《金匱要略》治療婦人癥瘕理法方藥探析

朱麗娟　李冬華　倪婧　張武芳　韓虹娟

關(guān)鍵詞：癥瘕；金匱要略；病因病機(jī)；治則治法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.028

中圖分類(lèi)號(hào)：R222.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）03-0100-02

《金匱要略》有“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害”（《婦人妊娠病脈證并治》），“此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母”（《瘧病脈證并治》）的記載。此雖將癥、瘕并稱，但兩者其實(shí)分屬不同病證：有形可查，堅(jiān)硬不移動(dòng)，痛有定處為“癥”；聚散無(wú)常，無(wú)固定形狀且推之可移，痛無(wú)定處為“瘕”。臨床結(jié)合患者病性，則血病多為癥，氣病多屬瘕。但通常情況下臨床難以將二者明確劃分，故并稱“癥瘕”。《金匱要略》關(guān)于癥瘕理法方藥的論述俱備，對(duì)后世醫(yī)家治療該病有著重要的指導(dǎo)作用。茲從病因病機(jī)和治療進(jìn)行淺述。 1 病因病機(jī)

《金匱要略》關(guān)于癥瘕病因病機(jī)的論述主要有3個(gè)方面，即瘧邪、血瘀、痰瘀互結(jié)。《瘧病脈證并治》云：“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈，設(shè)不差，當(dāng)月盡解。如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”該條文指出，感染瘧邪，本“十五日”病當(dāng)痊愈，但一月后病仍未愈，可成瘧母。人體正氣漸虛，瘧邪與氣血相搏，假血依痰，聚于脅下則成癥瘕，此乃其一。其二，縱觀《金匱要略》，針對(duì)婦人病，離不開(kāi)積冷、虛、結(jié)氣三大病因。氣為血帥，氣血相互影響，因此，寒邪阻滯氣機(jī)、氣血虛弱、氣機(jī)凝滯，都會(huì)導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻，如病變?cè)诎麑m，則日久血瘀成瘕。其三，亦有“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……當(dāng)下其癥，桂枝獲苓丸主之”，桂枝茯苓丸主要功效是活血化瘀、緩消癥塊，方中重用茯苓為君藥，此乃健脾滲濕要藥。仲景用桂枝茯苓丸治療癥瘕，以方測(cè)證，可知仲景認(rèn)為痰瘀互結(jié)乃是婦人癥瘕的主要病機(jī)之一。

2 治療

2.1 治則

《金匱要略》治療婦人癥瘕采用內(nèi)治法，遵《內(nèi)經(jīng)》“客者除之，堅(jiān)者削之，留者攻之，結(jié)者散之”之旨，以活血祛瘀、緩消癥塊為主，兼滲濕、散結(jié)、扶正等。“……名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”此處的“瘧”并不是現(xiàn)在的瘧疾，應(yīng)理解成病寒熱者[1]，既可以是瘧疾病久而成癥瘕，也可以是素有癥瘕而發(fā)寒熱。凡此類(lèi)有形之邪搏結(jié)于脅下，日久傷正而不足以御邪于外者，皆可治以軟堅(jiān)散結(jié)、活血消癥，同時(shí)扶正以驅(qū)邪外出。另有“血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”（《婦人妊娠病脈證并治》），此處乃為素有癥瘕之證婦人，妊娠之后，因癥瘕而導(dǎo)致下血所用。一方面，遵仲景本義，此法對(duì)現(xiàn)代臨床治療癥病合并妊娠的患者有重要指導(dǎo)意義；另一方面，異病可同治，應(yīng)用時(shí)不僅局限于妊娠婦人，凡經(jīng)、胎、產(chǎn)，病屬癥塊引起者，皆可以活血化瘀、緩消癥塊治之。此外，考慮到癥瘕病程日久，非短期可治愈。久病必傷正，虛實(shí)夾雜，故驅(qū)邪應(yīng)從緩，驅(qū)邪與扶正兼顧。仲景采用丸劑（梧子大，或兔屎大，每天持續(xù)分吞）緩圖之，治以活血化瘀為主，同時(shí)顧護(hù)正氣。

2.2 選方用藥

《金匱要略》治療癥瘕首推“三丸方”，即鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黃?蟲(chóng)丸。現(xiàn)結(jié)合這三方，窺探仲景治療癥瘕的組方用藥思想。

2.2.1 鱉甲煎丸 原方“鱉甲十二分（炙）、黃芩三分、烏扇三分（燒）、柴胡六分、干姜三分、大黃三分、芍藥五分、桂枝三分、紫葳三分、鼠婦三分（熬）、石韋三分（去毛）、厚樸三分、半夏一分、牡丹五分（去心）、葶藶一分（熬）、瞿麥二分、?蟲(chóng)五分（熬）、蜣螂六分（熬）、阿膠三分（炙）、人參一分、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、桃仁二分，上二十三味，為末，取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，納諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”。方中以鱉甲為君藥，鱉甲具有軟堅(jiān)散結(jié)、散寒除熱功效；厚樸、石韋、瞿麥、葶藶等行氣利水；大黃、桃仁、蜂窩、鼠婦、蜣螂等活血化瘀，共助化瘀散結(jié)；佐以人參、阿膠補(bǔ)益氣血，協(xié)同祛邪；干姜、黃芩、柴胡、桂枝、半夏調(diào)理寒熱。諸藥合用，共奏消癥化瘀、扶正祛邪之功[2]。綜觀全方23味藥，升降結(jié)合，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，氣血津液同治，佐以鼠婦、蜂房、?蟲(chóng)、蜣螂等有毒之品，用以毒攻毒之法，化癥消堅(jiān)、攻毒散結(jié)，效果更佳。另外，此方以丸劑緩圖，祛邪不傷正。

2.2.2 大黃?蟲(chóng)丸 原方“大黃十分（蒸）、桃仁一升、甘草三兩、黃芩二兩、芍藥四兩、杏仁一升、干地黃十兩、虻蟲(chóng)一升、干漆一兩、水蛭百枚、蠐螬一升、?蟲(chóng)半升，上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服”。方中以大黃、桃仁、虻蟲(chóng)、?蟲(chóng)、干漆等活血祛瘀，芍藥、地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛，黃芩清熱，杏仁理氣，甘草和中。緩中補(bǔ)虛、攻補(bǔ)兼施是本方的最大特點(diǎn)之一。另外，本方中加入了大量蟲(chóng)藥以行瘀，有“蟲(chóng)以動(dòng)其瘀”之意。喻昌云：“仲景施活人手眼，以潤(rùn)劑潤(rùn)其血之干，以蠕動(dòng)啖血之物行死血，名之曰‘緩中補(bǔ)虛。”

2.2.3 桂枝茯苓丸 原方“桂枝、茯苓、牡丹皮（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分，上五味，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸”。本方活血化瘀、緩消癥塊，用于治療瘀阻胞宮證。方中桂枝溫通經(jīng)脈以行瘀滯，是為君藥；桃仁為化瘀消癥之要藥，助君藥化瘀消癥為臣藥；芍藥、牡丹皮既活血祛瘀，又能清退瘀血日久所化之熱，且芍藥緩急止痛，以助消癥之力，茯苓滲濕健脾、利水消痰，三者共為佐藥。本方藥味雖少，但配伍很有技巧，方中以桂枝、茯苓成對(duì)溫陽(yáng)化氣，桃仁、牡丹皮相配消瘀通經(jīng)，芍藥、白蜜配對(duì)養(yǎng)血和營(yíng)，桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥合用，寒溫相宜，既祛瘀又不傷正。另外，原方對(duì)服法也有嚴(yán)格要求，藥量小且與蜜制成丸，有緩和藥性之功。

綜上所述，仲景用藥特點(diǎn)：①以活血化瘀藥物為主，配伍扶助正氣之品，以“祛瘀不傷正，扶正不留瘀”；②使用蟲(chóng)類(lèi)藥物，祛瘀功效顯著，體現(xiàn)了“蟲(chóng)以動(dòng)其瘀”；③緩治，因癥瘕日久，虛實(shí)夾雜，故藥物配伍及用法強(qiáng)調(diào)緩消癥塊。

3 小結(jié)

《金匱要略》治療癥瘕的思想對(duì)后世醫(yī)家治療婦人癥瘕具有重要指導(dǎo)作用，且透過(guò)其組方用藥的精髓及中醫(yī)“異病同治”思想，并結(jié)合腫瘤疾病發(fā)病本質(zhì)，“三丸方”能在寒熱錯(cuò)雜、正虛邪實(shí)的腫瘤疾病治療中發(fā)揮重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳宏，魏冬梅，尹鋼.淺析仲景積聚、癥瘕證治特色及其對(duì)后世的影響[J].新中醫(yī)，2012，44（10）：145-146.

[2] 葉敏，孫大志，秦志豐，等.消痰通絡(luò)凝膠外用治療癌性疼痛臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（7）：22-24.

（收稿日期：2015-03-12；編輯：梅智勝）