磷結合劑類型分組及

3討論

MHD患者體內有毒物質潴留，引起活性維生素D相對或絕對不足、小腸功能受損、鈣吸收減少，加上腎小球率過率降低、腎臟排磷明顯減少、磷的攝入增高、透析清除有限等原因而普遍存在高磷血癥[3]。大量臨床研究證實高血磷與腎功能持續惡化、心血管疾病、繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)和骨代謝紊亂均密切相關，這些并發癥直接或間接導致CKD患者病死率增加[4]，其危害性在MHD患者中則更為突出。Floege等[5]回顧性分析了7 970例MHD患者的臨床資料，結果發現血磷水平和病死率呈U型曲線關系，血磷水平為3.5～5.5 mg·dL-1(1.13～1.78 mmol·L-1)時病死率最低，高于或低于此范圍，病死率明顯增加。

目前全球均存在MHD患者高磷血癥突出的問題。當前大量的臨床研究表明高磷血癥的控制率、知曉率非常不理想，嚴重影響患者的預后[6]。2012年的DOPPS研究顯示，較之歐美發達國家，我國血液透析患者高磷血癥的患病率更高，達到57.4%[7]，本透析中心的最新統計數據為62.5%，高于國內平均值。而依據K/DOQI指南建議，MHD患者的血磷目標值為3.5～5.5 mg·dL-1(1.13～1.78 mmol·L-1)，血鈣目標值為8.4～9.5 mg·dL-1(2.10～2.37 mmol·L-1)，鈣磷乘積目標值小于55 mg2·dL-2，甲狀旁腺素目標值為150～300 ng·L-1，所以我們的防治工作顯得尤為重要。

本研究發現血磷的水平與年齡呈負相關，老年組總體血磷水平優于非老年組，這可能與老年患者進食量較少、對自身健康關注性高且醫囑依從性較好有關。正常成人每日飲食攝磷量約1 000～1 800 mg·d-1，而K/DOQI指南推薦的飲食攝磷量為800 mg·d-1，所以飲食控制一直是控制高血磷最基本的措施，也是極為重要的措施。由于磷的攝入量與蛋白質的攝入量呈正相關，過分限制磷的攝入會導致低蛋白血癥，而血清白蛋白由肝臟合成，是反映患者體內蛋白質儲存最重要、最常用的生化參數，營養不良是MHD患者預后差的強烈指標[8]。由表1可以看出，本透析中心非老年組血清白蛋白值(39.3±4.3)g·L-1高于老年組(35.8±4.6)g·L-1，說明老年MHD患者在限磷飲食基礎上應科學地攝入蛋白質。

CKD患者高磷血癥、低鈣血癥及維生素D的合成減少共同導致了甲狀旁腺素水平的升高，而高血磷直接影響甲狀旁腺的基因表達、細胞增殖及甲狀旁腺激素分泌，引起SHPT[9]。SHPT不僅可以導致骨骼的嚴重損害，而且可以引起皮膚瘙癢、貧血、神經系統損害及心血管疾病，并參與尿毒癥患者體內微炎癥狀態的形成。本透析中心甲狀旁腺素達標率不理想(僅為33%)，與血磷的水平呈一定的正相關性，故降磷的同時應注重甲狀旁腺素的合理控制。

本研究組數據表明，MHD患者的透析頻次越高，使用的透析器通量越高，血磷的控制相對較好。有研究證實，常規血液透析方式對磷的清除有限[10]，通過調整透析方式可以增加透析中磷的清除，如增加透析頻次[11]、高通量血液透析[12]。我院透析中心的數據顯示，目前行每周三次透析治療的患者僅占研究組的48.9%，使用高通量透析器的患者為36.4%，這與地區的經濟水準及醫保政策關系密切，在患者經濟條件許可下應鼓勵加強透析頻次、改善透析方式，以此加強對高磷血癥的控制。

目前治療高磷血癥的藥物主要為磷結合劑，分為含鋁磷結合劑、含鈣磷結合劑、非鋁非鈣磷結合劑三大類。本研究組患者使用的含鈣磷結合劑為碳酸鈣及醋酸鈣，從表4可以看出，服藥組的血磷水平低于未服藥組，而碳酸鈣組與醋酸鈣組之間無顯著統計學差異。需要注意的是，雖然含鈣磷結合劑降磷效果確切、運用廣泛，是目前治療MHD患者高磷血癥的一線藥物，但易導致鈣負荷過多，特別是與活性維生素D合用時更容易發生，使患者出現血管和其他部位轉移性鈣化[13]，所以在用藥過程中需加強監測血磷、血鈣水平，及早使用低鈣透析液。含鋁磷結合劑由于其骨及神經毒性現臨床已不再使用[14]，非鋁非鈣磷結合劑譬如新型磷結合劑碳酸鑭、鹽酸司維拉姆等雖然降磷效果確切，臨床觀察不良反應小，但因價格昂貴本透析中心暫無患者使用。

綜上所述，MHD患者血磷控制達標率低，應重視高磷血癥的防治工作，通過指導患者科學限磷飲食、加強透析頻次、改善透析方式、規范使用磷結合劑等多項措施加強對血磷的控制。

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1.2研究方法所有患者空腹抽取靜脈血標本，血清生化檢測采用日本奧林巴斯AU5400血生化自動分析儀，血清鈣、磷、堿性磷酸酶及血清白蛋白采用比色法測定，正常值：血磷2.6～4.5 mg·dL-1(0.84～1.45 mmol·L-1)，血鈣8.8～10.8 mg·dL-1(2.20～2.70 mmol·L-1)，校正鈣公式：校正鈣(mg·dL-1)=血清總鈣(mg·dL-1)+0.8×[4-血清白蛋白(g·dL-1)],鈣磷乘積<55 mg2·dL-2，堿性磷酸酶20～190 IU·L-1，血清白蛋白35～52 g·L-1，血清甲狀旁腺素使用西門子全段甲狀旁腺激素測定試劑盒，采用化學發光法測定，正常值為11.0～67.0 ng·L-1。

1.3統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，相關分析采用直線相關分析，P<0.05有統計學意義。

收稿日期：(2015-04-11，修回日期：2015-05-25)

通訊作者：汪裕偉，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：慢性腎臟疾病診治， E-mail:wangyuwei921@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.045