肝硬化合并消化道出血患者的臨床影響因素分析

王汝剛 張偉 李曉棟

[摘要] 目的 分析肝硬化合并消化道出血患者的危險因素。 方法 收集大連市第六人民醫院2014年1月～2015年6月165例肝硬化患者的臨床資料。按照是否發生消化道出血分為兩組，分析兩組患者的基線資料、實驗室檢查結果、臨床指標等資料，并用單因素和多因素Logistic回歸分析肝硬化合并消化道出血患者的危險因素。 結果 通過單因素及Logistic回歸分析得出合并高血壓、血小板計數降低、凝血酶原時間增加、脾臟增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底靜脈曲張是肝硬化合并消化道出血的高危因素。 結論 肝硬化患者應注意合并高血壓、血小板計數降低、凝血酶原時間增加、脾臟增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底靜脈曲張等危險因素，通過對以上指標的控制可以預防消化道出血。

[關鍵詞] 肝硬化；消化道出血；多因素分析

[中圖分類號] R657.3+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0020-04

Clinical impact factors analysis of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding

WANG Ru-gang ZHANG Wei LI Xiao-dong

The Seventh Liver Ward，the Sixth People′s Hospital of Dalian City，Dalian 116031，China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding. Methods Clinical data of 165 patients with hepatocirrhosis from January 2014 to July 2015 in the Sixth People′s Hospital of Dalian City were selected.Patients were divided into two groups according to whether the digestive tract hemorrhage or not.The baseline information，laboratory examination results and clinical index of patients in two groups was analyzed respectively.The risk factors of patients with hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding were analyzed by single factor and multi-factor Logistic regression analysis. Results It was founded from single factor and Logistic regression analysis that all of combined with hypertensive，low platelet count，prothrombin time increased，splenomegaly，seroperitoneum，albumin less than 25 g/L and esophageal and esophageal gastric varices was high risk factors of hepatocirrhosis complicated with digestive tract bleeding. Conclusion Hepatocirrhosis patients should pay attention to the risk factors of combined with hypertensive，low platelet count，prothrombin time increased，splenomegaly，seroperitoneum，albumin less than 25 g/L and esophageal and esophageal gastric varices Then digestive tract bleeding can be prevented by controlling the above-mentioned indexes.

[Key words] Hepatocirrhosis；Digestive tract bleeding；Multi-factor analysis

消化道出血是肝硬化患者最常見的并發癥，根據臨床統計，肝硬化門靜脈高壓癥造成食管胃底靜脈曲張破裂出血大約占上消化道出血的1/4，是危及生命的上消化道出血最常見的病因，大多數患者處于肝功能失代償期，出血量大、來勢兇猛、同時伴凝血異常、黃疸、腹水，患者病死率較高。有研究報道，肝硬化合并消化道出血的病死率可高達25%～50%，且再次出血的風險可高達70%，病死率達30%[1]，因此分析肝硬化患者消化道出血的危險因素對提高肝硬化患者的生存率是十分必要的。目前國內此方面研究較少，且分析的病因比較有限[2]。本研究通過相關資料的報道以及臨床實踐，選擇13個可能導致肝硬化患者消化道出血的危險因素，通過χ2檢驗及Logistic多因素回歸分析這13個因素，探討肝硬化消化道出血的高危險因素，為肝硬化的臨床治療及預防消化道出血提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年1月～2015年6月住院的165例肝硬化患者的臨床資料。肝硬化的診斷符合2010年12月中華醫學會肝病學會和感染病學會聯合修定的《慢性乙型肝炎防治指南》的標準[3]。其中男95例，女70例；<45歲患者55例，≥45歲110例；合并高血壓47例，合并冠心病14例，糖尿病40例；慢性乙型肝炎患者91例。

1.2 方法

按照肝硬化患者是否發生消化道出血分為兩組。出血組96例，未出血組69例。收集兩組患者的資料：性別、年齡、合并癥、病因[是否有乙型肝炎病毒（HBV）]、外周白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白酶、白蛋白計數、脾臟增大、肝性腦病、腹腔積液、食管胃底靜脈曲張程度等指標。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0統計分析軟件處理數據，單因素分析采用χ2檢驗，將出血作為因變量，單因素資料作為自變量，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化合并消化道出血的單因素分析

兩組合并高血壓、血小板計數降低、凝血酶原時間增加、白蛋白<25 g/L、脾臟增大、有腹水及食管胃底靜脈曲張7個指標差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 肝硬化患者消化道出血的Logistic多因素回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的因素（合并高血壓、血小板計數降低、凝血酶原時間增加、白蛋白<25 g/L、脾臟增大、有腹水、食管胃底靜脈曲張）作為自變量，有無出血作為因變量，進行Logistic回歸分析顯示，以上7種因素仍為肝硬化患者消化道出血的危險因素（表2）。

表2 肝硬化患者消化道出血的Logistic多因素回歸分析

3 討論

肝硬化患者出現消化道出血約50%是因為食管胃底靜脈曲張破裂，這種情況起病兇險，病死率相對較高。此類患者的門靜脈高壓癥主要表現為肝內血流動力學的改變[4-5]。Benedeto-Stojanov等[6]報道，在52例肝硬化患者中76.9%有靜脈曲張，36.6%為單獨曲張，40.3%為交互性靜脈曲張；55%有出血，重度者85%出血前有紅色征，86.36%的患者有再出血，52.63%發生在7周～12個月（首次后），肝功能分級Child C級者出血率高。相關報道研究表明，肝門靜脈壓力值是最可靠的評估靜脈壓力的方法。對于肝硬化患者檢測其肝門靜脈壓力值目前多采用超聲多普勒指數采集以及FPP測定，而后者對于肝硬化患者來說風險較大，因為肝硬化患者凝血功能相對較差，FPP測定有出血風險。

在本研究中，肝硬化合并高血壓的患者OR值為6.752，高血壓患者血流動力學指數相對較正常人高，增加了門靜脈壓力，可導致門靜脈和內臟動靜脈擴張，動靜脈短路開放，由此導致門靜脈壓進一步增高[7]，門靜脈高壓直接影響食管及胃底靜脈曲張肝硬化合并高血壓患者因為血流動力學的因素，門靜脈壓力增大，食管胃底靜脈曲張出血的風險較無合并癥的肝硬化患者高[8]。另外，給予門靜脈高壓患者非選擇性β-受體阻滯劑可降低肝硬化患者的出血風險[9]。血小板計數與凝血酶原時間在本組研究中的OR值分別為3.244、7.869。根據血小板的結構來進行分析，血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統有關的分子組成的血漿層，其主要功能是凝血和止血，修補破損的血管，當肝硬化患者血小板計數降低時，血小板中的凝血因子也相對降低，直接影響凝血酶原時間，且肝硬化患者在門靜脈高壓情況下受損的血管由于血小板降低不能及時得到修復，加之高壓的情況增高了血管破裂的風險，附著于血小板上的凝血因子也隨之減少，當血管破裂不能有充足的凝血因子進行凝血時，凝血酶原時間也因凝血因子的減少而時間延長，王喬等[10]通過對比研究肝硬化患者的相關資料，發現凝血酶原時間與出血相關。

腹水以及白蛋白低作為肝硬化出血的危險因素，OR值分別為7.354、6.971。腹水可由門靜脈高壓導致，門靜脈高壓時腹腔內臟血管靜水壓升高，組織液回吸收減少，漏入腹腔，從而形成腹水。此外腹水的形成還與低蛋白血癥相關，聶鑫等[11]的研究發現，低白蛋白血癥是肝硬化早期腹水產生的關鍵因素。當腹水產生時腹腔壓力增大，曲張的食管及胃底靜脈受壓，增高出血風險。合成白蛋白的主要器官是肝臟，白蛋白的下降水平與肝病的嚴重程度呈正相關[12]。白蛋白是否增加肝硬化出血的風險不同研究的結果不同，Lata等[13]認為腹水是再出血的獨立危險因素，白蛋白不能證實與再出血有關，Heresbach等[14]提及白蛋白水平與食管胃靜脈曲張近期再出血相關。臧立娜等[15]通過Meta分析證實了白蛋白水平與消化道出血相關。同時白蛋白減少可增加腹水的產生。在本研究中白蛋白減少也是肝硬化患者消化道出血的危險因素之一。

脾臟增大、食管胃底靜脈曲張與肝硬化患者消化道出血的危險因素有一定的相關性（OR值分別為9.761、14.959）。肝硬化時肝內血液循環被嚴重破壞，此時的肝臟呈廣泛纖維化，肝臟質地變硬，門靜脈系統的血液回流受阻，使門靜脈壓力增高，形成門靜脈高壓，門靜脈在這種高壓狀態下血管壁變薄，內徑增寬，而從解剖學講，脾靜脈直接流入門靜脈，當門靜脈受阻時也可直接導致脾靜脈回流受阻，脾門靜脈高壓促使脾門靜脈內徑增寬，在脾門靜脈高壓的情況下，網狀內皮細胞和纖維組織增生，脾臟淤血，淤血蓄積在脾臟中使脾臟充血、腫大，這種情況長期存在也可使脾臟發生增生性腫大。食管靜脈曲張是肝硬化患者出血的獨立危險因素，可作為肝硬化出血的預測指標[16-17]。本研究中食管胃底靜脈曲張的OR值為14.959，相對其他的危險因素OR值更高，食管胃底靜脈作為體內血管側支循環形成的血管之一，其形成是因肝硬化一處血管堵塞或狹窄而建立的側支循環，并處于一種高壓狀態，靜脈血管較動脈血管更易破裂，所以食管胃底靜脈曲張的患者更易出現出血。靜脈曲張可作為部分反映門靜脈壓力的指標，當門靜脈壓力梯度>10 mmHg時，靜脈曲張便可出現，>12 mmHg時就有出血的可能，通常認為再出血的閾值為16 mmHg。

綜上所述，高血壓、血小板計數降低、凝血酶原時間增加、脾臟增大、有腹水、白蛋白<25 g/L、食管胃底靜脈曲張是肝硬化消化道出血的危險因素，對臨床預測肝硬化患者出血有重要意義，當出現上述情況時應及時給予預防治療，控制血壓、糾正血小板、凝血酶原時間、抽取腹水降低腹內壓、采用內鏡治療預防出血，必要時建立分流或者斷流，進一步延長肝硬化患者的生存期，降低肝硬化消化道出血、死亡的風險。

[參考文獻]

[1] 蔣曉渠，陳世耀，王慧，等.食管胃靜脈曲張破裂出血患者死亡危險因素分析[J].胃腸病學，2011，16（2）：90-93.

[2] Jang SY，Kim GH，Park SY，et al.Clinical outcomes of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the treatment of gastric variceal hemorrhage in Korean patients with liver cirrhosis：a retrospective multicenter study[J].Clin Mol Hepatol，2012，18（4）：368-374.

[3] 中華醫學會肝病學分會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].肝臟，2011，16（1）：2-16.

[4] Vizzutti F，Arena U，Roberto G，et al.Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cirrhosis[J].Hepatology，2007，45（5）：1290-1297.

[5] Vincenzo LM，Juan GA，Sebastian R，et al.Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension[J].J Hepatol，2009，51（2）：279-287.

[6] Benedeto-Stojanov D，Nagorni A，Mladenovic B，et al.Risk and causes of gastroesophageal bleeding in patients with liver cirrhosis[J].Vojnosanit Pregl，2007，64（9）：585-589.

[7] Vito DM，Piero LA，Donatella F，et al.Peg-interferon alone or combined with ribavirin in HCV cirrhosis with portalhypertension：a randomized controlled trial[J].J Hepatol，2007， 47（4）：484-491.

[8] 楊建，陳高紅.肝硬化食管靜脈曲張持續出血判斷及再出血的預測[J].中華腹部疾病雜志，2006，6（4）：309-311.

[9] Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis[J]. Therap Adv Gastroenterol，2014，7（5）：206-216.

[10] 王喬，張磊，許建明.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血急診藥物療效及早期再出血影響因素分析[J].安微醫科大學學報，2009，44（2）：110-113.

[11] 聶鑫，賀勇，楊正兵，等.低白蛋白血癥與肝硬化早期腹腔積液的關系研究[J].中國實驗診斷學，2013，17（3）：479-483.

[12] 鮑兵，鄒曉平.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血無創性多因素預測的臨床價值[J].肝膽外科雜志，2007，15（5）：357-359.

[13] Lata J，Husová L，Juránková J，et al.Factors participating in the development and mortality of variceal bleeding in portal hypertension possible effects of the kidney damage and malnutrition[J].Hepatogastroenterology，2006，53（69）：420-425.

[14] Heresbach D，Bretagne JF，Raoul JL，et al.Prognosis and pmgnostic factors of hemorhage by rupture of varices in cirhotic patients in the era of endoscopic sclerotherapy[J].Gastroenterol Clin Biol，1991，15（11）：838-844.

[15] 臧立娜，孫自勤，李文波，等.食管胃靜脈曲張經內鏡治療后再出血危險因素的Meta分析[J].中華肝臟病雜志，2015，23（4）：275-280.

[16] 張咩慶，季峰，徐勤偉，等.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險因素分析[J].浙江醫學，2008，30（11）：1226-1227.

[17] Merli M，Nicolini G，Angeloni S，et al.Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic parients[J].J Hepatol，2003，38（3）：266-272.

（收稿日期：2015-12-11 本文編輯：許俊琴）